張?jiān)坪?，吳丹，鄧?mèng)華，馬明遠(yuǎn)*

本研究?jī)r(jià)值：

（1）筆者自行設(shè)計(jì)了一種新型低溫靜脈輸液裝置，而應(yīng)用新型低溫靜脈輸液裝置輸注4 ℃液體治療中樞性高熱患者的療效和安全性評(píng)估國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，具有一定的創(chuàng)新性。（2）為靜脈內(nèi)物理降溫治療提供理論參考及臨床依據(jù)。（3）該方法可操作性強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，利于基層醫(yī)院普及應(yīng)用。

中樞性高熱是下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損后出現(xiàn)的臨床癥狀，常見(jiàn)于腦血管疾病、腦創(chuàng)傷、腫瘤及腦部手術(shù)患者。高熱可造成腦血流量增加、代謝增快及腦耗氧量增加，加重腦組織損害并由此引發(fā)呼吸循環(huán)障礙、凝血功能異常、水電解質(zhì)紊亂等，甚至增加死亡率［1］。由于中樞性高熱是非感染性發(fā)熱，因此給予抗感染治療并不能取得較好效果。臨床上多采取物理和藥物兩種降溫方式，但反復(fù)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物可能造成肝腎功能、血液系統(tǒng)等不良反應(yīng)，而冰敷等降溫效果并不十分確切。本研究設(shè)計(jì)了一種新型、高效、廉價(jià)、安全且易操作的低溫靜脈輸液裝置（國(guó)家實(shí)用新型專利，專利號(hào)：ZL 2014 2 0070586.4），用于中樞性高熱患者取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015—2019年佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的中樞性高熱患者93例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=29）、普通靜脈降溫組（n=32）和應(yīng)用降溫裝置組（n=32）。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中樞性高熱診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：腦血管意外發(fā)病前至少1周內(nèi)無(wú)感染；腦血管意外發(fā)病后24 h內(nèi)出現(xiàn)高燒（≥39 ℃）；除外感染性發(fā)熱（包括血液、痰和尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性）。（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重出凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；（2）觀察期間使用了糖皮質(zhì)激素及解熱鎮(zhèn)痛類藥物；（3）未能完成觀察及觀察資料不完整。

1.3 治療方法 三組患者給予基礎(chǔ)治療，包括脫水降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、促醒、呼吸機(jī)支持、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥處理。治療過(guò)程中若具備急診手術(shù)指征則給予開(kāi)顱減壓、腦室引流等干預(yù)措施。對(duì)照組患者采取冰帽、冰毯及冰敷雙側(cè)腋下、腹股溝、大動(dòng)脈體表物理降溫方法，冰毯接觸部位包括胸腹及四肢背側(cè)，冰毯與軀體間隔單層被單。普通靜脈降溫組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上靜脈輸注低溫液體（包括0.9%氯化鈉溶液、葡萄糖注射液、人工膠體等靜脈注射液，置入冰箱中降溫至4 ℃，使用前取出液體并檢查液體是否存在結(jié)晶等異常情況，確保安全后用棉套保溫以靜脈注射；若需要在輸注過(guò)程中加入其他小劑量治療液則現(xiàn)用現(xiàn)配）。應(yīng)用降溫裝置組則使用新型低溫靜脈輸液裝置（見(jiàn)圖1）輸注低溫液體［2］。三組患者均測(cè)定肛溫，即將肛溫探針插入直腸深10 cm，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)溫度變化，觀察期為48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo) 檢測(cè)治療前、治療24 h及治療48 h后的凝血功能指標(biāo)。采集三組患者3 ml靜脈血，以3 000 r/min的速率離心15 min，離心半徑15 cm，通過(guò)西門(mén)子全自動(dòng)血凝分析儀CA7000檢測(cè)纖維蛋白原（FbgC）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）。觀察寒戰(zhàn)、心律失常、皮膚受損等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.2 療效指標(biāo) 測(cè)量治療前及治療2、4、8、12、24、48 h的肛溫。評(píng)估治療1周后格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分，GCS評(píng)分內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)（4分：自動(dòng)睜眼，3分：呼叫睜眼，2分：刺痛睜眼，1分：沒(méi)反應(yīng)）、語(yǔ)言反應(yīng)〔5分：正常交談，4分：言語(yǔ)錯(cuò)亂，3分：只能說(shuō)出（不適當(dāng)）單詞，2分：只能發(fā)音，1分：無(wú)發(fā)音〕和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分：按吩咐動(dòng)作，5分：對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)，4分：對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)，3分：異常屈曲，2分：異常伸展，1分：無(wú)反應(yīng)），3個(gè)方面的分值相加即為GCS評(píng)分。電話隨訪患者28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l7.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或多因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組29例，其中男13例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡（45.2±14.8）歲；治療前GCS評(píng)分3～11分，平均（5.4±2.4）分。普通靜脈降溫組32例，其中男18例，女14例；年齡25～71歲，平均年齡（47.7±16.7）歲；治療前GCS評(píng)分3～13分，平均（5.5±2.5）分。應(yīng)用降溫裝置組32例，其中男17例，女15例；年齡21～68歲，平均年齡（43.9±13.3）歲；治療前GCS評(píng)分4～14分，平均（5.4±2.3）分。三組患者性別、年齡、治療前GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=0.84，P=0.66；F=0.58，P=0.94；F=0.024，P=0.98）。

圖1 新型低溫靜脈輸液裝置示意圖Figure 1 Schematic diagram of the new low-temperature intravenous infusion device

表1 三組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of indicators of coagulation function among the three groups before and after treatment

表1 三組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of indicators of coagulation function among the three groups before and after treatment

注：FbgC=纖維蛋白原，APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間，PT=凝血酶原時(shí)間，PLT=血小板計(jì)數(shù)

組別 例數(shù) FbgC（g/L）APTT（s）治療前 治療24 h 治療48 h 治療前 治療24 h 治療48 h對(duì)照組 29 3.17±0.86 3.21±0.76 3.22±0.99 37.03±9.76 38.34±8.67 36.72±7.19普通靜脈降溫組 32 3.47±1.16 3.19±1.04 3.29±0.67 39.05±9.37 36.58±7.29 38.14±8.97應(yīng)用降溫裝置組 32 3.26±0.98 3.21±0.84 3.34±0.89 37.36±8.69 37.99±9.14 38.18±8.22 F 值 F交互=0.49，F(xiàn)組間=0.77，F(xiàn)時(shí)間=0.38 F交互=0.39，F(xiàn)組間=1.33，F(xiàn)時(shí)間=0.71 P 值 P交互=0.57，P組間=0.96，P時(shí)間=0.78 P交互=0.73，P組間=0.98，P時(shí)間=0.39組別 PT（s）PLT（×109/L）治療前 治療24 h 治療48 h 治療前 治療24 h 治療48 h對(duì)照組 13.61±2.44 13.64±2.27 14.11±2.38 185.30±25.78 180.47±29.36 191.22±30.24普通靜脈降溫組 12.98±2.22 13.97±2.35 13.88±2.38 179.16±29.73 188.34±37.58 187.47±31.24應(yīng)用降溫裝置組 13.77±2.23 13.94±2.52 14.17±2.61 189.39±23.67 183.65±30.25 184.39±28.57 F值 F交互=0.42，F(xiàn)組間=0.38，F(xiàn)時(shí)間=0.55 F交互=1.43，F(xiàn)組間=2.67，F(xiàn)時(shí)間=2.94 P值 P交互=0.68，P組間=0.73，P時(shí)間=0.90 P交互=0.31，P組間=0.56，P時(shí)間=0.75

2.2 凝血功能指標(biāo)比較 治療方法和時(shí)間對(duì)FbgC、APTT、PT及PLT不存在交互作用（P＞0.05）；治療方法和時(shí)間對(duì)FbgC、APTT、PT及PLT主效應(yīng)均不顯著（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組患者心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率、皮膚受損發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中應(yīng)用降溫裝置組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組和普通靜脈降溫組，皮膚受損發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017，見(jiàn)表2）。

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of incidence of complications during treatment among the three groups

2.4 降溫效果比較 治療方法和時(shí)間對(duì)肛溫存在交互作用（P＜0.05）；治療方法和時(shí)間對(duì)肛溫主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）；其中治療2、4、8、12、24、48 h的肛溫均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；普通靜脈降溫組治療2 h的肛溫高于對(duì)照組，治療4 h及48 h的肛溫均低于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；應(yīng)用降溫裝置組治療2、4、8、12、24、48 h的肛溫均低于對(duì)照組和普通靜脈降溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.5 預(yù)后比較 三組患者治療1周后GCS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中應(yīng)用降溫裝置組GCS評(píng)分高于對(duì)照組和普通靜脈降溫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者治療28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。

表3 三組患者降溫效果比較（±s，℃）Table 3 Comparison of cooling effect among the three groups

表3 三組患者降溫效果比較（±s，℃）Table 3 Comparison of cooling effect among the three groups

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05；與普通靜脈降溫組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2 h 治療4 h 治療8 h 治療12 h 治療24 h 治療48 h對(duì)照組 29 39.7±0.7 39.1±0.8a 38.9±0.8a 38.4±1.0a 38.1±1.0a 37.9±0.4a 38.9±0.7a普通靜脈降溫組 32 39.8±0.5 39.5±0.6ab 38.1±0.5ab 37.5±2.5a 38.3±1.2a 37.9±0.6a 37.9±0.7ab應(yīng)用降溫裝置組 32 40.0±0.7 38.6±0.6abc 36.8±0.6abc 36.4±0.5abc 36.1±0.7abc 36.6±0.6abc 36.7±0.6abc F 值 F交互=18.37，F(xiàn)組間=26.70，F(xiàn)時(shí)間=17.81 P 值 P交互＜0.001，P組間=0.004，P時(shí)間＜0.001

表4 三組預(yù)后指標(biāo)比較Table 4 Comparison of prognostic indicators among the three groups

3 討論

中樞性高熱多由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損后體溫調(diào)節(jié)功能紊亂而引起。中樞性高熱多屬稽留熱，患者長(zhǎng)時(shí)間處于高熱狀態(tài)會(huì)致使腦內(nèi)蛋白變性，血管功能受到直接損害，加重腦缺血、缺氧和腦水腫，從而進(jìn)一步損害腦組織，并將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［3］。研究顯示人體溫度每降低1 ℃，腦組織的基礎(chǔ)代謝率降低6%～7%，同時(shí)顱內(nèi)壓下降5%～6%，而及早有效的降溫措施可以減少腦組織和重要器官損害，提高患者生存率［4-5］。

中樞性高熱患者以軀體及頭部溫度高而肢體厥冷為特點(diǎn)，體表冰敷物理降溫不但效果不佳，還會(huì)導(dǎo)致寒戰(zhàn)和皮膚凍傷等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。與傳統(tǒng)降溫方法比較，血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)具有降溫快速、精準(zhǔn)和可調(diào)控等優(yōu)勢(shì)［7］，然而由于其設(shè)備昂貴及治療費(fèi)用高，難以在臨床中普及推廣，故靜脈低溫輸液成為臨床常用的降溫方法。靜脈低溫輸液的降溫機(jī)制是由于血液中水的比熱大，因此能通過(guò)輸入低溫液體吸收體內(nèi)大量的熱量，從而使體溫下降；另外，低溫液體可直接作用于體溫調(diào)定點(diǎn)，調(diào)整受控系統(tǒng)的活動(dòng)，維持體溫的恒定。有研究報(bào)道，靜脈輸注低溫液體治療中樞性高熱患者有效率達(dá)100%［8-9］，且其對(duì)人體應(yīng)用安全性高［10］。臨床上常用的靜脈低溫輸液方法是將輸注溶液預(yù)先放置冰箱內(nèi)冷凍至4 ℃，使用時(shí)用保溫袋包裹后輸注，但是臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，低溫液體需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的輸液管路再到達(dá)人體，受到環(huán)境溫度的影響而較難以實(shí)現(xiàn)4 ℃輸注，且用于維持輸液管道溫度的便攜式恒溫裝置也有待進(jìn)一步改進(jìn)［11］。筆者自行設(shè)計(jì)了一種新型、高效、廉價(jià)、安全且易操作的靜脈輸液裝置，該裝置采用良好的保溫材料制作，通過(guò)放置冰水混合物維持箱內(nèi)溫度恒定在0 ℃，最終輸注液體經(jīng)過(guò)充分熱交換后出端液體溫度維持在 4 ℃左右［2］。

本研究結(jié)果顯示，三組患者在治療后體溫均有下降，應(yīng)用降溫裝置組治療4 h后體溫波動(dòng)在正常范圍，而其他兩組體溫波動(dòng)較大。應(yīng)用降溫裝置組治療2、4、8、12、24 、48 h肛溫均低于對(duì)照組和普通靜脈降溫組，而普通靜脈降溫組僅在治療4 h和48 h低于對(duì)照組。表明與傳統(tǒng)物理降溫方法相比，應(yīng)用降溫裝置具有良好的降溫效果。與此同時(shí)，應(yīng)用降溫裝置可快速使中樞性高熱患者的體溫下降至正常，減少了因長(zhǎng)時(shí)間高熱導(dǎo)致的腦組織損傷，應(yīng)用降溫裝置組患者治療1周后的GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組和普通靜脈降溫組，提示及早控制中樞性高熱患者體溫可改善其神經(jīng)系統(tǒng)功能，這與相關(guān)亞低溫對(duì)腦損傷起保護(hù)作用研究結(jié)果一致［12-13］。凝血功能障礙及心律失常是低溫治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。三組患者治療前后凝血功能指標(biāo)無(wú)明顯異常，且組間比較無(wú)顯著性差異。應(yīng)用降溫裝置組皮膚受損發(fā)生率低于對(duì)照組，其原因考慮為中樞性高熱患者四肢微循環(huán)差，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用體表物理降溫措施會(huì)進(jìn)一步加重局部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮膚缺血而受損。應(yīng)用降溫裝置組通過(guò)靜脈滴注低溫液體降溫，降溫效果好，減少了體表物理降溫的應(yīng)用，其寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于其他兩組。三組患者治療28 d病死率間無(wú)差異，其原因考慮與樣本量偏小/顱腦疾病患者病情重以及預(yù)后影響因素多有關(guān)。

綜上所述，新型低溫靜脈輸液裝置具有快速且穩(wěn)定的降溫效果。同時(shí)，該裝置降溫導(dǎo)致的凝血功能異常、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率低，可廣泛應(yīng)用于臨床降溫治療。

作者貢獻(xiàn)：張?jiān)坪＿M(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文，進(jìn)行論文的修訂；張?jiān)坪！⑧噳?mèng)華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；吳丹進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；鄧夢(mèng)華進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；馬明遠(yuǎn)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。