胡麗英 陳鳳英

102300 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院急診科(胡麗英，原為內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院研究生)；010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(陳鳳英)

中國冠心病負(fù)擔(dān)仍逐年加重，近二十年中西部城市醫(yī)院的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)患者例數(shù)迅猛增長，治療方案也發(fā)生了顯著變化?，F(xiàn)今，我國將急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的再灌注治療重點(diǎn)主要集中在PCI上。“中國急性心肌梗死注冊登記”項(xiàng)目總結(jié)了我國AMI患者的診治流程、救治策略及方案，結(jié)果顯示不同等級(jí)醫(yī)院AMI患者的治療及院內(nèi)死亡率存在顯著差異[1]，AMI的治療仍待進(jìn)一步改善。基于此，本研究通過分析就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的AMI患者的再灌注治療情況，分析影響該區(qū)域AMI再灌注治療的影響因素，為臨床治療提供依據(jù)，以期改善救治策略和患者預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月1日至12月31日于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科就診和住院的782例AMI患者，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)660例和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：心肌損傷標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I)升高或升高后降低，至少有1次超過正常上限，并伴有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖心肌缺血性改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；③影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活性喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；④造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞。(2)患者發(fā)病時(shí)間≤24 h。(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的腎功能障礙患者；(2)溶栓藥物和碘劑過敏患者；(3)病例資料不完整患者。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料、危險(xiǎn)因素、病史、入院基本檢查、發(fā)病季節(jié)、就醫(yī)延遲、治療方案、住院時(shí)間和預(yù)后等信息。

再灌注治療包括：急診直接PCI、溶栓成功后未PCI、溶栓失敗后補(bǔ)救PCI及溶栓成功后擇期PCI。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新年齡分組[3]：青年人(≤44歲)、中年人(45～59歲)、年輕老年人(60～74歲)、老年人(75～89歲)和長壽人(≥90歲)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AMI患者的一般資料

本研究共入選782例AMI患者，其中男性609例，女性173例，男女比例為3.5：1；總體年齡21～91歲，平均(60.7±12.6)歲，其中青年87例(11.1%)，中年264例(33.8%)，年輕老年314例(40.2%)，老年115例(14.7%)和長壽2例(0.3%)。按年齡分組后，各組男性均多于女性，各年齡組男女分布有顯著性差異(χ2=51.02，P<0.05)；隨著年齡增長，除長壽組外女性患病比例逐漸增加，見表1。

2.2 發(fā)病季度與月份分布

在782例AMI患者中，第一季度發(fā)病最多，第三季度發(fā)病最少，1、2和3月是AMI的發(fā)病高峰期，見表2。

2.3 就醫(yī)延遲情況

AMI發(fā)病后12～24 h就醫(yī)的患者最多(228例)，6～12 h就醫(yī)的最少(167例)。各時(shí)間段不同年齡組間就醫(yī)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；中年組各時(shí)間段就醫(yī)比例無顯著差異，而其他年齡組的就醫(yī)比例均有顯著性差異(均為P<0.05)，見表3。

2.4 治療方案選擇

2.4.1 各年齡組治療方案選擇情況 按患者選擇的治療方案分組：536例行再灌注治療和246例行非再灌注治療，其中再灌注治療包括急診直接PCI的429例和溶栓的107例。各年齡組的治療方案選擇差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 AMI患者的一般臨床資料比較

表2 AMI患者的發(fā)病季度與月份分布情況

2.4.2 STEMI與NSTEMI患者治療方案選擇情況在660例STEMI患者中，480例(72.7%)選擇再灌注治療；在122例NSTEM患者中，56例(45.9%)選擇再灌注治療。STEMI和NSTEMI患者的治療方案選擇具有顯著性差異(χ2=34.4，P<0.05)。

2.5 住院時(shí)間

非再灌注治療組患者的平均住院時(shí)間為(8.5±3.7)d，再灌注治療組為(9.1±3.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.589，P<0.05)?；颊叩钠骄≡簳r(shí)間為(8.8±0.3)d，各年齡組平均住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=63.6，P<0.05)。

2.6 住院期間患者預(yù)后

非再灌注治療組和再灌注治療組的住院期間不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表5。

表3 AMI患者的就診時(shí)間情況[例(%)]

表4 各年齡組的治療方案選擇情況[例(%)]

3 討論

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院為內(nèi)蒙古自治區(qū)三甲綜合醫(yī)院，是胸痛中心建設(shè)示范醫(yī)院，可代表該區(qū)域AMI患者救治水平。

3.1 年齡與性別分析

782例AMI患者主要集中在45～74歲之間，且發(fā)病年齡最小為21歲，可見AMI已有年輕化趨勢。各年齡組AMI患者中男性患者均多于女性，隨年齡增長各組女性患者比例增加，女性患者發(fā)病年齡較男性稍晚。研究顯示，雌激素是心血管系統(tǒng)的保護(hù)因子，絕經(jīng)后女性雌激素水平明顯下降，加速了冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)展[5]。本研究中女性患者多于60歲后發(fā)病，60歲后絕大多數(shù)女性已絕經(jīng)[6]，雌激素水平下降，發(fā)病率增高，與國外相關(guān)調(diào)查研究[7]一致，可見年齡與性別是AMI發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

3.2 發(fā)病季度與月份分析

本研究中AMI患者第一季度最多，第三季度最少，考慮心血管疾病多發(fā)生于寒冷與大風(fēng)天氣，該地區(qū)冬季寒冷、多風(fēng)，且持續(xù)時(shí)間長，換季時(shí)大風(fēng)尤其明顯，1～5月冬春季交換時(shí)期是AMI高發(fā)期，6～9月為夏季，氣溫相對(duì)緩和，AMI發(fā)病率下降。

3.3 就醫(yī)延遲分析

國內(nèi)外相關(guān)研究均顯示，AMI患者就醫(yī)延遲主要是院前就醫(yī)延遲，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道院前就醫(yī)延遲中位時(shí)間為2.8～6.5 h[8]。本研究中，29.2%患者在發(fā)病后12～24 h就診，49.5%患者于6 h內(nèi)就診，較全國平均就醫(yī)延遲時(shí)間明顯延長。該地區(qū)AMI患者就醫(yī)延遲受多種因素影響，包括受教育程度、對(duì)疾病認(rèn)知水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入情況、發(fā)病嚴(yán)重程度、就醫(yī)距離、交通工具、該地區(qū)氣候及是否選擇急救系統(tǒng)等。該地區(qū)地廣人稀、部分地區(qū)交通欠發(fā)達(dá)、部分患者對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)有限。

3.4 治療方案分析

各年齡組治療方案選擇具有顯著性差異，中年組患者多選擇急診直接PCI(58.0%)，老年組患者選擇非再灌注治療比例最高(41.7%)，與患者年齡、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、信任度、疾病認(rèn)識(shí)水平及經(jīng)濟(jì)條件等有關(guān)。

本研究中，AMI患者再灌注治療率和非再灌注治療率分別為68.5%和 31.5%，原因如下：(1)部分患者有溶栓禁忌證；(2)患者及家屬對(duì)溶栓及PCI治療認(rèn)識(shí)有限，不能接受治療失??；(3)患者及家屬對(duì)醫(yī)生信任度不夠；(4)因經(jīng)濟(jì)因素放棄再灌注治療。

再灌注治療AMI患者中，429例患者選擇急診PCI，107例患者選擇溶栓，原因?yàn)椋?1)邊遠(yuǎn)地區(qū)交通欠發(fā)達(dá)，首診醫(yī)院不具備直接PCI條件；(2)首次醫(yī)療接觸(FMC)至直接PCI時(shí)間>120 min；(3)因經(jīng)濟(jì)因素放棄急診PCI治療；(4)患者發(fā)病時(shí)間短，溶栓治療血管再通，放棄進(jìn)一步PCI治療；(5)民族信仰因素。

3.5 住院時(shí)間分析

據(jù)GRACE報(bào)道，STEMI患者平均住院時(shí)間為11 d，本研究中非再灌注治療及再灌注治療患者平均住院時(shí)間分別為8.5 d和6.7 d，較前者時(shí)間短。再灌注治療患者平均住院時(shí)間較非再灌注治療短，反映了再灌注治療患者恢復(fù)快。

本研究中，老年患者較中青年患者住院時(shí)間長，青年組患者平均住院時(shí)間最短(8.6 d)。青年患者基礎(chǔ)疾病少，冠狀動(dòng)脈血管病變輕，機(jī)體恢復(fù)能力強(qiáng)，預(yù)后好，住院時(shí)間縮短。年輕老年組和老年組患者與中、青年組患者住院時(shí)間無顯著差異，原因有：(1)老年患者經(jīng)濟(jì)能力有限，癥狀好轉(zhuǎn)后即出院，縮短了住院時(shí)間；(2)部分年輕老年患者身體基礎(chǔ)條件好；(3)部分老年患者對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)有限，自動(dòng)出院或放棄治療；(4)老年患者轉(zhuǎn)院、死亡人數(shù)較多，住院時(shí)間短；(5)中、青年患者住院時(shí)間延長。

3.6 住院期間預(yù)后分析

再灌注治療組患者住院期間不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非再灌注治療組，體現(xiàn)了再灌注治療的有效性。

非再灌注治療組死亡率為2.4%，較再灌注治療組(0.6%)高，9例死亡病例中老年患者死亡率明顯高于年輕患者。相關(guān)研究顯示，AMI患者死亡率隨年齡增長而增加，我國AMI患者40歲以后死亡率明顯上升[9]。老年患者基礎(chǔ)疾病多、冠狀動(dòng)脈病變重、機(jī)體應(yīng)激能力差，治療效果差，易誘發(fā)心原性休克、心室顫動(dòng)、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥及不良事件。PCI大幅降低老年AMI病死率，改善AMI患者預(yù)后。

綜上，內(nèi)蒙古地區(qū)AMI患者有年輕化趨勢，且就診時(shí)間長于全國平均水平，這主要與該地區(qū)生活環(huán)境、認(rèn)識(shí)水平有關(guān)，因此普及疾病知識(shí)、完善AMI急救系統(tǒng)、擴(kuò)大AMI專業(yè)隊(duì)伍是該地區(qū)后續(xù)改善AMI再灌注治療現(xiàn)狀的重要措施。

利益沖突：無