徐國厚 黃海峽 陳 斌 羅 楊 王丁要 吳建彬 左 翔 瞿明月

（華東療養(yǎng)院放射科 無錫 214065）

隨著人口老齡化、居住環(huán)境的變化以及大量吸煙人群的持續(xù)存在，肺癌發(fā)病率和死亡率呈居高不下的趨勢。據統計，2018 年中國肺癌新發(fā)和死亡病例分別高達77.4 萬和69.1 萬［1］。在肺癌早期階段，患者通常缺乏明顯的典型癥狀，許多患者就診時多為中晚期，導致肺癌的5 年生存率偏低，僅有16%［2］。早期診斷和干預是提高肺癌生存率、降低死亡率的關 鍵。 隨 著 低 劑 量 CT（low-dose computed tomography，LDCT）的應用和普及，越來越多的肺部病變被發(fā)現，尤其是肺結節(jié)。研究表明約有5%的肺結節(jié)最終可能演變?yōu)榉伟?］。對肺結節(jié)的及早檢出和監(jiān)測可有效降低肺癌的死亡率。

華東療養(yǎng)院隸屬上海市衛(wèi)生健康委員會，擁有規(guī)模較大的具有一定臨床代表性的體檢中心，其體檢人群的LDCT 資料可以反映普通人群的胸部疾病分布情況。本文以我院首次接受LDCT 篩查的體檢者為研究對象，對篩查結果及肺結節(jié)的易感因素進行回顧性分析，以期為早期肺癌篩查提供科學依據。

資料和方法

一般資料回顧性收集2018 年1 月—2019 年12 月于華東療養(yǎng)院健康體檢中心接受LDCT 檢查的 體 檢 者 資 料。入 選 標 準［4］：（1）首 次 進 行 胸 部LDCT 檢查；（2）無明顯咳嗽、體重明顯減輕等異常臨床癥狀；（3）體檢期間身體狀況良好，可接受后續(xù)診療；（4）年齡為30~80 歲。排除標準［5］：（1）胸背部有金屬支架或高密度異物者；（2）妊娠期婦女；（3）體檢之前有腫瘤病史或接受胸部手術、放化療者；（4）患有嚴重心腦血管及其他有關代謝、免疫性疾病者。根據上述標準共收集到23 695 例研究對象，其中男性16 142 例、女性7 553 例，平均年齡（50.52±14.58）歲。絕大多數受檢者來自上海地區(qū)，主要為政府機構、企事業(yè)單位等團體人員，本調查人群還包括部分門診散客人員。

本研究經華東療養(yǎng)院倫理委員會批準，免除受檢者的知情同意。體檢前完成問卷式調查進行資料收集，主要內容包括：年齡、性別、吸煙、飲酒、飲食及體育運動等情況；相關的腫瘤家族史、高血壓病史、肺部慢性病史、傳染病史及藥物過敏史；檢測體重指數、血脂等分布情況。

LDCT 檢查方法［6］所選受檢者均采用Philips iCT 256 層多排螺旋CT 檢查。采取仰臥位，雙臂上舉，放置于頭部兩側，將胸部充分暴露；患者吸氣末一次屏氣完成掃描，范圍從肺尖到肋膈角（包括全部肺）。掃描參數：采用螺旋CT 容積掃描技術，準直0.625 mm，依據受試者體重，采用管電壓100~140 kVp；管電流<60 mAs，總輻射暴露劑量≤5 mSv。肺窗窗位-600 Hu，窗寬1 500 Hu，縱隔窗窗位40 Hu，窗寬400 Hu。

LDCT 圖像重建掃描后圖像傳至Philips 后處理工作站進行處理，采用軟組織密度或肺算法對原始數據進行薄層重建，層厚為0.625~1.25 mm。圖像處理：使用計算機輔助檢測軟件（上海皓樺科技股份有限公司）結合人工閱片；對可疑惡性肺結節(jié)進行多平面重建和三維重建，后者采用最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）重建。

肺結節(jié)的判定本研究基線篩查的陽性結果定義為：肺內至少有1 枚最大徑≤30 mm 的非鈣化結節(jié)。根據密度不同，肺結節(jié)分為實性結節(jié)（solid nodules，SN）、非實性結節(jié)（non-solid nodule，NSN）和部分實性結節(jié)（partial-solid nodules，PSN）。NSN和PSN 合稱亞實性結節(jié)（sub-solid nodules，SSN）。其具體定義參照《肺結節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》［6］。陰性定義為胸部LDCT 圖像未檢出非鈣化結節(jié)。

疑似肺癌的LDCT 診斷標準［6-7］綜合2018 版中國肺癌低劑量螺旋CT 篩查指南及2014 版美國放射學院（ACR）頒布的肺部影像和報告數據系統（Lung-RADS1.0）標準，本研究對肺結節(jié)出現以下影像特征時，考慮疑是肺癌：肺結節(jié)較大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；病灶形態(tài)出現不規(guī)則形；結節(jié)邊緣出現分葉、毛刺、胸膜凹陷、血管集束征等；結節(jié)出現密度不均勻，實性成分超過50%；結節(jié)內部出現支氣管管腔不規(guī)則、被包埋管壁增厚；病灶CT 增強強化值>15 Hu；隨訪中出現病灶增大、實性成分增加、新血管生成。所有疑似肺癌病例均經過會診確定，確診肺癌病例均經病理檢查證實。惡性肺結節(jié)的檢出率=確診肺癌例數/肺結節(jié)的人數；肺癌檢出率=確診肺癌例數/研究對象總人數。評價結果采用意見一致性原則，意見不統一時，需要經兩位以上高年資醫(yī)師協商或科內會診達成一致。

疑似肺癌的肺結節(jié)隨訪和處理根據不同情況，對疑似肺癌者進行3~6 個月的追蹤隨訪。確診方式主要有CT 引導下行穿刺、胸腔鏡或外科手術切除病理檢查。所有肺癌確診病例均經我院健康管理中心追蹤、隨診醫(yī)師的微信反饋病理圖片或電話隨訪等證實。肺癌分期參照美國癌癥研究聯合會（AJCC）標準［8］，早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌；早期診斷率=早期肺癌數/確診肺癌數。隨訪內容：（1）是否進行多學科會診，是否需要進行臨床治療以及其病理結果；（2）抗炎治療1~2 周，休息1 個月后復查。病灶如果完全吸收，考慮炎性病變；無變化，討論是否需要進一步會診，決定治療方式；如果部分吸收，3 個月后再復查決定治療。

統計學分析使用SPSS17.0 軟件進行統計學分析，分類資料采用頻率和構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸分析肺結節(jié)患病的易感因素。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

研究對象胸部LDCT 篩查疾病檢出的情況所有23 695 例受檢者中，檢出正常者4 788 例，含有肺結節(jié)者18 907 例，檢出率為79.79%。許多受檢者同時檢出多種疾?。河蠸N 者16 926 例，檢出率71.43%；SSN 者5 446 例，檢出率為22.98%；兩者均檢出的有3 598 例。心血管疾病以動脈鈣化最常見，檢出率高達21.42%；器官疾病則以肝臟疾病的檢出率較高，達24.49%（表1）。

表1 研究對象胸部LDCT 篩查疾病的分布Tab 1 Distribution of diseases screening by chest LDCT in the research subjects

疑似和確診肺癌的隨訪結果及肺結節(jié)性質的分析在23 695 例體檢者中，檢出315 例疑似有肺癌，經隨訪確診肺癌84 例。在315 例疑似肺癌的肺結節(jié)中，SN 70 例，隨訪到35 例肺癌；SSN 245 例，隨訪到49 例肺癌，絕大多數為PSN，約占總數的50%。在84 例肺癌患者中，Ⅰ期58 例（69.05%）、Ⅱ期17 例（20.24%）、Ⅲ期7 例（8.33%）、Ⅳ期2 例（2.38%），早期診斷率為89.29%。SSN 惡性病變的檢出率及確診肺癌的檢出率明顯高于SN（表2）。

肺結節(jié)患者的易感因素分析以研究對象有、無肺結節(jié)為因變量，調查問卷上所覆蓋的所有因素為自變量進行單因素分析，結果發(fā)現不同性別、年齡，有無吸煙、飲酒、體育運動，有無高血壓、高血脂、傳染病病史，體重指數是否正常之間比較，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。將單因素分析中差異有統計學意義的易感因素納入二元Logistic 回歸分析，發(fā)現性別、年齡、吸煙、高血壓病史是肺結節(jié)發(fā)生的獨立易感因素，影響著肺結節(jié)的發(fā)生。其中男性、年齡≥55 歲、有吸煙史及高血壓史等易感人群中肺結節(jié)的檢出率偏高（表4）。

表2 疑似和確診肺癌的肺結節(jié)性質分布Tab 2 Distribution of pulmonary nodules in suspected and confirmed lung cancern ［n（%）］

表3 肺結節(jié)者易感因素的單因素分析結果Tab 3 Univariate analysis of susceptible factors in patients with pulmonary nodule ［n（%）］

表4 肺結節(jié)易感因素的Logistic 回歸分析結果Tab 4 Logistic regression analysis of susceptible factors of pulmonary nodules

討 論

眾所周知，LDCT 早期肺癌篩查具有獨特的優(yōu)勢［9-10］：在保證圖像質量的前提下，可減少患者接受的射線輻射劑量；對肺內病變的敏感性、準確度及特異度較高；不僅能顯示肺內病變的位置、大小及內部特征，還可明確其邊緣特點及周圍組織的關系。有研究發(fā)現［11］，LDCT 能夠使肺癌的死亡率降低近20%。另外，LDCT 除能進行肺癌篩查外，還可發(fā)現其他器官的形態(tài)或密度的改變，如甲狀腺、胸腺、心血管、乳腺及上腹部器官的異常。雖然部分病變難以進行定性，但可提示患者或給予合理的建議，如檢出冠脈硬化，可建議早期進行臨床干預，以降低疾病的危險度。LDCT 還可以發(fā)現有關的腫瘤性病變，有助于早期診斷、及時干預，提高生存率，這值得引起相關醫(yī)務人員的重視［12］。

當前，開展類似LDCT 早期肺癌篩查的項目較多，但各自報告的肺結節(jié)檢出率不同。國際早期肺癌行動計劃（I-ELCAP）的數據顯示［13］，對57 496 例40 歲以上的無癥狀人群篩查后發(fā)現，SN、NSN 及PSN 的檢出率分別為30.2%、4.2%及5.0%。劉玉萍等［14］對53 202 例無癥狀體檢人群進行篩查，發(fā)現有35 808 例至少檢出1 枚結節(jié)，檢出率為67.31%。導致肺結節(jié)檢出率不同的原因眾多，主要有以下幾點：一是檢測肺結節(jié)的閾值大小，許多研究將肺結節(jié)的發(fā)現閾值定為3 mm，其檢出率為41%~50%［15］；二是CT 掃描層厚的大小，有研究將CT 掃描層厚定為5 mm，檢出率為13.3%［16］；三是CT 掃描設置的相關參數，由于掃描的相關參數的不同，肺結節(jié)檢出率也不一致；最后是計算機輔助檢測的新技術的應用。計算機輔助檢測技術結合人工閱片極大提高了肺結節(jié)的檢出率，降低了漏診的可能［17］。在本研究中，所采用的重建薄層為1 mm，在計算機輔助檢測技術的輔助下，許多微小的肺結節(jié)會被報告出來，所調查的目標人群肺結節(jié)的檢出率高達79.79%，但大量結節(jié)的檢出意味著假陽性率的增高，在臨床工作中值得警惕。

LDCT 對肺癌檢出率較高，且檢出的多為早期，可及時手術干預并顯著提高生存率。本研究隨訪確診的84 例肺癌中，早期診斷比率高達89.29%，其中Ⅰ期58 例（69.05%）、Ⅱ期17 例（20.24%）。在肺結節(jié)的性質特點方面，本研究的結果與其他研究類似，SN 的出現概率最高；其次是SSN，其中又以PSN 中的惡性概率較高。趙俊松等［18］研究發(fā)現3 種不同密度類型結節(jié)中惡性結節(jié)檢出率不同，差異有統計學意義（P<0.001），且部分實性結節(jié)中惡性概率高達4.3%。但本研究肺結節(jié)的惡變率及肺癌檢出率明顯低于國內外文獻報道，其主要原因在于：一是由于客觀條件限制，許多疑似肺癌病例未能完全做到有效跟蹤隨訪，最終收集到病理確診肺癌者僅84 例；二是納入受檢者年齡相對較輕者（≤55歲），占總受檢人數的76.63%。

本研究還分析了肺結節(jié)發(fā)生的易感因素，結果顯示性別、年齡、吸煙、高血壓病史等是肺結節(jié)發(fā)生的獨立易感因素。在不同性別之間肺結節(jié)檢出率存在著差異，男性檢出率高于女性，這可能與男性吸煙率較高或其他不良生活習慣等肺癌的高危因素的暴露相關［19］。另外，年齡也是肺結節(jié)的危險因素之一。有研究顯示［20］，隨體檢人群的年齡增長，男性及女性肺部結節(jié)的檢出率均呈線性增長趨勢（P<0.001）。其次，吸煙可通過影響轉錄翻譯過程或直接損傷DNA 引起細胞惡變，誘發(fā)肺結節(jié)的產生［21］。Gould 等［22］認為吸煙者肺部結節(jié)的發(fā)生率要高于非吸煙者，吸煙史是誘發(fā)肺癌的獨立危險因素（OR=7.9，95%CI：2.6~23.6）。另外，有高血壓病史的受檢者肺結節(jié)檢出的概率更大。包愛華等［23］發(fā)現有高血壓病史者更容易出現多發(fā)肺結節(jié)，其危險系數為1.222。因此，高血壓病史對肺結節(jié)的影響機制值得深入研究。通過對肺結節(jié)易感因素的分析［24］，可有助于精確識別、篩選高危人群，開展有針對性的早期肺癌篩查，如本研究提示臨床篩查中應重點關注男性、年齡≥55 歲、有吸煙史及高血壓史的易感人群，可對該人群進行早期LDCT 檢查；有助于尋找合適的肺結節(jié)管理策略，提高LDCT 早期肺癌篩查的益處、減少潛在危害；有助于選擇創(chuàng)傷小、獲益大的診療方式，進一步完善早期肺癌篩查技術方案。

綜上所述，在體檢人群中進行LDCT 檢查是提高早期肺癌檢出率、降低死亡率的重要手段。但本研究存在一些不足之處：納入試驗樣本量雖然較大，但未對疑似病例完成最終的有效隨訪，且隨訪時間相對較短，導致最終確診肺癌人數偏低；另外，對納入肺結節(jié)的易感因素考慮不夠全面，對肺結節(jié)的進一步處理不夠細化。但本研究的臨床數據及經驗有助于指導LDCT 在早期肺癌篩查中的實踐，加深對疾病發(fā)生和分布情況的認知，對有關疾病的防治發(fā)揮相應的指導作用。