徐銳 陳興元 郭藝娟

摘要：高脂血癥屬中醫(yī)“污血病”范疇，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“膏脂學(xué)說”相關(guān)。歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病是以“脾腎陽虛”為基礎(chǔ)病機(jī)，由膏脂不得溫運(yùn)而停滯于人體血脈筋肉之間形成的痰濁瘀血為主要病理產(chǎn)物的本虛標(biāo)實(shí)之癥。治療時(shí)應(yīng)遵循標(biāo)本兼治，邪正兼顧，通察整體的原則，治以健脾溫陽為主，化痰逐瘀為輔之法，可獲良效。

關(guān)鍵詞：膏脂學(xué)說;高脂血癥;飲食結(jié)構(gòu);脾腎陽虛;痰瘀互結(jié);健脾溫陽

中圖分類號(hào)：R256.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）08-0014-03

高脂血癥是因體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致的以血清中膽固醇、三酰甘油和（或）低密度脂蛋白升高或血清高密度脂蛋白成分降低為主要臨床表現(xiàn)的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，人類脂質(zhì)代謝能力隨年齡增大而逐漸退化[1]。近年來，隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)與生活作息逐步改變，青年患病人群也在不斷上升，因此高脂血癥已然成為當(dāng)代最為常見的代謝性疾病之一。中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)中雖未定義過高脂血癥的確切概念，但中醫(yī)早在《靈樞·衛(wèi)氣失常論》中便以：“人有脂，有膏、有肉?！碧岢隽恕案唷?、“脂”的概念，并對(duì)人體內(nèi)膏脂的生成轉(zhuǎn)輸及代謝消化有了相當(dāng)深刻的認(rèn)識(shí)，如《靈樞·五隆津液別》有云：“五谷之津液和合而為膏者。內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！薄端貑枴て娌≌摗酚衷疲骸按朔拭浪l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……甘者令人中滿”。這便是源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“膏脂學(xué)說”。由于體內(nèi)過多的膏脂蘊(yùn)化成為濕、痰二濁，阻礙氣血運(yùn)行，使臟腑功能失調(diào)，而稱其為“污血”，即不潔之血，故高脂血癥可歸于中醫(yī)學(xué)的“污血病”范疇。

中醫(yī)認(rèn)為腎氣及其分化的腎陽在調(diào)節(jié)人體水液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)起著重要作用。腎為先天之本，腎陽充足是全身各臟腑功能正常發(fā)揮的保障，若腎陽虧虛無力溫煦推動(dòng)脾陽，則膏脂不得溫運(yùn)而停滯于人體血脈之中形成以瘀血痰濁為主要病理產(chǎn)物的“污血”，故本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是脾腎陽虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀交結(jié)。既往關(guān)于從中醫(yī)病機(jī)論治高脂血癥的研究較少或較局限，筆者將基于脾腎陽虛來探討從健脾溫陽論治高脂血癥的理論依據(jù)。

1?脾陽失運(yùn)是血脂代謝異常的關(guān)鍵

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾居中焦，主運(yùn)化，具有升清降濁，輸布精微的功能?！额惤?jīng)》云：“脾主運(yùn)化，胃司受納，通主水谷。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》也指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”這說明人體所攝入的飲食水谷通過脾之陽氣的運(yùn)化能夠化生為水谷精微，精微通過氣化后生成氣、血、精、津等物質(zhì)，從而內(nèi)養(yǎng)五臟六腑、外達(dá)四肢百骸、充溢于皮毛筋肉之間，故脾為后天之本、氣血生化之源。若素體脾虛，脾陽不足，運(yùn)化乏力，無法散精于肺，恰如地氣無法升騰，天地失于交泰，則膏脂留中聚膈，滯化為痰濁;脾主統(tǒng)血，脾陽氣壯則血行滑疾，脾陽虧虛，則血流遲緩滯澀形成瘀血。由此可見，脾陽失運(yùn)導(dǎo)致膏脂不化，痰瘀內(nèi)生，壅塞于血脈形成“污血”是血脂代謝異常的關(guān)鍵所在。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者在數(shù)十年對(duì)脾陽虛證的研究中，分別從消化酶與激素的分泌、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、胃腸道運(yùn)動(dòng)等方面都論證了“脾”是一個(gè)以消化系統(tǒng)為基礎(chǔ)的多器官的功能單位。通過對(duì)脾陽虛患者和動(dòng)物體內(nèi)各血脂相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定，證實(shí)了多數(shù)脾陽虛證患者和動(dòng)物存在脂質(zhì)代謝異常。綜合以上分析可以看出，中醫(yī)學(xué)的脾陽失運(yùn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥具有非常相似的病理表現(xiàn)。

2?腎陽虧虛是血脂代謝異常的根本

由上文可知，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為高脂血癥為血中之痰瘀代謝異常所致[2]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！痹谥嗅t(yī)理論中，腎主水主要依靠腎中陽氣的溫煦、氣化作用。腎陽之氣發(fā)于腎，循三焦而運(yùn)行全身，因其內(nèi)寓水火，對(duì)各臟腑有溫煦氣化、滋養(yǎng)潤(rùn)澤之功，方使五谷津液的攝納、轉(zhuǎn)貯、疏泄依循常道而行。若腎陽虧虛，則脾失溫煦，運(yùn)化五谷津液乏力而生痰濁之癥，凝而為膏粱之疾。明代醫(yī)家張景岳云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎”并提出“蓋痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也。在脾者，以飲食不化，土不制水也”的病理思想?，F(xiàn)代醫(yī)家多把中醫(yī)概念的“腎”歸于下丘腦-垂體-內(nèi)分泌軸，發(fā)現(xiàn)某些下丘腦或垂體激素有直接或間接地聯(lián)合調(diào)控血脂內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡的作用。有研究證實(shí)，腎虛證往往伴隨著下丘腦-垂體-內(nèi)分泌軸功能紊亂[3]，該軸功能失常，即可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝功能障礙，如周文泉[4]發(fā)現(xiàn)，血清總膽固醇增高與腎陽虛有關(guān)，這可能是本病與中醫(yī)脾腎相關(guān)而以腎陽虛為本在痰濁產(chǎn)生過程中的具體表現(xiàn)。

3?健脾溫陽法是治療高脂血癥的基本原則

高脂血癥屬慢性病類，中醫(yī)常言：“久病多虛”、“久病入絡(luò)”，認(rèn)為脾腎本虛和痰瘀標(biāo)實(shí)互為因果，故健脾溫陽法當(dāng)為中醫(yī)治療高脂血癥的基本原則。本法的臨床具體運(yùn)用中分健脾化痰和溫腎助陽兩方面。健脾化痰的重點(diǎn)在于通過健運(yùn)脾陽以恢復(fù)脾運(yùn)化五谷精微的功能，使津血得暢，水濕得運(yùn)，此乃減少痰瘀化生的關(guān)鍵。故《內(nèi)經(jīng)》有云：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯隔，淤而成痰，故治痰先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！蔽垩「旧夏颂叼鰹榛贾玻瑥堉倬疤岢觥安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之?！碧叼鲎栌诿}中，阻遏氣機(jī)，易傷陽氣，需“益火之源，以消陰翳”，故常治以益火補(bǔ)土之法，補(bǔ)命門之火而溫脾土，強(qiáng)調(diào)了在健脾陽的同時(shí)，不能忽視溫腎陽的治療法則?，F(xiàn)代著名醫(yī)者張伯禮教授[5]亦認(rèn)為高脂血癥為臟腑功能失司、膏脂生成、輸化失常所致，指出本病的病因病機(jī)以脾腎陽虛為本，濕濁不化兼瘀血內(nèi)停為標(biāo)，治療時(shí)須將辨證與辨病相結(jié)合，考慮患者是虛實(shí)偏重或虛實(shí)并重，臨床上倡導(dǎo)以健脾溫陽為主，化痰逐瘀為輔，正如《景岳全書》所云：“溫脾強(qiáng)腎，以治痰之本，使根本漸充?！?/p>

根據(jù)健脾溫陽的治療原則，臨證之時(shí)在《傷寒論》中真武湯的基礎(chǔ)上自擬溫陽降濁湯。本方以附子為君藥，辛甘性熱，用之溫腎助陽，化氣行水兼運(yùn)脾土以溫化水濕。臣以茯苓、澤瀉利水滲濕，使水邪從小便去。同時(shí)以健脾燥濕之白術(shù)、溫陽化飲之生姜共為佐助之藥，既助附子溫中散寒，又合澤、苓宣散水濕以消痰濁。使以當(dāng)歸、赤芍活血化瘀。諸藥相合，共奏健脾溫陽，化痰消瘀之功。

4?驗(yàn)案舉隅

陳某，男，50歲。2019年2月16日初診?；颊唧w形肥胖，自訴近兩月來反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶痛及氣促感，平素常倦怠乏力，納差腹脹，夜寐不安，常年畏寒肢冷，夜尿頻多，大便黏溏。舌體胖大，舌邊齒痕明顯，舌下絡(luò)脈Ⅱ°迂曲，舌苔白膩，脈弦滑。查心電圖示：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變。血生化示：甘油三酯3.37 mmol/L，總膽固醇7.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.26 mmol/L。建議擇日查冠脈CT及心臟彩超后視情況予以擴(kuò)冠降脂等對(duì)癥治療，患者婉拒并堅(jiān)持嘗試全程中醫(yī)藥治療。中醫(yī)診斷：胸痹（脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)）。治法：健脾溫陽，活血化瘀，處以溫陽降濁湯加味：附子10 g（先煎），茯苓15 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)10 g，生姜8 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，醋香附10 g，金櫻子20 g，炒山楂15 g，炒神曲10 g。共7劑水煎服，日1劑，1日兩服，并囑患者忌食生冷油膩之品。2月23日復(fù)診，患者自訴胸痛氣促感發(fā)作次數(shù)明顯減少，腹脹減輕，食欲漸復(fù)，大便轉(zhuǎn)干，夜尿頻多及手足畏冷未見明顯改善，舌體稍小，齒印較前消退，舌下絡(luò)脈Ⅱ°迂曲，苔白膩，脈仍弦滑。再予前方7劑并去澤瀉，加肉桂6 g，桂枝10 g補(bǔ)命門之火而助陽，增溫通經(jīng)脈，散寒止痛之效。3月2日三診，患者仍訴胸部悶痛偶發(fā)，納可，手足轉(zhuǎn)暖，夜尿減少，大便成型，未見氣促腹脹等癥，舌淡胖，稍有輕微齒痕，舌下絡(luò)脈Ⅰ°迂曲，苔白，脈弦滑?；颊呤厍胺讲蛔?cè)俜?月余后，未見明顯不適癥狀，復(fù)查心電圖仍有輕度心肌缺血表現(xiàn)，甘油三酯2.2 mmol/L，總膽固醇5.9 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8 mmol/L。鑒于患者不適癥狀基本消除，遂予溫陽降濁湯基礎(chǔ)方并囑患者繼服兩月鞏固療效，并注意低鹽低脂清淡飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，不適隨診。

5?小結(jié)

目前，高脂血癥的治療仍以他汀類為主，雖療效確切，但靶點(diǎn)單一，且長(zhǎng)期服用具有毒副作用，比如對(duì)肝腎功能的慢性損害、橫紋肌溶解、胃腸道不良反應(yīng)等，以及停藥后反彈概率較高等。當(dāng)前中醫(yī)界對(duì)本病的臨床研究，主要集中在單藥或者中藥復(fù)方對(duì)少量人群的治療效果，并無治療高脂血癥的分癥論治標(biāo)準(zhǔn)，此類實(shí)驗(yàn)普遍存在樣本量較少、缺乏大數(shù)據(jù)、可信度低等問題。因此，應(yīng)當(dāng)在在積極挖掘經(jīng)典、文獻(xiàn)和總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上探索一種符合理論實(shí)際的治療方法并大規(guī)模應(yīng)用于臨床研究，深入分析其細(xì)胞通路、分子機(jī)制等問題，對(duì)于指導(dǎo)今后醫(yī)者如何更有效地運(yùn)用中醫(yī)理論來調(diào)節(jié)異常脂質(zhì)代謝狀態(tài)，達(dá)到降低血脂水平，改善血管內(nèi)皮環(huán)境，緩解臨床癥狀的目的，對(duì)防治心腦血管疾病具有重要醫(yī)學(xué)意義。

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（收稿日期：2020-04-03）