蔡黎 黃吟吟 付金榮

摘要：付金榮教授認(rèn)為“瘀、濕、熱”是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥反復(fù)纏綿不愈的主要病理機(jī)制，涉及腎、脾、肝等，以活血利濕，佐以理氣清熱止痛為治療法則。同時(shí)注意濕瘀孰重孰輕，或濕瘀郁滯而化熱。治療用藥的側(cè)重點(diǎn)不同，還需分清先后主次。認(rèn)為氣行則血行，氣滯則血滯，氣血運(yùn)行暢達(dá)，則瘀滯自除，以金鈴子散作為疏肝瀉熱的常用方，臨床經(jīng)常選用的方藥還有失笑散、三棱、莪術(shù)、虎杖等。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥;活血利濕;理氣清熱，止痛

中圖分類號(hào)：R711.71?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）08-0003-04

子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱EMS）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位出現(xiàn)，并因其生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血而引發(fā)一系列癥狀的病癥。其臨床表現(xiàn)有多樣性（比如：痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、月經(jīng)量多、不孕），組織學(xué)上屬于良性，但具有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性行為[1]。中醫(yī)學(xué)古籍中沒(méi)有“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，在“痛經(jīng)”、“月經(jīng)量多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中有散在的描述。付金榮教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，上海市首屆中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。從事中西醫(yī)結(jié)合婦科醫(yī)、教、研工作30余年，對(duì)婦科病癥等疑難雜癥有獨(dú)特見解，提出“濕瘀并存是婦科疾病的最終病理轉(zhuǎn)歸”，主張采用“濕瘀同治”治療子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥等，現(xiàn)將付金榮教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1?病因病機(jī)

一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與血瘀有關(guān)，其病位在下焦胞宮，或氣滯血瘀，或寒凝血瘀，或氣虛血瘀，或腎虛血瘀，或熱灼血瘀。

付金榮老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“瘀、濕、熱”是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥反復(fù)纏綿不愈的主要病理機(jī)制，涉及腎、脾、肝等。

經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié)，敗精濁血混為一體;人工流產(chǎn)、剖腹產(chǎn)術(shù)后，損傷沖任及胞宮;邪毒侵襲稽留不去，體虛而不能驅(qū)邪外出，停留瘀滯，成離經(jīng)之血?！毒霸廊珪分杏性疲骸梆鲅魷Y，唯婦人有之?！庇纸?jīng)期、產(chǎn)后冒雨涉水，夏季長(zhǎng)吹空調(diào)，喜穿露臍裝忽視腹部保暖，或過(guò)食各種生冷食品及寒涼瓜果蔬菜，或者寒涼藥物濫用等等，感受寒邪，寒客沖任，與血搏結(jié)，寒主收引，寒凝血瘀。血瘀作為病理產(chǎn)物，影響三焦水道通利，生濕釀痰。血與水均屬陰，兩者相互滲透，相互轉(zhuǎn)化。病理狀態(tài)下，成痰濁血瘀之邪，留滯胞宮沖任，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)異常。

積勞積弱，腎陽(yáng)虛損則氣化不利，水濕不化，著而不行，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻沖任胞宮而發(fā)病;脾氣素虛或飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度傷脾，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，不能輸布精微，反成水濕之邪，水濕停聚下焦沖任，脈道受阻，則血行不暢，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致痛經(jīng)、癥瘕、帶下諸癥。

郁怒傷肝，氣亂則血亂，不通則痛，血海不寧，導(dǎo)致疼痛、崩漏等。或肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生，濕郁化熱，蘊(yùn)結(jié)胞中與血相搏結(jié)，膠結(jié)難解。

濕濁和瘀血交織，影響臟腑功能，體內(nèi)病理產(chǎn)物不能及時(shí)排泄，津液疏布失調(diào)，不足滋陰制陽(yáng)，日久不去，蘊(yùn)而發(fā)熱?；馃崤c濕濁、瘀血相搏結(jié)，反之又重復(fù)了氣滯血瘀、水停濕阻的病理過(guò)程?；蜻^(guò)用辛熱溫陽(yáng)之物、艾灸過(guò)度，反成邪熱，下注胞宮，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢出脈外，與熱相結(jié)，如此，因瘀致濕、因濕致瘀、濕瘀化熱，濕熱瘀三者反復(fù)轉(zhuǎn)化，同時(shí)并存，共同阻滯于沖任胞宮，諸證紛擾，或痛經(jīng)，或經(jīng)多，或積生包塊，或周期紊亂。

2?治則治法

付師認(rèn)為，此病在“瘀”的基礎(chǔ)上，濕、熱、瘀相互影響，切中病機(jī)，以活血利濕，佐以理氣清熱止痛為治療法則。

在治療疾病過(guò)程中，單純的活血化瘀或單純治濕療效不甚理想，此時(shí)考慮兩者兼顧方能取得療效。同時(shí)注意濕瘀孰重孰輕，或濕瘀郁滯而化熱，而有用藥的側(cè)重點(diǎn)不同，治療還需分清先后主次。若瘀重于濕，可以選擇《金匱要略》中溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等濕瘀同治方;常用當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，暢行欲遂之血?dú)猓仔g(shù)、茯苓健脾利濕和中，澤瀉利水滲濕而不傷陰，或者加牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血祛瘀，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，反佐桂枝溫通血脈，溫化水濕之邪。瘀滯較甚者，可酌加三棱、莪術(shù)、生蒲黃、三七等活血化瘀之藥;氣滯血瘀者，酌加青皮、陳皮、制香附、木香、延胡索等行氣導(dǎo)滯。

若濕重于瘀，以《萬(wàn)氏婦人科》的開郁二陳湯為基礎(chǔ)方，在祛濕化痰藥的基礎(chǔ)上加用川芎、莪術(shù)等活血化瘀，香附、木香行氣導(dǎo)滯化濕，以達(dá)濕瘀同治的目的。腎陽(yáng)不足者加巴戟天、仙靈脾、仙茅等溫腎益精;氣虛者加黨參、黃芪;陰虛生熱者加石斛、麥冬、地骨皮、黃芩等滋陰清熱;伏火郁蒸，血液煎熬成淤，則常配用椿根皮、敗醬草、金銀花、野菊、夏枯草等清熱藥，以清瘀熱，通血脈。

蔡老繼承和發(fā)揚(yáng)蔡氏女科的學(xué)術(shù)思想，主張氣血為生身之本，心情抑郁，肝氣郁滯，氣血不能暢行，經(jīng)血難以排出。氣行則血行，氣滯則血滯，氣血運(yùn)行暢達(dá)，則瘀滯自除。付金榮老師在蔡老的指導(dǎo)下，精研岐黃之道，在臨床上摸索出金鈴子散氣血雙調(diào)，用之效佳。金鈴子散疏肝泄熱，行氣止痛，方中金鈴子味苦性寒，善入肝經(jīng)，疏肝氣，泄肝火，延胡索辛苦而溫，行血中氣滯，氣中血滯。二味相配，一泄氣分之熱，一行血分之滯，使肝火得清，氣機(jī)通暢，則諸痛自愈。

3?用藥特色

付師臨證用藥，藥味不多，切中病機(jī)，配伍精當(dāng)，常選用藥對(duì)，以“四兩撥千斤”的妙用，達(dá)到治病療效。

蒲黃、五靈脂，又名失笑散，蒲黃甘平，入肝、心包經(jīng)，行血消瘀，五靈脂苦咸甘溫，入肝經(jīng)血分，功擅通利血脈，散瘀止痛，兩藥合用，藥簡(jiǎn)力專，共奏祛瘀止痛，推陳出新之功，使瘀血得去，脈道通暢，則諸癥自解。付師臨床上多選用生蒲黃，用量根據(jù)病情輕重，隨癥斟酌。子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)，一般用量不必過(guò)重，9～12 g效佳，一般在經(jīng)前3-5 d預(yù)先服用，使瘀塊不易形成而排出通暢。

三棱、莪術(shù)常相須為用，活血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之功莪術(shù)勝于三棱，故祛瘀消積用三棱，行氣止痛用莪術(shù)，兩者配合同用，能加強(qiáng)破血行氣作用。

虎杖一味，付師認(rèn)為其味苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，善降泄肝膽濕熱，為清熱利濕之良藥，又可活血祛瘀，逐散濕熱、瘀血之邪?！睹t(yī)別錄》記載其：“主通利月水，破流血癥結(jié)”。臨床選用常作灌腸方，與活血理氣止痛之品相配伍，使瘀阻胞宮沖任之瘀血、濕濁、濕熱之邪有去路，血液循經(jīng)而行，沖任氣機(jī)順暢，經(jīng)行通暢，“通則不痛”。據(jù)此，付教授[2]自擬“盆痛靈”（由虎杖、三棱、莪術(shù)等組成）保留灌腸，療效明顯?！熬猛慈虢j(luò)，唯風(fēng)藥可至”，方中加入風(fēng)藥，可增強(qiáng)止痛之功。

若出現(xiàn)月經(jīng)量多如崩，為瘀血阻滯沖任，血不歸經(jīng)，溢于脈外之故，故活血化瘀之時(shí)入花蕊石、三七、川斷等化瘀止血藥，旨在活血化瘀、調(diào)經(jīng)止崩。

4?典型病案

4.1?病案1?李某某，女，34歲，已婚?；颊?019年1月7日來(lái)診，2008年宮外孕，2018年宮外孕，雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后，外院B超示：子宮，43 cm×42 cm×32 cm厚度4 cm，子宮肌層欠均勻，內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，ROV：29 cm×20 cm×16 cm LOV：38 cm×26 cm×17 cm卵泡11 mm×10 mm×10 mm。近10月，月經(jīng)量少，色紅，痛經(jīng)（-），血塊（+），常淋漓多日，月經(jīng)方凈。平素納差，夜寐多夢(mèng)，便秘。證屬濕瘀交阻，氣血不足，予云茯苓15 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，赤芍12 g，敗醬草15 g，椿根皮12 g，桂枝3 g，桃仁9 g，牡丹皮9 g，黃芪15 g，石見穿30 g，莪術(shù)9 g服用14劑。

二診：2019年1月21日 Lmp：1.11-1.19，量中，血塊（+），痛經(jīng)（-），經(jīng)期乳房脹痛，行經(jīng)前白帶褐色，無(wú)異味 平素畏寒，納可，寐可，便暢。癥有緩解，守方不變。

三診：2019年2月18日Lmp：2.13-至今 量中，舌紅苔薄，脈細(xì)?？紤]患者經(jīng)期常有延長(zhǎng)，故以養(yǎng)血活血止血為則擬方。予熟地黃9 g，生地黃9 g，川芎6 g，當(dāng)歸9 g，澤瀉9 g，白芍12 g，香附9 g，椿根皮12 g，仙鶴草30 g，女貞子9 g，川斷12 g，黃芪15 g服用14劑。

四診：2019年3月3日 Lmp：2.13×8 d，量中，痛經(jīng)（-），血塊（-），大便干結(jié)難解，入睡困難，納可，舌紅苔薄脈細(xì)，諸證減輕，守1.7方，服用14劑。

按：子宮內(nèi)膜異位癥常見有月經(jīng)異常、痛經(jīng)等表現(xiàn)?；颊咭蚨啻巫訉m手術(shù)，損傷沖任，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位生長(zhǎng)。離經(jīng)之血致氣血運(yùn)行不暢，水液代謝異常，不能化生精微，反成水濕之邪，與瘀血膠結(jié)，阻滯胞宮氣血，日久入絡(luò)，漸成癥瘕，月經(jīng)通而不暢，常淋漓多日，氣血化生不足，不能養(yǎng)神，故納差，多夢(mèng)，津液不足不能濡潤(rùn)腸道，故見便秘。以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)濕瘀同治，桃仁、莪術(shù)行氣活血祛瘀，椿根皮、敗醬草清胞中瘀熱，石見穿化痰散結(jié)以消癥瘕。三診時(shí)，患者正值經(jīng)期，故以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的四物湯為底，黃芪、女貞子益氣養(yǎng)血，仙鶴草收斂止血，川斷補(bǔ)腎止血。

4.2?病案2?馬某某，女，23歲，未婚。患者2017年1月22日初診，經(jīng)行腹痛7年余，外院B超示：子宮前位，大小55 cm×38 cm×55 cm，內(nèi)膜厚度6 mm，Rov：31 mm×17 mm，內(nèi)見15*9無(wú)回聲區(qū)，Lov：38 mm×16 mm，lmp：1.13-1.19 鮮紅色，血塊（+++），量中，無(wú)腰骶酸痛，無(wú)胸脅脹痛，無(wú)明顯畏寒，納可，寐安。舌淡紅苔薄，脈細(xì)。證屬瘀血內(nèi)阻，予當(dāng)歸9 g，川芎、熟地黃12 g，延胡索12 g，川楝子9 g，艾葉6 g，制香附9 g，生蒲黃18 g，丹參12 g，桃仁9 g，制沒(méi)藥6 g，服用7帖，月經(jīng)干凈后予經(jīng)1方加桃仁9 g，紅花9 g，生蒲黃18 g，繼續(xù)服用7劑。

二診2017年2月12日，Lmp：2.7 月經(jīng)量少，淋漓至今，舌淡紅苔薄，脈細(xì)?；颊邅?lái)診時(shí)，正逢行經(jīng)期間，遷延已有5日，故在經(jīng)1方基礎(chǔ)上，加入桃紅9 g，仙鶴草15 g，椿根皮12 g，艾葉炭6 g，補(bǔ)虛、收斂止血。經(jīng)后期再予經(jīng)1方加丹參12 g，黨參12 g，益氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任，為下一次來(lái)潮做準(zhǔn)備。

三診2017年2月26日 Lmp：2.20 量中，痛經(jīng)減輕。舌紅苔薄，脈細(xì)。云茯苓15 g，炒白術(shù)9 g，黨參12 g，牡丹皮9 g，麥冬9 g，吳茱萸6 g，延胡索12 g，肉桂3 g，制香附9 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸9 g，服用7劑。

四診2017年3月12日 Lmp：2.20×8 d，舌紅苔薄，脈細(xì)。

方1：2.26方服用8劑，方2：當(dāng)歸9 g，川芎9 g，熟地黃12 g，延胡索12 g，川楝子9 g，制香附9 g，川牛膝9 g，艾葉炭6 g，小茴香6 g，桃仁9 g，生蒲黃12 g，制沒(méi)藥6 g，服用7劑。

按：痛經(jīng)，又稱“經(jīng)行腹痛”，與月經(jīng)行經(jīng)有關(guān)，周期性發(fā)作，子宮內(nèi)膜異位癥是痛經(jīng)的常見病因之一。本案患者來(lái)潮時(shí)血塊較多，痛經(jīng)劇烈，瘀滯較重，故以四物湯為基礎(chǔ)養(yǎng)血活血，加入生蒲黃18 g，沒(méi)藥、桃仁化瘀止痛，延胡索、川楝子行氣導(dǎo)滯止痛，艾葉暖宮、溫通胞宮脈絡(luò)。經(jīng)后期，予養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的經(jīng)1方入桃仁9 g，紅花9 g，生蒲黃18 g，增強(qiáng)療效。三診時(shí)，患者痛經(jīng)情況已有減輕，故重在溫經(jīng)止痛，以四君子湯為主，加入肉桂辛溫守下焦，吳茱萸溫中散寒，艾葉溫中逐寒、調(diào)經(jīng)止痛，香附理氣調(diào)經(jīng)止痛，延胡索活血散瘀、理氣止痛，方中再入熟地黃、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血，氣血雙補(bǔ)。四診時(shí)，患者痛經(jīng)大減，月經(jīng)量色逐漸正常。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅頌平.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2008：257-265.

[2]唐虹，葛曼.付金榮論治子宮內(nèi)膜異位癥疼痛經(jīng)驗(yàn)擷要[J].山西中醫(yī)，2013，29（7）：6-7.

（收稿日期：2020-04-01）