【摘?要】吸入性肺膿腫是由于口鼻咽腔寄居菌吸入，經(jīng)氣管入肺，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌在局部繁殖，最終導(dǎo)致肺膿腫的發(fā)生。肺膿腫的治療原則是選擇敏感藥物抗感染以及采取適當(dāng)方法進(jìn)行膿液引流。本文以一例吸入性肺膿腫患者抗耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）感染為例，分析討論了吸入性肺膿腫的治療策略和該患者抗感染治療的思路。

【關(guān)鍵詞】吸入性肺膿腫;CRPA;抗感染治療

【中圖分類號(hào)】R563???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-0110-02

1 病史摘要

患者，男，88歲，因“反應(yīng)遲鈍伴胸悶氣促2天，發(fā)熱1天余”入院，入院診斷：1.肺栓塞 2.肺部感染 3.帕金森綜合癥。入院后予頭孢哌酮舒巴坦鈉（SCF）2g q8h經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（考慮吸入性肺炎）。入院第4天（D4）患者痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)CRPA，咽拭子培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)CRPA和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，對(duì)SCF敏感，繼續(xù)予SCF抗感染治療，炎癥指標(biāo)較前明顯下降，但是體溫仍有反復(fù)。D8患者胸部CT提示右肺下葉膿腫伴周?chē)仔愿淖?，抗生素治療方案未作調(diào)整。D11患者痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再次回報(bào)CRPA，對(duì)SCF敏感，考慮患者肺膿腫情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫控制不佳，加用利奈唑胺600mg q12h加強(qiáng)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用。D15患者胸部CT提示病灶周?chē)装Y進(jìn)展，考慮誤吸引起，予禁食，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，改三升袋腸外營(yíng)養(yǎng)。D19患者行超聲引導(dǎo)下胸腔積液置管引流術(shù)。D22穿刺液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)CRPA，對(duì)SCF和阿米卡星敏感，遂停用利奈唑胺，加用阿米卡星0.4g qd聯(lián)合SCF2g q6h抗感染。D29患者生命體征穩(wěn)定，建議家屬轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療，予以出院。

2 討論

2.1吸入性肺膿腫的治療策略

急性吸入性肺膿腫的治療原則是抗感染和膿液引流[1]。該患者的治療符合肺膿腫的治療原則，初始治療考慮吸入性肺炎（腦梗、神智淺昏迷、吞咽困難）可能性大，根據(jù)指南[2]，予SCF覆蓋吸入性肺炎常見(jiàn)病原體。根據(jù)兩次痰培養(yǎng)和一次穿刺液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（CRPA）進(jìn)一步分析調(diào)整抗菌藥物并行胸腔積液置管引流術(shù)，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2藥敏結(jié)果分析

銅綠假單胞菌（PA）為條件致病菌， PA下呼吸道感染患者多有危險(xiǎn)因素[3]，常見(jiàn)的包括： （1）皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞;（2）免疫功能低下;（3）慢性結(jié)構(gòu)性肺病; （4）長(zhǎng)期住院，尤其是長(zhǎng)期住ICU;（5）曾經(jīng)長(zhǎng)期使用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調(diào)。

結(jié)合本例患者88歲老年男性，有腦梗病史，長(zhǎng)期臥床，免疫力低下，有抗生素使用史，而且留置胃管，具備PA感染的危險(xiǎn)因素;而且兩次痰培養(yǎng)和一次穿刺液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果均回報(bào)CRPA，故考慮CRPA為致病菌可能性大。

2.3抗菌藥物方案的調(diào)整思路

患者以“肺栓塞、肺部感染”收住入院，入院體溫38.2℃，考慮患者高齡，有腦梗病史，神志淺昏迷，吞咽困難，吸入性肺炎可能性大，故初始抗菌藥物選擇SCF可以覆蓋吸入性肺炎常見(jiàn)病原體。

D4患者咽拭子培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：銅綠假單胞菌，結(jié)合本例患者，患者為88歲老年男性，免疫力下降，有抗生素使用史，而且留置胃管，具備PA感染的危險(xiǎn)因素，故考慮銅綠假單胞菌為致病菌可能性大，對(duì)SCF敏感，繼續(xù)當(dāng)前治療方案。

D8患者胸部CT提示右肺下葉膿腫伴周?chē)仔愿淖?，SCF可以覆蓋肺膿腫常見(jiàn)病原菌，并且可以覆蓋PA，之前的咽拭子培養(yǎng)結(jié)果顯示CRPA對(duì)本品敏感;入院后使用SCF期間，患者CRP、PCT等炎癥指標(biāo)也明顯下降，說(shuō)明本品抗感染效果還是明顯的。故繼續(xù)予SCF治療。

D11患者痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再次回報(bào)CRPA，對(duì)SCF敏感。D15胸部CT提示病灶周?chē)装Y進(jìn)展，炎癥指標(biāo)上升且有發(fā)熱，考慮肺部炎癥加重。根據(jù)指南[4]，抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復(fù)合制劑均屬于時(shí)間依賴性抗生素，血清藥物濃度高于MIC的時(shí)間%（T>MIC%）與臨床療效密切相關(guān)，這類藥物需按日劑量分3-4次給藥，以加強(qiáng)殺菌作用和提高臨床療效。次日調(diào)整SCF2g Q6H靜滴治療。

D22穿刺液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)CRPA，對(duì)SCF和阿米卡星敏感。β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合可提高對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性[5 ]，遂停用利奈唑胺，加用阿米卡星聯(lián)合SCF抗感染。

3 小結(jié)

急性吸入性肺膿腫的治療原則是抗感染和膿液引流，該患者的治療符合肺膿腫的治療原則。在沒(méi)有獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前，選擇廣譜抗生素覆蓋吸入性肺炎常見(jiàn)病原體，并根據(jù)藥敏結(jié)果（即CRPA）進(jìn)一步調(diào)整抗生素治療方案，并對(duì)患者采取了胸腔積液直管引流，最終獲得了較好的臨床效果。

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作者簡(jiǎn)介：

陳苗苗（1991-），女，漢族，本科，藥劑師，研究方向：藥學(xué)。