【摘?要】肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%-40%，骨痛為骨轉(zhuǎn)移最重要的臨床癥狀，鎮(zhèn)痛藥物是緩解肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的重要方法。本文分析討論了一例肺腺癌晚期伴骨轉(zhuǎn)移患者癌痛治療的過程和治療效果，對患者的鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行分析評估。

【關(guān)鍵詞】肺癌;骨轉(zhuǎn)移;鎮(zhèn)痛治療

【中圖分類號】R730???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0119-01

1 病史摘要

患者，男，62歲，因“右肩背部疼痛4月余，發(fā)現(xiàn)肺部陰影1周”于2019-10-29入院。入院后患者訴疼痛不能緩解（NRS評分：3分），伴咳嗽、便秘、發(fā)熱等癥狀，予羥考酮緩釋片10mg Q12H控制疼痛。入院后支氣管病理示：見異型腺體，考慮為轉(zhuǎn)移性腺癌;腺癌。全身骨顯像示：全身多處骨代謝異常增強(qiáng)，考慮為腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。右上肢CT示：右肱骨中上段骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫塊，考慮惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤可能?；驒z測示：ALK-，EGFR-，ROS1-，KIT-。腹部CT示：雙側(cè)腎上腺腫塊，考慮轉(zhuǎn)移;胃體大彎側(cè)壁軟組織腫瘤。

患者入院診斷為：肺腺癌T4N1M1 IV期，伴骨、腎上腺、軟組織、胃轉(zhuǎn)移。

2 鎮(zhèn)痛滴定治療過程

患者入院前服用羥考酮緩釋片10mg Q12H，疼痛控制不佳，考慮初始劑量增加50～100%，即羥考酮緩釋片20mg Q12H（10-29）。10-30和10-31兩天患者NRS評分2分，無爆發(fā)痛。11-01患者出現(xiàn)一次爆發(fā)痛，NRS評分5分，予嗎啡片10mg解救，1h后評分未變，繼續(xù)予嗎啡片10mg口服后患者疼痛緩解（NRS評分2分）。11-02至11-04各出現(xiàn)一次爆發(fā)痛（NRS評分5分），分別予嗎啡片10mg解救，11-04調(diào)整羥考酮緩釋片至30mg Q12H。11-05早上再次出現(xiàn)一次爆發(fā)痛（NRS評分5分），予嗎啡注射液5mg解救，當(dāng)天調(diào)整羥考酮緩釋片至40mg Q12H，并加用英卡膦酸二鈉注射液靜滴控制骨轉(zhuǎn)移痛。11-06晚上發(fā)生一次爆發(fā)痛（NRS評分5分），予嗎啡注射液5mg解救，調(diào)整羥考酮緩釋片至50mg Q12H。11-07加用塞來昔布膠囊200mgQ12H。之后仍有爆發(fā)痛發(fā)生，調(diào)整羥考酮緩釋片至60mg Q12H?？紤]疼痛控制不佳，臨床藥師建議加用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林片12.5mg QN聯(lián)合鎮(zhèn)痛，當(dāng)天晚上未再發(fā)生爆發(fā)痛。但次日再次發(fā)生爆發(fā)痛，遂改用阿米替林片25mg QN，疼痛仍控制不佳。綜合考慮患者整體情況，決定盡快行放化療以控制病情。

3 討論

3.1鎮(zhèn)痛滴定方案

滴定治療是指根據(jù)患者的疼痛反應(yīng)，采用逐漸遞增劑量的方式進(jìn)行治療，遵循劑量個(gè)體化原則。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）《成人癌痛治療指南》推薦應(yīng)用緩控釋制劑（如羥考酮緩釋片）作為劑量滴定的背景用藥，聯(lián)合嗎啡片24h滴定治療中、重度癌痛[1]。

羥考酮緩釋片是一種阿片類受體激動劑，具有釋放-吸收雙相作用，釋放相藥物占比約38%，控釋相藥物占比約62%，釋放相能夠在用藥后快速（1h左右）釋放藥物量達(dá)到峰值而起到快速止痛效果，而控釋相則能夠在12h內(nèi)緩慢、平穩(wěn)釋放而持續(xù)陣痛，以確保12h內(nèi)鎮(zhèn)痛持續(xù)有效。羥考酮緩釋片無封頂效應(yīng)，故對爆發(fā)性疼痛患者可聯(lián)用羥考酮緩釋片與即釋嗎啡片，以彌補(bǔ)羥考酮緩釋片的即釋釋放劑量不足、鎮(zhèn)痛效果不佳等問題[2]。

《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018版）》[3]指出：聯(lián)合滴定過程中出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予即釋阿片類藥物解救，解救劑量為前24h用藥總量的10%-20%，每日短效阿片解救用藥次數(shù)≥3次時(shí)，應(yīng)考慮將前24h解救用量換算成長效阿片類藥物按時(shí)給藥。

3.2疼痛治療效果不佳原因分析

①滴定過程不規(guī)范：鎮(zhèn)痛過程未完全按滴定方案對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物劑量調(diào)整，對疼痛序貫治療有一定影響。②NRS評分不準(zhǔn)確：咨詢管床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)NRS評分為醫(yī)生自己客觀評分，而不是患者自己去評。③病情進(jìn)展快：該患者為晚期肺腺癌患者，病情進(jìn)展迅速，而且伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，單純的藥物治療可能已經(jīng)無法控制患者的疼痛癥狀。④胃腸道功能不好等基礎(chǔ)疾病的影響：由于服用羥考酮緩釋片，導(dǎo)致患者便秘的情況一直存在，這可能會影響鎮(zhèn)痛藥物的吸收。⑤心理因素的影響：晚期癌痛患者往往伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，可能會影響病人，建議必要時(shí)可以使用一些輔助鎮(zhèn)痛藥物以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果。

4 小結(jié)

在癌痛治療的臨床應(yīng)用中，采用羥考酮緩釋片為背景，短效阿片類藥物進(jìn)行滴定能夠達(dá)到有效的治療目的，但是在本例患者中由于各種因素導(dǎo)致疼痛控制不佳。對于阿片類藥物不能有效控制的癌痛患者，綜合考慮患者整體情況，選擇合適的進(jìn)一步抗腫瘤治療或者對癥支持治療，以達(dá)到提高患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wu GW，Zeng JZ，Huang XW，et a1.The dosage titration effect with combination of controlled-release oxycodone and oral inunediate release morphine in moderate and severe cancerous pain[J].Chin J Clin Oneol Rehabil，2014，21（5）：599-602.

[2] Samolsky Dekel BG， Tomasi M， Vasarri A， et al. Opioid titration with sustained ? release oxycodone and immediate-release morphine for moderate/severe cancer pain： a pilot assessment of the CoDem protocol [J]. J Opioid Manag， 2014， 10（1）： 29-38.

[3] 癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2018，23（10）：937-944.

作者簡介：

陳苗苗（1991-），女，漢族，本科，藥劑師，研究方向：藥學(xué)。