宋建剛，馮 娜，劉 慶，龐隨軍，李元霞，賈鯤鵬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000)

食物過(guò)敏是特定的食物成分進(jìn)入人體后使機(jī)體致敏，當(dāng)機(jī)體再次接觸相應(yīng)成分后，對(duì)此產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答，引起生理功能紊亂和(或)組織損傷，從而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀[1]。近年來(lái)，中國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，食物過(guò)敏也呈逐年上升趨勢(shì)，在兒童中的發(fā)病率為0.02%～8%[2]，且嬰兒處于人生的特殊階段，牛乳蛋白是嬰兒最常接觸和致敏的抗原[3]，孟魯司特鈉顆粒是一種非激素類抗炎藥，目前說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥僅用于哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，并可以緩解過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀，雖然國(guó)內(nèi)外有少數(shù)報(bào)道孟魯司特鈉顆粒用于食物過(guò)敏的治療，但是至今未發(fā)現(xiàn)6個(gè)月以下患兒用藥安全性和有效性的研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年2月至2019年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科診治牛奶蛋白過(guò)敏≤6月單純母乳喂養(yǎng)的嬰兒106例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組56例和對(duì)照組50例。治療組中男29例，女27例，年齡2～6月，病程2～4周。對(duì)照組中男26例，女24例，年齡2.2～6月，病程2.1～4周。兩組患兒在性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏癥的診斷和治療指南[4]。因超說(shuō)明書(shū)用藥，所以在征得患兒家屬對(duì)治療的知情同意后，并允許若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)退出、采取相應(yīng)的治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除乳糖不耐受、感染性等病因所致的消化道癥狀，以及其他原因?qū)е碌钠ふ睢?/p>

1.3 病例特點(diǎn)

①符合牛奶蛋白過(guò)敏診斷標(biāo)準(zhǔn)；②喂養(yǎng)方法為單純母乳喂養(yǎng)，且母親在哺乳期間有食用牛奶和(或)其制品的食物食用史；③年齡2～6月，病程2～4周；④病情的嚴(yán)重程度為按腹瀉次數(shù)、嘔吐情況、濕疹嚴(yán)重度、大便帶血情況、進(jìn)食后有無(wú)煩哭等判定為輕、中度，無(wú)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)；⑤查血清總IgE、血清牛奶蛋白sIgE檢查均呈強(qiáng)陽(yáng)性。

1.4 治療方法

106例患兒均持續(xù)母乳喂養(yǎng),對(duì)照組前6周母親在膳食中回避牛奶和(或)其制品的食物，同時(shí)母親按1000 mg/d,補(bǔ)充鈣劑，分早晚2次服用。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉顆粒(杭州默沙東制藥有限公司4 mg/片)2 mg/次，每天晨起1次，口服。

1.5 觀察指標(biāo)

①經(jīng)治療2周后，對(duì)比兩組患兒臨床癥狀改善或消失之間的差異；②母親在膳食回避牛奶和(或)其制品期間，臨床癥狀、體征顯著改善或消失的患兒，在醫(yī)治的第6周起，其母親每周重新恢復(fù)一種已回避的食物，觀察母親重新接觸特定食物后,患兒的臨床癥狀、體征加重或再現(xiàn)情況有無(wú)差異；③注意觀察組有無(wú)出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良作用。

1.6 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 經(jīng)治療2周后的判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腹瀉次數(shù)減少至3次/d，大便性狀正常，濕疹顯著減輕，皮損消失80%以上，食奶后煩哭消失；有效：腹瀉次數(shù)減少至3～5次/d，水分顯著減少，大便中血量明顯減少，濕疹皮損消失30%～80%，食奶后煩哭明顯減輕；無(wú)效：腹瀉次數(shù)及性狀無(wú)變化，濕疹皮損消失不足30%，食奶后煩哭無(wú)減輕。

1.6.2 治療6周后的判定標(biāo)準(zhǔn) 母親逐漸恢復(fù)已回避的食物，觀察經(jīng)前期治療后，臨床癥狀明顯改善或消失的患兒，其臨床癥狀加重或再現(xiàn)情況。

顯效：大便次數(shù)、性狀無(wú)變化，濕疹皮損不加重，食奶后無(wú)煩哭；有效：大便次數(shù)增多，每日增加2～4次，水分增多，大便帶血增多，食奶后患兒有煩哭等不適，但不嚴(yán)重；無(wú)效：大便次數(shù)及性狀、濕疹皮損、食奶后煩哭等現(xiàn)象與治療前相同。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀對(duì)比

經(jīng)母親膳食回避牛奶和(或)其制品治療2周后，觀察組食物過(guò)敏癥狀改善總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患兒臨床癥狀對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患兒臨床癥狀加重或再現(xiàn)的差異對(duì)比

經(jīng)母親膳食回避治療6周后，母親逐漸恢復(fù)已回避的牛奶和(或)其制品，如蛋糕、奶酪含有牛奶蛋白的食物后，觀察組臨床癥狀再現(xiàn)率較對(duì)照組低，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。且觀察組未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良作用。

表2 兩組患兒臨床癥狀加重或再現(xiàn)的差異對(duì)比[n(%)]

3 討論

嬰幼兒時(shí)期是食物過(guò)敏發(fā)病的高峰年齡段，嚴(yán)重的食物過(guò)敏會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育、導(dǎo)致家長(zhǎng)的焦慮、造成家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但即便是單純母乳喂養(yǎng)兒，仍有部分會(huì)呈現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏，這可能與哺乳期母親攝入牛奶及其制品有關(guān)[5]，由于母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰有眾多優(yōu)點(diǎn)，及相對(duì)不易發(fā)生食物過(guò)敏反應(yīng)，故小于6個(gè)月嬰兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)[6]，即使確診牛奶蛋白過(guò)敏，若臨床病情在輕度至中度，臨床醫(yī)師仍應(yīng)該指導(dǎo)繼續(xù)予患兒母乳喂養(yǎng)。但嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏的胃腸道癥狀和特應(yīng)性皮炎等往往是此患兒過(guò)敏歷程的早期癥狀，若其治療或控制不佳，日后支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎等疾病的發(fā)病率可能顯著增加[7]。為防止以后出現(xiàn)嚴(yán)重或反復(fù)過(guò)敏現(xiàn)象，故嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏應(yīng)盡早進(jìn)行治療干預(yù)。結(jié)合牛奶蛋白過(guò)敏發(fā)病機(jī)制，此病是指機(jī)體內(nèi)的一種IgE或非IgE介導(dǎo)的對(duì)牛奶蛋白的不良免疫反應(yīng)，臨床以IgE介導(dǎo)者更多[8]。當(dāng)過(guò)敏原進(jìn)入消化道，經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞的攝取、加工和遞呈，使Th0細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Th2細(xì)胞，從而誘導(dǎo)抗原特異性B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE抗體，IgE的Fc段與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面相應(yīng)的Fc受體結(jié)合，形成致敏靶細(xì)胞，當(dāng)相同的致敏原再次入侵機(jī)體時(shí)，使得已經(jīng)致敏的靶細(xì)胞脫顆粒，同時(shí)分泌和釋放多種生物活性物質(zhì)，如組胺、白三烯、前列腺素等，作用于口腔、胃腸道等效應(yīng)器官，從而出現(xiàn)腹瀉、便秘等相應(yīng)的臨床癥狀[9]。迄今為止，嚴(yán)格回避過(guò)敏飲食是食物過(guò)敏行之有效的方法，故母乳喂養(yǎng)兒出現(xiàn)輕-中度牛奶蛋白過(guò)敏，雖可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但其母親的膳食中應(yīng)避免含有牛奶及其制品的食物。飲食回避通常應(yīng)持續(xù)至少兩周，如果有特應(yīng)性皮炎或過(guò)敏性結(jié)腸炎，應(yīng)回避4周。在母親用餐回避時(shí)期，母親可按1000 mg/d補(bǔ)充鈣，通常分2～3次。

孟魯司特鈉顆粒作為白三烯受體調(diào)節(jié)劑，理論上治療嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏有效。本研究基于我院多年來(lái)在使用孟魯司特鈉顆粒在治療嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾病相對(duì)安全的基礎(chǔ)上，經(jīng)家屬同意，并假如出現(xiàn)不良反應(yīng)，會(huì)及時(shí)予以相應(yīng)的治療預(yù)案的情況下，已經(jīng)將孟魯司特鈉顆粒用于2個(gè)月嬰兒。且發(fā)現(xiàn)在單純母乳喂養(yǎng)牛奶蛋白過(guò)敏兒中，加用孟魯司特鈉顆粒的觀察組，療效優(yōu)于單純母親飲食中回避牛奶和(或)其制品的對(duì)照組，以及在母親飲食回避牛奶及其制品6周后，母親逐漸添加牛奶蛋白和(或)其制品，患兒癥狀加重或再現(xiàn)情況，明顯減少，且療效差異明顯，未發(fā)現(xiàn)特殊不良反應(yīng)。雖仍有3例治療無(wú)效，需考慮是否合并其他食物，如花生、小麥、魚(yú)等過(guò)敏,僅母乳喂養(yǎng)敏感的嬰幼兒有多種反應(yīng)，以及應(yīng)排除其他疾病。