崔 琴，高春林

(子長市人民醫(yī)院，陜西 子長 717300)

結(jié)節(jié)性紅斑是一種常見下肢皮膚炎癥類疾病，具有疼痛感、復發(fā)性特點，部分患者伴有發(fā)熱、扁桃體炎等癥狀，對患者的生活質(zhì)量以及身體健康都有著直接的影響。但目前臨床研究中因發(fā)現(xiàn)其病理改變復雜，無法準確確定其發(fā)病機制與致病因素，因此，導致診斷過程中經(jīng)常與結(jié)節(jié)性血管炎、硬紅斑混淆，或因無法查明病因影響診斷準確率，因而探究結(jié)節(jié)性紅斑群體的病理學特點具有重要價值，以期完善臨床診斷條件，提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取子長市人民醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的78例結(jié)節(jié)性紅斑患者作為研究對象，其中女性60例、男性18例，年齡15～35歲，其中≤18歲10例，19～24歲35例，25～30歲20例，31～35歲13例；病程7天～20年，其中<12月48例，>5年22例，10～20年8例。患者皮膚有鮮紅斑、皮下有結(jié)節(jié)性皮疹，其中12例患者皮疹在四肢，10例患者在上肢，56例患者皮疹在雙下肢，小腿脛前最為明顯。58例患者皮膚自覺疼痛感，且78例患者皮疹位置輕壓均有疼痛感；40例患者伴有低熱、19例患者伴有關節(jié)疼。因無法準確判斷病因，確診結(jié)節(jié)性紅斑，所選病例均排除患有結(jié)節(jié)病、重大感染疾病、紅斑狼瘡、皮肌炎患者。

1.2 方法

組織病理學方面，主要通過分段活檢、鏡下觀察表皮、真皮血管、皮下脂肪小葉間隔病理狀況。標本常規(guī)處理，石蠟包埋，切片，蘇木素伊紅染色。發(fā)病早期，可發(fā)現(xiàn)有炎癥反應，中性粒細胞浸潤，隨著病情發(fā)展該狀況可能消失，將會出現(xiàn)淋巴細胞、組織細胞、漿細胞浸潤，且脂肪小葉間隔中有肉芽腫以及巨細胞反應[1]。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學檢查結(jié)果

78例患者中有63例患者出現(xiàn)棘層肥厚，真皮未向上皮腳延伸，致使表皮出現(xiàn)均勻肥厚情況(見圖1A)，15例患者未出現(xiàn)表皮肥厚；細胞色素檢查結(jié)果中10例患者細胞色素增多，12例患者有基底細胞聚集伴染色較深情況。68例患者真皮淺層均出現(xiàn)血管擴張、膠原水腫、淋巴細胞以及組織細胞浸潤(見圖1B)、血管周圍單一核炎癥情況；在真皮中層以及下層位置，均出現(xiàn)血管壁增厚、管腔變窄情況(見圖1C)。

2.2 病理類型

2.2.1 靜脈炎類型 病變位置在靜脈，較小與較大靜脈均有病變出現(xiàn)，且靜脈壁炎癥細胞浸潤；病情發(fā)展至急性期后，有靜脈壁纖維素性、干酪樣壞死情況，伴有中性多形核白細胞浸潤。病情再次發(fā)展后，將在壞死位置出現(xiàn)假結(jié)節(jié)，有炎性肉芽組織出現(xiàn)；病情進入到晚期后，肉芽組織將轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維結(jié)締組織，導致靜脈腔內(nèi)有血栓行成。本研究中該類型病例有30例。

2.2.2 脂肪炎類型 表現(xiàn)為脂肪壞死，輕者出現(xiàn)片狀或灶性壞死，嚴重者出現(xiàn)干酪樣壞死。壞死脂肪周圍有郎罕氏細胞或上皮樣細胞形成的假結(jié)節(jié)，并伴隨著炎癥反應，早期可發(fā)現(xiàn)存在大量中性多形核白細胞，單核細胞以及淋巴細胞浸潤。本研究該類型病理有28例。

2.2.3 小血管炎類型 主要表現(xiàn)為小血管，如小靜脈或毛細血管出現(xiàn)炎癥，在炎癥血管周圍有單核細胞以及淋巴細胞出現(xiàn)，中心多形核白細胞浸潤；周圍組織有輕度炎性改變，但未出現(xiàn)壞死狀態(tài)。本研究中該類型病例有16例。

2.2.4 混合類型 上述3種情況均有所表現(xiàn)，本研究中該類型病理有4例。

從病理診斷中發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)病后患者的真皮上層至肌肉層都有所病變，其中病變最為明顯的是皮下脂肪層，但動脈均未出現(xiàn)受累。

3 討論

結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)病機制尚未完全了解，真菌、藥物、病毒等都可成為致病因素，與其它皮膚類疾病類似[2]。有學者認為結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)病原因是鏈球菌與結(jié)核桿菌遭受感染，通過PPD實驗獲得結(jié)果為陽性，表明具有顯著的抗結(jié)核治療效果[3]。但還需要更豐富的資料與案例診斷，進一步對其發(fā)病機制進行準確判定。

但在病理學特點分析中發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)生于年輕群體當中，且女性患病幾率明顯高于男性，患病位置以四肢為主，更多出現(xiàn)在下肢的小腿脛骨前側(cè)，皮膚表現(xiàn)為鮮紅色，有輕微隆起，結(jié)節(jié)十分明顯，最大直徑約3 cm[4]。患者自覺有疼痛感，按壓有輕微疼痛，紅斑分布較為對稱；出現(xiàn)結(jié)節(jié)后皮膚表面無潰瘍、潰破等其它癥狀，也無任何萎縮性痕跡；紅斑持續(xù)時間為14～21 d，消退后將又有新紅斑出現(xiàn)，因此，確定疾病具有易復發(fā)的特點。隨著病情的發(fā)展，患者伴有關節(jié)疼痛及發(fā)熱，與文獻報道一致[5]。而深入皮膚內(nèi)層后發(fā)現(xiàn)，病變周圍血管有腫脹、擴張、血管壁增厚、炎癥等情況，且周圍細胞浸潤，導致管腔變狹窄，情況嚴重后則形成血栓堵塞血管；炎癥也可出現(xiàn)在脂肪與小血管上，導致脂肪細胞壞死、小血管炎癥。

本研究中患者發(fā)病原因有：①免疫疾?。夯颊咧杏?例結(jié)核病、2例白塞氏綜合征患者，且8例患者病變中皆有小血管炎以及靜脈炎。②其它疾?。?6例患者中有10例存在慢性中耳炎、膿皮病、下肢丹毒病情，其中6例患者的病理中顯示抗鏈O滴度有所升高[6]。③藥物：3例患者有藥物接觸史，其中2例與鏈霉素接觸、1例與染料接觸；且2例患者有青霉素過敏史。因而可以確定，結(jié)節(jié)性紅斑是一種免疫病皮膚表現(xiàn)，且與膿性細菌、藥物都有著密切關系。

結(jié)節(jié)性紅斑與硬紅斑極為相似，雖都表現(xiàn)為紅斑，但兩種病情病理學特點存在極大差異，結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)病后有明顯的結(jié)節(jié)，多為鮮紅色或深紅色，對患者皮膚有嚴重損害，且有痛感出現(xiàn)；下肢為常見發(fā)病位置，結(jié)節(jié)出現(xiàn)后不會有其它病變，而且一段時間后消失，但也會有新的紅斑生成；而硬紅斑發(fā)病后，表皮會出現(xiàn)潰瘍或潰破情況，整個病程發(fā)展極為緩慢[7]。同時，結(jié)節(jié)性紅斑出現(xiàn)后血管、脂肪、靜脈將出現(xiàn)不同炎癥，其它免疫類疾病、藥物等會對其產(chǎn)生一定影響，致使病理發(fā)生改變，導致發(fā)病位置、臨床表現(xiàn)產(chǎn)生變化，但病例較少[8]。此外，可以看出結(jié)節(jié)性紅斑不會對動脈造成影響，通常累及小靜脈或毛細血管，可能出現(xiàn)變性與壞死情況。

綜上所述，結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)生于年輕女性群體，且發(fā)病位置多出現(xiàn)在雙下肢，發(fā)病表皮為均勻肥厚，有結(jié)節(jié)；而發(fā)病血管有擴張、增生出現(xiàn)，發(fā)病位置的肌肉到真皮層都將受到影響，該疾病會導致血管發(fā)生病變，但未累及動脈，炎癥主要出現(xiàn)在小血管或小靜脈上；病情易反復，結(jié)節(jié)在一定時間內(nèi)可自行消退，但也會有新的紅斑生成。由于本次研究病理有限，仍未了解該疾病發(fā)病機制，而且對于發(fā)病后病理生理基礎表現(xiàn)情況還有待進一步探究。