劉星星，賀清明

(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，高齡人群的骨折發(fā)生率也逐漸增高，而髖部骨折為老年人最常見類型。雖然髖部骨折手術(shù)技術(shù)在不斷改進(jìn)，患者獲得手術(shù)治療的幾率也大幅提高，但術(shù)后并發(fā)癥仍然不可避免。髖部骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為譫妄，它是一種急性認(rèn)知與意識(shí)障礙，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能、思維、定向力以及睡眠的紊亂，具有可逆性和波動(dòng)性[1]。其發(fā)生率為5%～61%[2-3],而且死亡率隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)可達(dá)到4%～17%[4]。有研究表明[5]，譫妄是髖部骨折術(shù)后近遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易導(dǎo)致跌倒、肺部感染、深靜脈血栓的發(fā)生，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素研究較多，對(duì)譫妄的預(yù)防和干預(yù)相對(duì)較少，而且尚未見髖部骨折術(shù)后譫妄護(hù)理干預(yù)的Meta分析相關(guān)報(bào)道。本文根據(jù)循證護(hù)理的方法學(xué)對(duì)國(guó)內(nèi)外髖部骨折術(shù)后譫妄的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象：行髖部骨折術(shù)的患者，年齡>18歲，性別不限；(2)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT；(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組應(yīng)用以護(hù)理干預(yù)為基礎(chǔ)的譫妄預(yù)防措施，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理；(4)結(jié)局指標(biāo)，主要結(jié)局指標(biāo)為：①譫妄發(fā)生率；②譫妄持續(xù)時(shí)間；③譫妄嚴(yán)重程度；④住院時(shí)間。次要結(jié)局指標(biāo)：①患者滿意度；②每日總睡眠時(shí)間；③睡眠質(zhì)量指數(shù)；④疼痛評(píng)分；⑤首次下床時(shí)間；⑥術(shù)后低氧血癥發(fā)生率；⑦住院死亡率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)數(shù)據(jù)不完整或無法使用；(2)重復(fù)發(fā)表；(3)結(jié)局指標(biāo)不符；(4)不同手術(shù)方式或藥物干預(yù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

在各數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相關(guān)文章題目，關(guān)鍵詞及摘要的分析和預(yù)檢索之后，進(jìn)行正式的檢索。中文和英文的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)、維普引文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)；PubMed、Cochrane圖書館、Web of Science等，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2019年12月。具體檢索策略，中國(guó)知網(wǎng)：髖部骨折/譫妄/護(hù)理/干預(yù)/老年人。PubMed：Hip fracture/delirium/nursing/intervention/Elderly patients/RCT OR random* controlled trial。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，作交叉核對(duì)并納入研究的結(jié)果，若有資料缺失，即通過電話或郵件的方式和作者取得聯(lián)系，然后予以補(bǔ)充。

1.4 資料提取

提取內(nèi)容包括：①研究的一般情況：納入研究的第一作者、發(fā)表時(shí)間；②納入文獻(xiàn)的基本特征：國(guó)家、研究類型、樣本量、干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)。在資料提取時(shí)，如有異議，可通過討論或者第3名研究者裁定解決。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者依據(jù)Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[6]建議的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。主要對(duì)隨機(jī)分組、分配隱藏、測(cè)量者盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)道以及其他偏倚六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。每方面各有三個(gè)等級(jí)：“低偏倚”、“不清楚”和“高偏倚”。若納入的文獻(xiàn)完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，部分符合為B級(jí)，完全不符合為C級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Rev Man 5.3軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析。連續(xù)型變量選用加權(quán)均數(shù)WMD及95%CI進(jìn)行計(jì)算；二分類資料用優(yōu)勢(shì)比OR值及95%CI計(jì)算。結(jié)合I2檢驗(yàn)和P值來檢驗(yàn)各研究結(jié)果的異質(zhì)性，若P>0.1，而I2<50%，采取固定效應(yīng)模型；若P≤0.1或I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較大，則不進(jìn)行Meta分析的定量合成，采取描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲文獻(xiàn)1324篇，去重后獲得948篇，閱讀題目及摘要后獲得137篇，再次閱讀全文后最終獲得24篇[7-30]，文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

研究共納入文獻(xiàn)24篇[7-30]，全部為RCT，其中英文5篇[7-11]，中文19篇[12-30]。納入研究對(duì)象共3715例，觀察組1862例，對(duì)照組1853例。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

所有研究中1篇[8]質(zhì)量為A，23篇[7,9-30]質(zhì)量為B。10篇[7-11,14,21-23,30]提及隨機(jī)分組的方法，其中7篇[7,9,14,21-23,30]為隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[8]為信封法。2篇[8-9]提及分配隱藏的方法，1篇[8]提及盲法。無選擇性報(bào)告及其他偏倚(見表2)。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 主要結(jié)局指標(biāo)

2.4.1 譫妄發(fā)生率 共24篇[7-30]研究比較了譫妄發(fā)生率，各研究間異質(zhì)性(P<0.01,I2=55%),應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，依據(jù)各研究國(guó)家不同分為外國(guó)和中國(guó)兩個(gè)亞組。結(jié)果顯示：護(hù)理干預(yù)組譫妄發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理組，外國(guó)[OR=0.62,95% CI(0.46,0.84),P<0.01],中國(guó)[OR=0.27,95%CI(0.21,0.34),P<0.01](見圖2)。

2.4.2 譫妄持續(xù)時(shí)間 共11篇[7-8,10,12-13，17-18，22-23,26,28]研究比較了譫妄持續(xù)時(shí)間，各研究間異質(zhì)性(P<0.01,I2=96%),應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，依據(jù)各研究國(guó)家不同分為外國(guó)和中國(guó)兩個(gè)亞組。結(jié)果顯示：外國(guó)[MD=-1.35,95%CI(-0.98,0.27),P=0.10],護(hù)理干預(yù)組譫妄持續(xù)時(shí)間與常規(guī)護(hù)理組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中國(guó)[MD=-1.47,95%CI(-2.25,-0.69),P<0.01]，護(hù)理干預(yù)組譫妄持續(xù)時(shí)間低于常規(guī)護(hù)理組(見圖3)。

2.4.3 譫妄嚴(yán)重程度 共3篇[17,23,28]研究比較了譫妄嚴(yán)重程度，各研究間異質(zhì)性(P=0.11,I2=47%),應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：護(hù)理干預(yù)組譫妄嚴(yán)重程度低于常規(guī)護(hù)理組[MD=-3.91,95%CI(-4.36,-3.47),P<0.01](見圖4)。

2.4.4 住院時(shí)間 共17篇[8-11,13,15-16,19-28]研究比較了住院時(shí)間，各研究間異質(zhì)性(P<0.01,I2=98%),應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，依據(jù)各研究國(guó)家不同分為外國(guó)和中國(guó)兩個(gè)亞組。結(jié)果顯示：外國(guó)[MD=-1.32,95%CI(-3.05,0.41),P=0.14],護(hù)理干預(yù)組住院時(shí)間與常規(guī)護(hù)理組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中國(guó)[MD=-3.47,95%CI(-4.65,-2.28),P<0.01]，護(hù)理干預(yù)組住院時(shí)間低于常規(guī)護(hù)理組(見圖5)。

2.5 次要結(jié)局指標(biāo)

次要結(jié)局指標(biāo)有七個(gè)，Meta分析結(jié)果顯示：護(hù)理干預(yù)組與常規(guī)護(hù)理組相比可增加患者滿意度，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后疼痛，使患者下床時(shí)間提前；還不能降低術(shù)后低氧血癥癥發(fā)生率、住院死亡率(見表3)。

表3 次要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚與敏感性分析

本文對(duì)納入研究數(shù)≥10的結(jié)局指標(biāo)作漏斗圖進(jìn)行偏倚性分析。結(jié)果顯示：譫妄發(fā)生率漏斗圖左右不對(duì)稱，提示有一定的發(fā)表偏倚；譫妄持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間的漏斗圖左右基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚較小(見圖6、圖7和圖8)。對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行隨機(jī)與固定效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換及去除比重較大研究的方法進(jìn)行敏感性分析，分析前后各指標(biāo)Meta分析結(jié)果基本一致，表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定(見表4)。

表4 各結(jié)局指標(biāo)敏感性分析結(jié)果

3 討論

目前譫妄被認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，包括病理、生理、以及環(huán)境等因素，其具體的發(fā)病機(jī)理也尚未清楚。有研究發(fā)現(xiàn)[16，31]，圍術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素包含:高齡、疼痛、低氧血癥、認(rèn)知功能障礙病史、睡眠時(shí)間不足、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉等。國(guó)內(nèi)外對(duì)髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素研究較多，對(duì)譫妄的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)相對(duì)較少，而且干預(yù)措施多為不同手術(shù)方式以及藥物干預(yù)。研究者對(duì)高齡髖部骨折圍術(shù)期譫妄預(yù)防的重要性大于治療已達(dá)成了共識(shí)[19,23]，以控制圍術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素為出發(fā)點(diǎn)，不但可以降低譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，還可改善患者神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)知功能，從而使患者早日康復(fù)。

臨床上譫妄的診治還很不規(guī)范，主要以經(jīng)驗(yàn)為主，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的量化治療，這樣容易出現(xiàn)譫妄的漏診從而延誤治療。研究表明[12]，通過建立譫妄的目標(biāo)管理、檢測(cè)指標(biāo)以及開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，可以有效的預(yù)防圍術(shù)期譫妄的發(fā)生。國(guó)外針對(duì)于髖部骨折術(shù)后譫妄的管理方法為ABCDE集束化護(hù)理管理，需要的是多學(xué)科團(tuán)的共同合作，但在我國(guó)醫(yī)院很難進(jìn)行推廣。譫妄的臨床上管理現(xiàn)狀是，33%～60%的圍術(shù)期譫妄被漏診、誤診甚至未發(fā)現(xiàn)[24]；我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于譫妄的識(shí)別能力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，能夠識(shí)別的譫妄僅為7%，未識(shí)別高達(dá)43%[19],相較于國(guó)外差距較大。護(hù)士處于臨床工作的一線，對(duì)于譫妄的早期識(shí)別和診斷具有重要的作用，如若護(hù)士對(duì)于譫妄的相關(guān)知識(shí)缺乏，未能對(duì)譫妄做出及早判斷，更易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。因此加強(qiáng)對(duì)護(hù)士譫妄知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)勢(shì)在必行，必要時(shí)聯(lián)絡(luò)精神科醫(yī)生協(xié)助培訓(xùn)骨科醫(yī)護(hù)人員及會(huì)診，更能提高譫妄的識(shí)別率。

建立多學(xué)科多部門的譫妄管理團(tuán)隊(duì)，從心理護(hù)理、藥物管理、多模式鎮(zhèn)痛治療、營(yíng)養(yǎng)管理、體液管理、并發(fā)癥預(yù)防、睡眠管理、限制性輸血、體溫管理等方面給患者實(shí)施干預(yù)措施；加拿大護(hù)理學(xué)會(huì)指南建議[32]，患者的照護(hù)者應(yīng)協(xié)助多學(xué)科老年護(hù)理團(tuán)隊(duì)為具有譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者制定多因素的圍術(shù)期非藥物干預(yù)措施，期間鼓勵(lì)兩者共同合作，以預(yù)防譫妄為目的，直至患者完全康復(fù)。

本研究具有一定的局限性：①納入的研究大部分為B級(jí)，且部分未提及隨機(jī)分組、分配隱藏的方法，文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高；②所有研究的護(hù)理干預(yù)措施不盡相同，對(duì)照組的護(hù)理措施也不一致，有待統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化；③部分文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致Meta分析產(chǎn)生偏倚，影響結(jié)果的可靠性。