簡(jiǎn)汝堃，劉春花

(廣東同江醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 佛山 528300)

尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥血磷水平的減少和控制主要是依靠患者口服磷酸鹽結(jié)合劑，而長(zhǎng)時(shí)間服用含鈣的結(jié)合磷藥物會(huì)增加患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高鈣血癥[1-2]。鑭是一種天然存在的稀土元素，可以在健康人的組織中檢測(cè)到；碳酸鑭屬于非鋁非鈣的磷酸鹽結(jié)合劑，具有與鋁相似的磷酸鹽結(jié)合能力。碳酸鑭對(duì)腎臟造成有限的傷害，不會(huì)積聚在血漿中，具有較高的臨床安全性[3-4]。本研究探討碳酸鑭對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月廣東同江醫(yī)院收治的94例并發(fā)高磷血癥的尿毒癥維持性血液透析患者，按治療方式不同分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組47例，男28例、女19例，年齡48～63歲、平均(55.5±9.5)歲，血液透析時(shí)間(48.2±12.4)個(gè)月。研究組47例，男30例、女17例，年齡46～65歲、平均(55.9±9.0)歲，血液透析時(shí)間(48.5±12.1)個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：正在接受規(guī)律的血液透析，透析齡>3個(gè)月，透析方案一致，透析液中鈣濃度一致；近1周未使用磷結(jié)合劑；能配合完成各項(xiàng)檢測(cè)；同意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并可能引起體內(nèi)血鈣水平波動(dòng)的疾??；近1年內(nèi)有腎移植傾向；合并惡性腫瘤、急性心腦血管疾病、嚴(yán)重肝病、急性感染等；胃腸手術(shù)史；存在明顯炎性腸病、活動(dòng)性消化性潰瘍等胃腸道疾?。话橛袊?yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)；對(duì)磷結(jié)合劑過敏或過敏體質(zhì)。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，批號(hào)：HM840)治療。用法與劑量：口服，每天3次，每次1片。治療3個(gè)月。

研究組給予碳酸鑭片(Hamol Limited公司，批號(hào)：DX8944)治療，早晚進(jìn)食時(shí)咀嚼口服，每天2次，治療3個(gè)月。初始劑量：血磷水平>2.26 mmol·L-1，每次口服500 mg；血磷水平在1.78～2.26 mmol·L-1，每次口服250 mg。治療期間，藥物劑量根據(jù)患者的血磷水平變化進(jìn)行調(diào)整。服藥1個(gè)月后，患者血磷水平<1.13 mmol·L-1，則原先服用劑量為250 mg的直接停藥，原先服用劑量為500 mg的改為服用250 mg?；颊哐姿健?.13 mmol·L-1時(shí)，服用劑量保持在250 mg。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1)比較2組治療前后PTH、血磷和血鈣水平。抽取清晨空腹靜脈血，空腹時(shí)間不少于8 h，PTH采用電化學(xué)發(fā)光發(fā)進(jìn)行測(cè)定，血磷和血鈣采用自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

2)比較2組臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：無效，與治療前相比，治療后的血磷水平出現(xiàn)繼續(xù)升高，或下降不顯著；有效，與治療前相比，治療后的血磷水平雖然仍>1.78 mmol·L-1，但下降幅度超過25%；顯效，與治療前相比，治療后的血磷水平≤1.78 mmol·L-1。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3)比較2組不良反應(yīng)情況。治療期間，對(duì)2組患者的藥物不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察并記錄，包括嘔吐與惡心、腹瀉與腹痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組PTH、血磷和血鈣水平比較

研究組治療后PTH、血磷和血鈣水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 2組PTH、血磷、血鈣水平對(duì)比

*P<0.05與同組治療前比較；#P<0.05與對(duì)照組治療后比較。

2.2 2組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效對(duì)比

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)對(duì)比

*P<0.05(χ2=6.564)與對(duì)照組比較。

*P<0.05(χ2=6.201)與對(duì)照組比較。

3 討論

鈣磷代謝紊亂是諸多慢性腎功能衰竭患者均會(huì)存在的一種表現(xiàn)。腎功能衰竭后，腎臟排磷量會(huì)下降，疾病引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)又會(huì)提升血磷水平，所以，慢性腎功能衰竭患者極易并發(fā)高磷血癥[5]。降低尿毒癥維持性血液透析患者死亡率和心血管惡性事件的關(guān)鍵在于將血磷、血鈣代謝控制在理想范圍內(nèi)，這對(duì)于改善患者預(yù)后，降低死亡率有重要意義[6]。

目前治療高磷血癥的主要方法是口服藥物、飲食控制、血液透析，分別為使用能夠結(jié)合磷的口服藥物、控制高磷食物的攝入、充分的透析治療。蛋白質(zhì)是磷酸鹽攝入的來源，低蛋白飲食能夠降低血磷水平，但控制飲食又會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加[7]。每日持續(xù)性不臥床腹膜透析排磷量約為2100～2500 mg·周-1，普通血液透析每次4 h，每周3次，排磷量約為1800～3600 mg，與飲食攝入的磷相比，透析排磷量較低，機(jī)體血磷平衡無法維持[8]。通過控制飲食和血液透析，患者體內(nèi)的血磷并不能足夠清除，不能有效地將血磷水平控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，所以，控制血磷的重要方法就只有使用能夠結(jié)合磷的口服藥物，腸道中的磷酸鹽與結(jié)合磷的藥物融合，產(chǎn)生的復(fù)合物能夠防止胃腸道吸收磷酸鹽，患者血磷水平能夠得到有效降低[9]。

常用的含鈣的磷結(jié)合劑有醋酸鈣、碳酸鈣，碳酸鈣是以pH依賴性方式結(jié)合磷酸鹽，服用時(shí)若于餐中嚼服，其降磷效果更佳。但長(zhǎng)時(shí)間服用含鈣的磷酸鹽結(jié)合劑會(huì)造成機(jī)體鈣超載，增加發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，特別是患者同時(shí)使用維生素D時(shí)，血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)更大[10]。碳酸鑭是一種非鋁非鈣的磷酸鹽結(jié)合劑，鑭對(duì)磷酸鹽的結(jié)合能力大約是司維拉姆和鈣的2倍，與鋁相似，磷酸根離子與正三價(jià)鑭離子有高度的親和力。試驗(yàn)研究[11]顯示，pH為3～7時(shí)，鑭離子與磷具有較高的結(jié)合力，尤其是pH為3～5時(shí)，碳酸鑭與磷的結(jié)合力高達(dá)97%，加上碳酸鑭通過上消化道的酸性環(huán)境釋放鑭離子，所以碳酸鑭在消化道內(nèi)科高效地結(jié)合磷，發(fā)揮降磷的作用。此外，由于鑭離子水溶性較低，胃腸道吸收較少，臨床安全性較高[12]。

本研究對(duì)照組應(yīng)用碳酸鈣D3片治療，研究組應(yīng)用碳酸鑭片治療，與對(duì)照組相比，研究組的血磷下降程度更為明顯，治療后研究組的血鈣和PTH水平也均低于對(duì)照組；研究組的治療總有效率高于對(duì)照組，提示碳酸鑭消除血磷效果優(yōu)于碳酸鈣，能更好地維持血鈣水平平衡。碳酸鑭不含鋁及鈣成分，磷親和力較高，屬于一類磷結(jié)合劑，服用后可于消化道酸性環(huán)境中發(fā)生分解，碳酸鑭分解的鑭離子與食物中的磷酸鹽結(jié)合，形成磷酸鑭復(fù)合物，磷酸鑭復(fù)合物可有效抑制磷酸鹽的吸收形成，水溶性較低，與含鈣的磷結(jié)合劑相比，碳酸鑭更能降低機(jī)體中磷酸鹽、磷酸鈣濃度。影響PTH水平的機(jī)制尚不明確，可能是因?yàn)樘妓徼|非含鈣結(jié)合劑與傳統(tǒng)磷結(jié)合劑相比，碳酸鑭能使鈣水平維持在較低水平，加上尿毒癥患者自身鈣離子水平普遍偏低，而PTH分泌的重要驅(qū)動(dòng)力是低鈣，碳酸鑭治療后，患者的血鈣水平降低更為明顯，低水平維持更好，間接減少或限制了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。研究結(jié)束時(shí)，研究組僅有4例患者發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，而對(duì)照組胃腸道反應(yīng)較為明顯，有15例患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道不適、胃痛、惡心等不良反應(yīng)，或許是因?yàn)楹}的磷結(jié)合劑加重了胃腸道鈣的負(fù)荷，引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)不同程度的表現(xiàn)，盡管碳酸鑭也存在不良反應(yīng)，但患者均未出現(xiàn)其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)，也沒有因此停藥治療，其安全性較高。

綜上所述，用碳酸鑭片治療并發(fā)高磷血癥的尿毒癥維持性血液透析患者，能夠有效降低患者血磷、血鈣和PTH水平，從而減少高鈣血癥、心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，臨床有效率較高，有效改善患者預(yù)后。