裴勁松,矯 萌

(北京交通大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,北京 100089)

一、引 言

中國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會,“老有所養(yǎng)”成為中國社會非常重要的現(xiàn)實問題。自20世紀(jì)80年代以來,大量由鄉(xiāng)進(jìn)城人口的遷移流動加速了中國城市化進(jìn)程,同時也造成了農(nóng)村留守老年人的增多。農(nóng)村留守老年人作為農(nóng)村逐漸龐大的弱勢群體,其養(yǎng)老與醫(yī)療面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。

中國農(nóng)村留守老年人相較于傳統(tǒng)農(nóng)村居民在養(yǎng)老與醫(yī)療過程中面臨三大困難:一是在自我養(yǎng)老保障中,農(nóng)村留守老年人隨年齡的增加,身體患疾病風(fēng)險上升,其身體機能下降,導(dǎo)致農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營能力或勞動參與度降低[1-2],從而使自我養(yǎng)老能力日漸降低;二是在家庭養(yǎng)老中,個人儲蓄少,家庭收入增長難,導(dǎo)致農(nóng)村留守老年人經(jīng)濟(jì)生活水平較低,且傳統(tǒng)的土地養(yǎng)老受經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)改變等因素的影響而難以維系[3-4],需要依賴子女的經(jīng)濟(jì)支持[5];三是大量農(nóng)村青壯年向城鎮(zhèn)流動,農(nóng)村空心化加劇,留守老年人在疾病醫(yī)療過程中缺少來自子女的照料[6],加重其患病擔(dān)憂[7-8]。

對于農(nóng)村居民養(yǎng)老與醫(yī)療問題,中國政府于2009年9月啟動了“新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險”(以下簡稱“新農(nóng)保”)的試點工作。新農(nóng)保政策已于2012年底實現(xiàn)了在全國所有縣級行政單位的全覆蓋,成為中國社會養(yǎng)老機制建設(shè)中的重要部分[9]。新農(nóng)保肩負(fù)著實現(xiàn)包括使廣大農(nóng)村居民老有所養(yǎng)在內(nèi)的一系列政策目標(biāo)的重要使命。2003年開始試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”),作為以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度,是中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的一次重要變革[10]。該政策目的是減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),緩解農(nóng)村居民看病難、看病貴等問題。

農(nóng)村留守老年人在個人養(yǎng)老保障能力日漸降低、土地養(yǎng)老難以維系、醫(yī)療擔(dān)憂加重的背景下,對家庭養(yǎng)老中子女提供的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)與醫(yī)療供給的需求程度日益增加。以新農(nóng)保、新農(nóng)合為主的農(nóng)村社會保險的持續(xù)深入實施,能否真正緩解農(nóng)村留守老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療壓力呢? 從理論的角度來講,如果以新農(nóng)保為代表的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險與以新農(nóng)合為代表的農(nóng)村社會醫(yī)療保險行之有效,那么農(nóng)村參保、參合的留守老年人會降低對子女的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)與醫(yī)療供給的依賴程度。

因此本文以此為切入點,研究新農(nóng)保、新農(nóng)合能否達(dá)到設(shè)計的初衷,實現(xiàn)農(nóng)村居民的老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)?；诖?本文采用養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2011年和2015年的全國性微觀數(shù)據(jù),較為全面地估計了新農(nóng)保、新農(nóng)合的政策影響,采用倍差法(DID)從子女經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移供給的變化、子女負(fù)擔(dān)住院費用的變化視角評估了新農(nóng)保、新農(nóng)合對農(nóng)村留守老年人子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、醫(yī)療供給的替代效應(yīng)。

二、文獻(xiàn)回顧

國外學(xué)者主要從國家提供養(yǎng)老金的公共轉(zhuǎn)移和私人轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系來研究社會養(yǎng)老保險對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的替代。其中,在社會保障體系尚不完善的發(fā)展中國家,老年人口的社會養(yǎng)老保險對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)或家庭養(yǎng)老具有不同程度的擠出效應(yīng),如南非[11]、菲律賓[12]等;在社會保障體系完善的發(fā)達(dá)國家和地區(qū),如北美、西歐國家[13-15]此擠出效應(yīng)不顯著。這是由于發(fā)達(dá)國家的公共轉(zhuǎn)移養(yǎng)老金的保障功能遠(yuǎn)勝于家庭養(yǎng)老中的私人轉(zhuǎn)移供給。國內(nèi)一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)農(nóng)村留守老年人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)問題突出[16],因此陳華帥等認(rèn)為新農(nóng)保不但增進(jìn)了農(nóng)村老年人的福利水平,同時對家庭代際支持有顯著的擠出效應(yīng)[17]。楊政怡從群體分異視角出發(fā),研究發(fā)現(xiàn)已從新農(nóng)保政策中受益群體獲得代際經(jīng)濟(jì)支持的頻度明顯小于未受益群體[18];焦娜從代際時間和服務(wù)角度出發(fā),發(fā)現(xiàn)新農(nóng)保擠出了農(nóng)村子女對父母提供的時間和服務(wù)支持[19]。也有學(xué)者如寧滿秀利用2011年截面數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)“家庭捆綁”式的新農(nóng)保制度設(shè)計對家庭代際經(jīng)濟(jì)支持并沒有產(chǎn)生顯著的擠出效應(yīng)[20]。張川川等從多角度評估了新農(nóng)保政策的實施效果,發(fā)現(xiàn)新農(nóng)保養(yǎng)老金顯著提高了農(nóng)村老年人的主觀福利水平[21]。

農(nóng)村留守老年人是中國社會轉(zhuǎn)型過程中出現(xiàn)的特殊群體。陳鐵錚調(diào)查了258位農(nóng)村留守老年人后發(fā)現(xiàn),其身體健康狀況總體上不容樂觀,且過半數(shù)老年人表示醫(yī)療費用過高則會放棄治療[22]。王曉峰等基于2015年第四次“全國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”的部分樣本研究發(fā)現(xiàn),農(nóng)村留守老年人健康狀況不佳,缺乏健康管理意識,急需有效的健康支持[23]。敖翔采用工具變量估計方法發(fā)現(xiàn),農(nóng)村留守老年人精神健康程度與子女外出與否呈顯著負(fù)相關(guān)[24]?？梢?子女提供的醫(yī)療供給和以新農(nóng)合為主的社會醫(yī)療保險對緩解農(nóng)村留守老年人醫(yī)療壓力的重要性。盧洪友等運用邊際受益歸宿分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合政策的“親貧”傾向優(yōu)先惠及貧困地區(qū),同時,新農(nóng)合的受益均等化程度不斷提高[25-27]。程令國等認(rèn)為,新農(nóng)合顯著提高了參合者的醫(yī)療服務(wù)利用率[10]。白重恩等通過引入新農(nóng)合政策變化對農(nóng)村居民消費的影響證實,新農(nóng)合減少了農(nóng)村居民的預(yù)防性儲蓄[28]。

總體來看,現(xiàn)有研究主要集中在農(nóng)村社會保險政策的實施與評級機制的探討,或是農(nóng)村留守老年人的養(yǎng)老照護(hù)與健康管理的討論上,研究主體多為農(nóng)村老年人這一具有概括性的群體,鮮有研究關(guān)注到農(nóng)村留守老年人這一特殊的農(nóng)村老年人群體對社會保險的強烈且特殊的需求,聚焦于社會保險對農(nóng)村留守老年人子女養(yǎng)老的替代效應(yīng)的研究寥寥無幾。同時,政策的地區(qū)普及效果、家庭養(yǎng)老觀念、個人偏好程度等諸多因素會影響農(nóng)村留守老年人的參保決策,進(jìn)而存在較大的內(nèi)生性風(fēng)險,導(dǎo)致回歸結(jié)果存在偏誤。基于以上不足,本文可能的邊際貢獻(xiàn)是:第一,本文采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)中的2011年和2015年兩期全國范圍內(nèi)微觀追蹤數(shù)據(jù),運用倍差法(DID),從數(shù)據(jù)和計量方法兩個層面降低了直接回歸產(chǎn)生的內(nèi)生性問題帶來的偏差;第二,本文以農(nóng)村留守老年人為研究主體,關(guān)注到農(nóng)村留守老年人相較于普通農(nóng)村居民缺少子女照料的養(yǎng)老現(xiàn)實,從子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)與醫(yī)療供給兩個角度考察了以新農(nóng)保、新農(nóng)合為主的社會保險對子女養(yǎng)老的替代效果。

三、理論分析與實證模型

(一)理論分析

對農(nóng)村留守老年人而言,最具有支持性的兩種福利是新農(nóng)保和新農(nóng)合[29]。福利供給主體之間的相互作用理論包括替代理論(Substitution Theory)。替代理論認(rèn)為法定服務(wù)(政府提供的服務(wù))與其他部門服務(wù)存在相互背離的關(guān)系[30]。在福利總需求同質(zhì)并保持一定需求總量的情況下,以新農(nóng)保、新農(nóng)合為主的政府提供的法定服務(wù)的增加必引起自愿服務(wù)的減少,反之亦然。

首先,新農(nóng)保政策能連續(xù)為農(nóng)村留守老年人提供經(jīng)濟(jì)補助,能夠減少其對子女供養(yǎng)的依賴。勞動力供給的生命周期理論闡述了年齡和文化程度對勞動能力的影響,Purcell等學(xué)者的研究表明,勞動人群在55歲之后由于生理機能下降而產(chǎn)生的傷病會降低其工作積極性并減少其年收入。這反映了靠勞動自我供養(yǎng)的人群在進(jìn)入老年后,對除自我供養(yǎng)之外的家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的依賴程度加深,其中中國農(nóng)村居民的家庭養(yǎng)老主要包括子女經(jīng)濟(jì)養(yǎng)老和土地保障性養(yǎng)老[31]。在家庭養(yǎng)老方面,由于近年來農(nóng)村的非農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速,農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)不斷改變,傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)耕作日益被機械耕作替代,農(nóng)業(yè)耕作成本上升,且農(nóng)村留守老年人隨年齡增加體質(zhì)弱化、勞動效率下降,使得傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老中的土地養(yǎng)老保障模式難以為繼。在社會養(yǎng)老方面,除了包含社區(qū)“互助養(yǎng)老”等新模式外,主要以保障勞動者老年生活為宗旨的公共轉(zhuǎn)移支付制度為主,如新農(nóng)保、城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險等[32]。因此,農(nóng)村留守老年人對以子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)為主的家庭養(yǎng)老及以新農(nóng)保為主的社會養(yǎng)老的依賴更強。

其次,新農(nóng)合作為一種醫(yī)療扶助制度,能降低農(nóng)村留守老年人對子女醫(yī)療供給的依賴。預(yù)防性儲蓄理論指出,為減少未來不確定的負(fù)向風(fēng)險或數(shù)額較大的必要支出的沖擊,人們通常會增加預(yù)防性儲蓄。疾病作為影響老年人口養(yǎng)老生活質(zhì)量的主要風(fēng)險之一,其應(yīng)對往往需要投入較高的人力和財力成本,因此人們多會通過預(yù)存醫(yī)療儲蓄或參加醫(yī)療保險等方式來減少老年后因醫(yī)療帶來的風(fēng)險。農(nóng)村留守老年人的醫(yī)療擔(dān)憂相較于普通老年人具有特殊性:個人儲蓄較少而且子女長期在外務(wù)工無法提供及時的醫(yī)療照護(hù)。因此農(nóng)村留守老年人對來自子女的醫(yī)療供養(yǎng)的需求形式以為其負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本,即醫(yī)療供給為主,他們對以新農(nóng)合為主的農(nóng)村基本醫(yī)療保險的需求更加迫切。以解決農(nóng)民看病難、看病貴為初衷的新農(nóng)合制度,為在統(tǒng)籌期內(nèi)參合人員因病在定點醫(yī)院住院診治所產(chǎn)生的部分醫(yī)療費用進(jìn)行報銷提供了制度保障,從而減少農(nóng)村留守老年人對于醫(yī)療支出風(fēng)險的擔(dān)憂。

因此,本文基于計量模型,用農(nóng)村留守老年人的子女經(jīng)濟(jì)供給的減少來衡量新農(nóng)保對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的替代效應(yīng);用其子女負(fù)擔(dān)住院費用的減少來衡量新農(nóng)合對子女醫(yī)療供給的替代效應(yīng)。

(二)實證模型

本文采用倍差法(DID)來估計新農(nóng)保政策對農(nóng)村留守老年人子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng),及新農(nóng)合政策對其子女醫(yī)療供給的影響。該方法用新農(nóng)保、新農(nóng)合政策實施前與實施后農(nóng)村留守老年人的子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、醫(yī)療供給的差異來衡量政策實施的效果,相較于普通最小二乘法(OLS),倍差法(DID)可以將結(jié)果變量在未受到政策影響的群體中的前后變化作為對趨勢變動影響的估計,此方法減少了內(nèi)生性帶來的回歸偏誤,同時減少了政策組別變量與政策時間變量間存在的多重共線性問題,本模型重點關(guān)注其交互項的回歸結(jié)果,從橫向與縱向兩個維度更加可靠地評估政策的有效性。

回歸方程設(shè)定如下:

其中,Eit表示農(nóng)村留守老年人i在t年度接受的所有外出務(wù)工子女的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、醫(yī)療供給的具體指標(biāo)數(shù)額。Treatedi為處理組虛擬變量,Treatedi=1 表示農(nóng)村留守老年人i參加新農(nóng)保(新農(nóng)合),屬于處理組;Treatedi=0則表示其未參加新農(nóng)保(新農(nóng)合),屬于控制組。Timet為政策改革時間虛擬變量,Timet=1 表示調(diào)查時間為2015年,Timet=0表示調(diào)查時間為2011年。Treatedi×Timet是政策與時間變量的交互項,交互項系數(shù)α2即為要考察的凈影響。即:

Xit為表示農(nóng)村留守老年人特征的相關(guān)變量,主要包括是否參加新農(nóng)合、是否參加新農(nóng)保、是否是個體經(jīng)營戶(參與者)、是否有集體分配的耕地/林地、對生活滿意度、慢性病個數(shù)、是否有醫(yī)生要求住院而未住院情況。Zi表示個人固定效應(yīng),用來控制個體間不可觀測因素引發(fā)的差異。εit為隨機擾動項。

四、數(shù)據(jù)、變量與描述性統(tǒng)計

(一)數(shù)據(jù)來源

本文微觀數(shù)據(jù)來源于2011年與2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey,CHARLS)。CHARLS是由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心與北京大學(xué)團(tuán)委共同執(zhí)行的全國性跨學(xué)科家戶調(diào)查,主要調(diào)查內(nèi)容為中國大陸地區(qū)45歲以上居民的個人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)支持、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險、工作退休和養(yǎng)老金、收入消費與資產(chǎn)情況等。

2011年CHARLS調(diào)查了分布在全國30個省級行政單位、150個區(qū)縣級行政單位、450個村和社區(qū)的17 708人,并先后于2013年、2015年對原有受訪者進(jìn)行了追蹤調(diào)查,2013年成功追蹤12 887人,2015年成功追蹤10 177人。

由于本文的研究主體是農(nóng)村留守老年人及其子女,因此本文選取了截至2015年滿60周歲具有農(nóng)村戶籍的留守老年人(全部子女進(jìn)入城鎮(zhèn)務(wù)工或從事其他生產(chǎn)經(jīng)營活動離開戶籍地半年以上)及其子女在2012年新農(nóng)保政策全覆蓋之前的2011年與之后最新更新的2015年的追蹤數(shù)據(jù)。同時,雖然新農(nóng)合政策早在2011年以前就已經(jīng)在全國大面積實施,但本文旨在研究新農(nóng)合對留守老年人子女醫(yī)療供給的替代性,醫(yī)療供給不是隨時或即時的,需要在醫(yī)療需求出現(xiàn)時顯現(xiàn),并且醫(yī)療需求隨著農(nóng)村留守老年人年齡的增加及子女生活照料的減少呈上升趨勢,因此選取2011年及以后的數(shù)據(jù)能夠通過時間的推遲來保證新農(nóng)合政策對農(nóng)村留守老年人的作用。且2011年的農(nóng)村留守老年人的參合占比與2013年占比相近,但顯著低于2015年相同個體的參合占比,因此本文擬將2013年作為政策時點變量?；诖藢?011年與2015年兩期數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配,并剔除不適合與數(shù)據(jù)缺失樣本,最終考察對象為來自不同家庭的1 189位農(nóng)村留守老年人。

(二)變量與描述性統(tǒng)計

本文利用2011年和2015年兩期調(diào)查的2 378個連續(xù)完整的樣本數(shù)據(jù)建立平衡面板。全部變量的描述性統(tǒng)計見表1。

表1 變量描述性統(tǒng)計

對于新農(nóng)保政策,本文以留守老年人本人“是否參加新農(nóng)?！弊鳛楹饬孔兞?樣本中2011年參加新農(nóng)保的留守老年人為87人,占當(dāng)年樣本量的7.32%;2015年參加新農(nóng)保的留守老年人為821人,占當(dāng)年樣本量的69.17%,總樣本中處理組為908人,占比38.18%。

對于新農(nóng)合政策,本文以留守老年人本人“是否參加新農(nóng)合”作為衡量變量,樣本中2011年參加新農(nóng)合的留守老年人為687人,占當(dāng)年樣本量的57.02%;2015年參加新農(nóng)合的留守老年人為1 071人,占比90.08%,總樣本處理組為1 758人,占比73.93%。

由于留守老年人的子女長期不在身邊,缺少來自子女的生活及醫(yī)療照料,因此本文從兩個維度對農(nóng)村留守老年人的子女養(yǎng)老效果進(jìn)行衡量,一是來自子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng),即子女對父母的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移供給,反映成年外出務(wù)工子女對農(nóng)村留守父母經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的保障程度。在個人固定效應(yīng)不變時,若留守老年人接受的子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平下降,則表示留守老年人對來自子女的轉(zhuǎn)移收入的依賴程度下降,新農(nóng)保政策的替代效應(yīng)能被較好地體現(xiàn)出來。二是來自子女的醫(yī)療供給,即子女對父母的醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān),本文用“子女負(fù)擔(dān)的住院費用”作為衡量,在個人固定效應(yīng)不變時,來自子女負(fù)擔(dān)的住院費用降低,說明子女對留守父母的醫(yī)療負(fù)擔(dān)減少,留守老年人對子女的醫(yī)療供給依賴程度下降,新農(nóng)合政策具有較好的替代效應(yīng)。

控制變量包括是否有集體分配的耕地/林地、患慢性病種數(shù)等個人特征變量。出于對結(jié)果穩(wěn)健性的檢驗,本文引入第一組實驗中控制變量“是否參加新農(nóng)保”的替代變量“是否參加新農(nóng)合”,第二組實驗中控制變量“是否參加新農(nóng)合”的替代變量“是否參加新農(nóng)?！?。

五、實證結(jié)果分析

(一)新農(nóng)保政策對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的替代效果分析

表2為新農(nóng)保政策對農(nóng)村留守老年人子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)影響的回歸結(jié)果。以外出子女全年對農(nóng)村留守老年人的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移供給作為被解釋變量,采用倍差法,對模型1-8進(jìn)行基準(zhǔn)計量回歸。模型1至模型4基于OLS方法,模型5至模型8基于固定效應(yīng)(FE)方法。其中模型1與模型5為對交互項Treatedi×Timet的回歸估計,其他模型逐步納入留守老年人的特征變量?？梢园l(fā)現(xiàn),無論從兩種方法角度還是從逐漸加入特征變量角度進(jìn)行對比,交互項Treatedi×Timet的系數(shù)都在99%水平上顯著,且均為負(fù)值并較為穩(wěn)定,表明估計結(jié)果較穩(wěn)健。

同時還表明,參加新農(nóng)保的農(nóng)村留守老年人相較于未參保老年人,子女的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移供給減少,從模型1與模型5中可以看出,在沒有加入特征變量的情況下,參加新農(nóng)保的農(nóng)村留守老年人會減少對子女轉(zhuǎn)移經(jīng)濟(jì)收入6.26%與5.6%的依賴程度,在逐漸加入特征變量后,處理組老年人相較于控制組老年人的子女經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移供給減少了4.21%~5.9%。因此新農(nóng)保政策能夠在一定程度上替代農(nóng)村留守老年人的子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)。

表2 農(nóng)村留守老年人來自子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的倍差法回歸結(jié)果

推測表2回歸結(jié)果出現(xiàn)的原因是,新農(nóng)保政策的特點是“?；?、低起點”,2012年在全國范圍內(nèi)覆蓋之后,發(fā)放的基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)為每人每月55元,緩解了農(nóng)村居民的養(yǎng)老壓力,但緩解力度較小。且新農(nóng)保與新農(nóng)合政策作為基礎(chǔ)保障性福利制度,具有穩(wěn)健的替代關(guān)系;當(dāng)留守老年人具有收入來源,如參與個體經(jīng)營、擁有集體分配的耕地或林地時,基于父母的自我經(jīng)濟(jì)保障能力較強及實際需要考慮,子女會減少對留守父母的經(jīng)濟(jì)供給[33]。同時還需要考慮的是,農(nóng)村留守老年人群體因性別、年齡、受教育程度、地區(qū)等因素,存在一定的差異性,如從表2控制變量是否參加新農(nóng)合、是否是個體經(jīng)營戶(參與者)、是否有集體分配的耕地林地的回歸結(jié)果中也不難看出,農(nóng)村留守老年人醫(yī)療風(fēng)險的分散程度、家庭的收入的穩(wěn)定程度與新農(nóng)保對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的替代程度呈負(fù)相關(guān),不同自我養(yǎng)老保障能力的農(nóng)村留守老年人對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的需求程度存在異質(zhì)性,這與楊政怡、秦昌才等的研究結(jié)論一致。

(二)新農(nóng)合政策對子女醫(yī)療供給的替代效果分析

表3為新農(nóng)合政策對農(nóng)村留守老年人子女醫(yī)療供給影響的回歸結(jié)果。以外出子女全年對農(nóng)村留守老年人負(fù)擔(dān)的住院費用作為被解釋變量,采用倍差法對模型1-8進(jìn)行基準(zhǔn)計量回歸,其中模型1至模型4是基于OLS 的方法,模型5 至模型8 基于固定效應(yīng)(FE)方法。其中模型1 與模型5 為對交互項Treatedi×Timet的回歸估計,其他模型逐步納入留守老年人的特征變量?？梢园l(fā)現(xiàn),無論從兩種方法角度還是從逐漸加入特征變量角度進(jìn)行對比,交互項Treatedi×Timet的系數(shù)都在99.9%水平上顯著,且均為負(fù)值并較為穩(wěn)定,表明估計結(jié)果較穩(wěn)健。

這表明,參加新農(nóng)合減少了子女對其留守父母負(fù)擔(dān)的住院費用,從模型1與模型5可以看出,在沒有加入其他特征變量的情況下,參加新農(nóng)合會給處理組老人的子女分別減少4.5%、4.97%的住院費用負(fù)擔(dān)。逐漸加入其他特征變量后,負(fù)擔(dān)減少程度在4.13%~4.88%之間,且均在0.001水平下顯著。因此新農(nóng)合政策能在一定程度上減輕子女對農(nóng)村留守老年人住院費用負(fù)擔(dān)的壓力,對子女的醫(yī)療供給具有一定的替代作用。

表3 農(nóng)村留守老年人來自子女醫(yī)療供給的倍差法回歸結(jié)果

推測表3回歸結(jié)果出現(xiàn)的原因是,新農(nóng)合政策以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為出發(fā)點,緩解了留守老年人的住院醫(yī)療壓力,但廣泛存在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平難以滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求、使用的醫(yī)藥品種不在報銷范圍內(nèi)等情況,因此替代效果并不十分明顯。還需注意的是,新農(nóng)合中大病醫(yī)保對具有不同醫(yī)療支出需要及不同健康程度的農(nóng)村留守老年人具有不同的健康改善效應(yīng),對原本住院醫(yī)療支出較高的老年人更具有醫(yī)療激勵作用[34],而對于患有慢性病但不需要住院治療的老年人,其替代效應(yīng)較低。與此同時,新農(nóng)合政策的實施能減少農(nóng)村留守老年人“醫(yī)生要求住院而未住院”情況的出現(xiàn)間接反映出,新農(nóng)合政策在一定條件下提高了農(nóng)村留守老年人的醫(yī)療參與率,對進(jìn)一步的醫(yī)療支出具有激勵作用;由于回歸結(jié)果表明參合在一定程度上提高了其對生活的滿意度,進(jìn)而推測參合行為能夠減輕其醫(yī)療擔(dān)憂,參加新農(nóng)合與是否參加新農(nóng)保的負(fù)相關(guān)性則更加印證了基礎(chǔ)性養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險具有一定的相互替代性,能夠輔佐性地減輕留守老年人的子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、醫(yī)療供給壓力。

(三)基于個人保障能力異質(zhì)性視角的討論

在新農(nóng)保、新農(nóng)合政策未實施前,農(nóng)村留守老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療保障主要依靠自我保障與家庭保障[35],參考張錦華等的做法將來自不同家庭的每個主要受訪者定義成虛擬“戶主”[36]。對于不同養(yǎng)老與醫(yī)療保障能力的留守老年人而言,政策對子女養(yǎng)老的替代效果不盡相同。因此,需要從新農(nóng)保對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的替代性、新農(nóng)合對子女醫(yī)療供給的替代性兩個角度出發(fā),考察不同自我(家庭)保障能力的農(nóng)村留守老年人對替代敏感性的異質(zhì)性。

借鑒周廣肅的做法[37],將個人(家庭)樣本劃分為子女情況與個人經(jīng)濟(jì)能力情況。子女情況中,以每個留守老年人子女總數(shù)的均值為分界,將樣本分為有三個子女以下、三個子女及以上兩組;個人經(jīng)濟(jì)能力中,以每個留守老年人的個人金融機構(gòu)儲蓄的均值為分界,將樣本分為低個人儲蓄、高個人儲蓄兩組。

表4 個人(家庭)養(yǎng)老保障能力異質(zhì)性視角的估計結(jié)果

表4的估計結(jié)果反映了,新農(nóng)保、新農(nóng)合政策在對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、醫(yī)療供給的替代效應(yīng)中,主要作用于自我(家庭)保障能力較低的留守老年人,當(dāng)子女較少、個人儲蓄較低時,政策的替代凈效應(yīng)較為顯著,反之則不顯著。

可能的解釋是,子女?dāng)?shù)量多的留守老年人能獲得較多的經(jīng)濟(jì)支持,新農(nóng)保養(yǎng)老金在一定程度上緩解了由于子女較少養(yǎng)老能力有限、子女獲得勞動收入的能力較低或農(nóng)村留守老年人不愿接受子女的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)與支持的情況。由此可以推測,對于個人儲蓄較高或有穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來源的農(nóng)村留守老年人,新農(nóng)保養(yǎng)老金在其養(yǎng)老支出中所占的比例較低,因而替代效應(yīng)不顯著,這與陳華帥等[17]的研究結(jié)論一致。同樣,個人金融資產(chǎn)高的老年人對醫(yī)療開銷的沖擊不敏感,其患病后醫(yī)療成本支出的壓力相對較低,對外出子女給予的醫(yī)療供給依賴性較低,但不能說明其患病后對子女照料的需求也因為個人資產(chǎn)較高而降低。

總體來看,新農(nóng)保、新農(nóng)合政策的實施縮小了不同經(jīng)濟(jì)狀況的農(nóng)村留守老年人的收入差距并減輕了其醫(yī)療壓力,對于子女較少或子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)能力較低的留守老年人,新農(nóng)保與新農(nóng)合政策有效緩解了其養(yǎng)老與醫(yī)療壓力,但對于子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)能力較強或自我保障水平較高的農(nóng)村留守老年人,該政策的替代效應(yīng)并不十分顯著。

六、結(jié)論及政策建議

本文基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2011 年和2015 年的平衡面板數(shù)據(jù),運用倍差法(DID)有效控制了內(nèi)生性,研究了新農(nóng)保、新農(nóng)合對農(nóng)村留守老年人子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)與醫(yī)療供給的影響,旨在探索以新農(nóng)合、新農(nóng)保為主的農(nóng)村社會保險對子女養(yǎng)老的替代效果,得出以下主要結(jié)論。

1.新農(nóng)保政策在約5%左右的程度上降低了參保留守老年人的子女轉(zhuǎn)移經(jīng)濟(jì)供給,減少了農(nóng)村留守老年人對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的依賴,減輕了進(jìn)城務(wù)工子女的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使得養(yǎng)老更多地依賴于新農(nóng)保等社會保障體系。

2.新農(nóng)合政策能夠在約4.5%的程度上減少子女對留守父母的醫(yī)療負(fù)擔(dān),在經(jīng)濟(jì)層面上緩解子女的醫(yī)療供給壓力,并在一定程度上改變了留守老年人的醫(yī)療選擇,減少了其應(yīng)住院而未住院的行為,提高了醫(yī)療參與率,并在約2%的程度上提高了其生活滿意度,減輕了留守老年人患病擔(dān)憂的壓力。

3.基于個人(家庭)養(yǎng)老保障能力的異質(zhì)性討論,發(fā)現(xiàn)個人(家庭)保障能力越低,新農(nóng)保政策對子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、新農(nóng)合對子女醫(yī)療供給的替代效果越明顯,反之則相反。

基于以上結(jié)論,在新農(nóng)保政策持續(xù)深入實施中,結(jié)合鄉(xiāng)村振興、精準(zhǔn)扶貧等發(fā)展戰(zhàn)略,在繳費和發(fā)放等環(huán)節(jié)加大對農(nóng)村留守老年人等特殊群體的財政補貼,重點關(guān)注農(nóng)村留守弱勢群體的養(yǎng)老困境,留守老年人集中地區(qū)有必要通過設(shè)置多渠道養(yǎng)老專項基金賬戶、定點對接慈善團(tuán)體等方式進(jìn)行養(yǎng)老幫扶;根據(jù)參保人收入的增長與物價水平變動,動態(tài)調(diào)節(jié)新農(nóng)?；A(chǔ)養(yǎng)老金水平與繳費水平,繼續(xù)推廣“子女捆綁繳納保費”等繳納制度,以增強政策期望。同時,推廣完善激勵性政策補貼機制,弱化“最低檔次繳費困境”帶來的消極影響,加大宣傳并鼓勵“多繳多得”等政策;除此之外,要確保新農(nóng)?；鸬目茖W(xué)監(jiān)管,加大基金使用透明度,嚴(yán)格規(guī)定各級政府的監(jiān)管權(quán)限,科學(xué)合理地促進(jìn)基金的保值增值。

持續(xù)深入完善新農(nóng)合制度。在需求方即農(nóng)村留守老年人中,通過擴大普及與宣傳,提高其互助共濟(jì)意識,繼續(xù)擴大參與程度等;在監(jiān)管方即各級政府和社區(qū)村委組織中,降低籌資成本,建立健全籌資信息化、數(shù)字化程序,拓寬籌資渠道與來源,簡化報銷程序,擴大報銷范圍并提高報銷比例,出臺新的法律法規(guī),變自愿參合為強制參合,推廣基層干部“聯(lián)鎮(zhèn)包村”與“服務(wù)下沉”等政策;在供給方即各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中,改善醫(yī)療服務(wù)水平,鼓勵與三甲醫(yī)院及?？漆t(yī)院建立技術(shù)與醫(yī)師資源的交流交換通道,以平衡城鄉(xiāng)醫(yī)藥資源配置等。同時,政策上對基層政府就異地參保、就近醫(yī)療等行為進(jìn)行鼓勵,從而提升整體繳費率,重點關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療撫養(yǎng)比例較低、患慢性病種數(shù)多、低收入的失能失智留守老年人,合理建立新農(nóng)合“綠色”通道等幫扶機制予以醫(yī)療幫扶。