勞曉潔,徐賢麗，林 琨，張國漢，胡蝶飛,梁振國，梅馨尹, 陳茂偉

(1. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530021； 2. 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院感染性疾病科，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530100； 3. 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院兒科，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530100； 4. 南寧市武鳴區(qū)疾病控制中心，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530100)

人腺病毒(Human adenoviruses, HAdV)感染是兒童常見的呼吸道病毒感染，多發(fā)生于1～5歲兒童與免疫力低下者[1-3]，以急性上呼吸道感染為主，臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳痰以及不同程度的咽部不適，扁桃體腫大等，部分患者可進展到腺病毒肺炎等重癥階段[4-5]。近年來，國內(nèi)外腺病毒感染暴發(fā)流行的報道不斷增加，已引起各國醫(yī)務(wù)人員及科研工作者的關(guān)注[6-8]。2019年7月29日晚廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院等多家醫(yī)院連續(xù)接診數(shù)個持續(xù)高熱的兒童，自述均去過當?shù)啬秤境赜斡?。根?jù)國家傳染病疫情上報制度，醫(yī)院及時向武鳴區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告了此次事件，并對已入院具有相同癥狀的疑似患兒進行重新篩查，對有明確游泳史的患兒及時采取隔離治療措施。通過地理信息系統(tǒng)(geographic information system，GIS)技術(shù)以及核密度和空間自相關(guān)系數(shù)分析該疫情的流行病學(xué)特點，以期為兒童腺病毒感染的防控工作提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)《人腺病毒呼吸道感染預(yù)防控制技術(shù)指南(2019年版)》等[9]相關(guān)文獻資料中對人腺病毒呼吸道感染診斷的定義，2019年7—8月南寧市武鳴區(qū)符合腋下體溫>38℃，伴有咽痛、咳嗽、咽結(jié)膜充血等腺病毒感染的臨床癥狀與體征,并經(jīng)實驗室檢測腺病毒核酸陽性的患者。

1.2 實驗室檢測 采集咽拭子標本進行腺病毒特異性核酸檢測。使用病毒基因組DNA/RNA提取試劑盒(DP315)提取腺病毒DNA，并采用腺病毒核酸檢測試劑盒(PCR探針法)檢測腺病毒，試劑盒購自廣州達安基因科技有限公司。

1.3 流行病學(xué)調(diào)查 使用統(tǒng)一的調(diào)查表對納入病例進行一對一個案調(diào)查，收集患者人口學(xué)特征、發(fā)病時間以及臨床表現(xiàn)等，采用描述性流行病學(xué)研究方法對病例的三間分布進行分析。 使用EpiData 4.6.0對調(diào)查問卷進行數(shù)據(jù)錄入與整理，應(yīng)用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)表示。

1.4 空間分析

1.4.1 地理信息庫的建立 以患者近期常住地址以及泳池所在地為對象，使用百度地圖開放平臺(http://lbsyun.baidu.com/)將文本地址轉(zhuǎn)化為經(jīng)緯度坐標，在ArcGIS 10.2軟件中使用投影坐標系轉(zhuǎn)換，選擇地理坐標系為WGS 84，輸出點數(shù)據(jù)文件，建立患者地理信息數(shù)據(jù)庫，以此為基礎(chǔ)實現(xiàn)基于疫情地理位置信息的數(shù)據(jù)可視化操作。

1.4.2 核密度分析 核密度分析(Kernel density)以Silverman四次核函數(shù)為基礎(chǔ)，在population字段賦予不同權(quán)重的前提下，可用于估算每個輸出柵格像元周圍的點或線要素在一定相鄰區(qū)域內(nèi)的密度。本研究以武鳴區(qū)行政區(qū)劃投影地圖為基礎(chǔ)，設(shè)置搜索半徑為6 000 m，輸出像元為30，population字段為NONE，以輸入點要素為中心，建立一個覆蓋點的光滑柵格曲面。

計算公式如下：

式中popi為輸入要素的字段值，n為輸入點，d為點i與預(yù)測點之間的距離。

1.4.3 空間自相關(guān)分析 以武鳴區(qū)投影地圖為基礎(chǔ)，建立10×10漁網(wǎng)要素圖，采用空間連接法獲取每個柵格內(nèi)的發(fā)病人數(shù)count值，使用莫蘭指數(shù)(Moran’sI)評估整體空間分布的相關(guān)性。空間關(guān)系選擇INVERSE_DISTANCE，距離法選擇EUCLIDEAN_DISTANCE，距離閾值選擇10 000 m。Moran’sI以要素之間的位置與要素值為計算基礎(chǔ)，結(jié)果以Moran’sI、Z與P值判斷是否具有相關(guān)性。Moran’sI取值在-1～1之間，數(shù)值為正時提示空間研究對象在空間分布中存在正相關(guān)性；數(shù)值等于0時，提示研究對象的在空間分布中呈隨機性；數(shù)值為負時，提示研究對象在空間分布中呈負相關(guān)性，Z值>1.96或<-1.96時，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

計算公式如下：

其中n為要素數(shù)量總和，ω為預(yù)設(shè)的空間權(quán)重值。

2 結(jié)果

2.1 泳池情況 該游泳館擁有2個露天游泳池，一個泳池大小為15 m×20 m，水深0.5～1.4 m，另一個泳池為半圓形嬉水池，水深0.5 m，泳池中央設(shè)置有配套兒童娛樂設(shè)施。游泳館配備男女更衣室、沖淋室、強制浸腳池等消毒設(shè)施，有4名救生員和1名社會體育指導(dǎo)員。營業(yè)時間為周一至周五16：30～21：30，周六至周日10：30～21：30，游泳者多數(shù)為本鎮(zhèn)以及附近地區(qū)村民的子女，暑期高峰時期日接待量多達四百余人。

2.2 發(fā)病情況 此次疫情共228名兒童發(fā)病，所有病例均有同一體育館游泳史。首發(fā)病例于7月22日出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，7月25日就診，最后一例病例報告發(fā)病時間為8月13日。疾病潛伏期1～15 d,平均為(5.75+3.25)d，潛伏期長短與性別、年齡無關(guān)(P>0.05)。起病較急，所有患兒均有發(fā)熱與咽部充血癥狀，其余癥狀以扁桃體腫大(61.00%)、咳嗽(59.65%)、結(jié)膜充血(31.14%)為主。所有患兒均為輕癥病例，未發(fā)生重癥及死亡病例。

2.3 流行特點

2.3.1 時間分布 2019年7月22日—8月13日該體育館游泳者累計發(fā)生腺病毒感染228例，疫情共持續(xù)23 d。最早在疫水區(qū)游泳的時間為7月10日，游泳人數(shù)高峰為7月28日，并持續(xù)至7月31日武鳴區(qū)疾病預(yù)防控制中心介入調(diào)查事發(fā)地泳池。7月22日首次有患兒出現(xiàn)發(fā)熱，至7月27日發(fā)病人數(shù)逐漸增多，7月29日達到高峰，8月3日后逐漸下降，8月13日后無再發(fā)病例。見圖1。從圖1流行曲線判斷，此次疫情傳播模式為同源持續(xù)暴露。

2.3.2 人群分布 此次疫情感染人群為兒童，無成人病例。年齡在1～14歲之間，平均年齡為(6.48±3.31)歲。男童150例，女童78例，男女比例為1.92∶1。男童平均年齡為(6.87±3.36)歲，女童平均年齡為(5.72±3.08)歲。以各年齡組人口數(shù)為分母，計算各組疾病罹患率。1～14歲兒童總罹患率為2.74‰，其中5～9歲男性兒童罹患率最高，為4.36‰，此外在調(diào)查過程中，所有病例均有泳池游泳史，未發(fā)現(xiàn)由于密切接觸患兒而感染的病例，見表1。

圖1 2019年7月22日—8月13日武鳴區(qū)腺病毒感染病例游泳時間與發(fā)熱時間流行曲線圖

表1 2019年7月22日—8月13日武鳴區(qū)不同年齡組兒童腺病毒感染罹患率

2.3.3 地區(qū)分布 根據(jù)2018年中國縣域統(tǒng)計年鑒[10]中所統(tǒng)計的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)，計算出該地區(qū)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的腺病毒感染罹患率，并繪制區(qū)域分布圖(見圖2)。由圖2可見，此次腺病毒疫情擴散地區(qū)主要集中在泳池所在鎮(zhèn)。228例患兒中143例患兒為泳池所在地城鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，占比62.72%，罹患率為10.25/萬人；77例(33.77%)患兒來自武鳴區(qū)內(nèi)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其中羅波鎮(zhèn)罹患率最高，為5.19/萬人；8例(3.51%)患兒來自武鳴區(qū)外。此外，由于本次疫情正處于學(xué)校放暑假期間，并未造成校園內(nèi)傳播。

圖2 2019年武鳴區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)腺病毒感染疫情罹患率空間分布圖

2.4 空間分析 根據(jù)腺病毒感染患者在武鳴區(qū)分布的空間位置，使用核密度分析6 000 m半徑下的分布情況，以探測疫情蔓延的空間位置。此次疫情顯示一個以泳池所在地為中心的高密度區(qū)，武鳴區(qū)東部及東北部兩鎮(zhèn)交匯處亦出現(xiàn)較高密度點(見圖3)?？臻g自相關(guān)分析顯示Moran’sI為0.05，Z值為3.76，P<0.05，提示腺病毒感染空間分布上具有較強的空間聚集性，各地區(qū)發(fā)病存在統(tǒng)計學(xué)意義上的空間正自相關(guān)。見圖4。

圖3 2019年武鳴區(qū)腺病毒感染病例核密度估計空間分布圖

圖4 2019年武鳴區(qū)腺病毒感染疫情全局自相關(guān)性

2.5 防控效果 各單位針對該疫情及時成立了相關(guān)應(yīng)急應(yīng)對小組，制定并實施了以下疫情防控措施：(1)針對就診的疑似患者采集樣本和隔離治療，并對病房環(huán)境和患者的生活用品進行定期消毒。(2)對相關(guān)密切接觸人群進行健康宣教，告知其居家隔離，勿前往人群密集場所，并密切關(guān)注自身不適癥狀。(3)第一時間關(guān)停事發(fā)地泳池，對池水和洗浴場所進行徹底消毒殺菌。(4)對事發(fā)地周圍的體育館、幼托機構(gòu)和學(xué)校等人員進行健康宣傳，普及疾病預(yù)防知識。實施上述措施后，最后一例患者于8月13日確診，自該患者確診后8 d，未有實驗室確診的新發(fā)病例，疫情結(jié)束。

3 討論

腺病毒為無包膜的雙鏈DNA病毒，長度約為34～37 kb[11]。腺病毒感染在學(xué)校、軍營及泳池等人群密集的公共場所易發(fā)生暴發(fā)流行[12-13]。不同血清型的腺病毒感染引起的疾病種類多樣，可導(dǎo)致結(jié)膜炎、肺炎及胃腸炎等[14]，嚴重者可引發(fā)死亡。糞口傳播是腺病毒傳播的重要途徑之一，如直接接觸受污染的水和食物[15]。此次腺病毒感染是由于消毒不徹底的游泳池池水引起，人體與池水的密切接觸造成了感染的直接擴散[16-19]，是疫情感染人數(shù)眾多的原因。此外，腺病毒也可經(jīng)飛沫等呼吸道途徑進行傳播，可通過親密接觸、咳嗽、打噴嚏等形式從感染者傳播到健康人[20-21]，但本次疫情中未發(fā)現(xiàn)二次傳播病例?？赡芘c患者的監(jiān)護人均為成人有關(guān)，成人免疫系統(tǒng)完善，不是腺病毒的主要易感對象。

空間自相關(guān)分析是研究特定空間領(lǐng)域中某一對象的空間分布，將空間分析與疾病制圖應(yīng)用于流行性疾病，可以為疫情的進一步控制與預(yù)防提供參考，Moran’sI是其常用的方法之一[22]。本研究通過空間發(fā)病數(shù)計算Moran’sI，發(fā)現(xiàn)腺病毒感染患者的分布存在空間聚集性，此符合本疫情中以泳池作為污染源的傳播特點。核密度分析可通過分析指定區(qū)域內(nèi)病例數(shù)的點分布情況，將疾病傳播風險可視化[23]。本研究中，從整個城區(qū)的患者核密度分布圖上看，患兒在空間分布上較為廣泛，并非完全集中于泳池周邊地區(qū)，患兒在遠離泳池所在地的區(qū)域亦形成了空間聚落。暑假期間，患兒相比于平時具有較強的流動性，提示在疫情的防控工作中，特別是大型暴發(fā)性疫情，應(yīng)將影響當?shù)厝丝诹鲃优c空間可達性的要素考慮在內(nèi)[24]，如主要交通網(wǎng)絡(luò)的覆蓋地區(qū)、住宅地與商業(yè)中心等人口聚集地的地理位置等，而不是單一以疫源地的距離遠近作為疾病傳播的主要要素。距離法在小尺度疫情評估中較為可靠。另外，目前大部分研究中，傳染病數(shù)據(jù)常采用行政區(qū)劃邊界描述疾病的分布情況，事實上這不一定反映出空間區(qū)域之間的動態(tài)聯(lián)系[25-26]。應(yīng)當在綜合考慮特定疾病的傳播特點與疫情發(fā)生地的人口流行模式，建立一種區(qū)域間動態(tài)傳播模型，為傳染性疾病的防控工作奠定機制[27-28]。一場疫情的發(fā)生必然伴隨著多個環(huán)節(jié)的共同作用，夏季游泳者人數(shù)較多，作為泳池管理方應(yīng)加強對于池水水質(zhì)的檢測，控制每日人流量，保持泳池的衛(wèi)生合格。家長和孩子應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣[29]，穿戴好泳衣與泳鏡，以及游泳結(jié)束之后及時沖淋清潔身體。另外，學(xué)校也應(yīng)在暑期放假前做好對學(xué)生的安全教育，增強學(xué)生的自我保護意識，避免去非正規(guī)的泳池以及水庫游泳。此次疫情暴發(fā)后，武鳴區(qū)疾病預(yù)防控制中心立即采取了行動，對該游泳館下達停業(yè)整頓命令，重新對泳池以及周圍設(shè)施進行徹底消毒，疫情得到了迅速控制。