趙麗群，李映蘭

(1. 中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院人力資源部，湖南 長沙 410008)

住院患者中，溫度測量有助于疾病的診斷，尤其是感染性疾病。老年患者感染發(fā)病率和病死率均較高[1]，大多數(shù)老年患者感染時(shí)會(huì)有發(fā)熱癥狀[2]，準(zhǔn)確獲取體溫，并評(píng)估是否發(fā)熱及發(fā)熱程度至關(guān)重要。目前國內(nèi)醫(yī)院測量患者體溫主要采用水銀體溫計(jì)，但水銀體溫計(jì)對(duì)患者配合度要求較高，存在測量時(shí)間長，易破碎致汞中毒等不安全因素。汞在常溫下，即可蒸發(fā)，形成汞蒸氣，通過呼吸道、皮膚或消化道等不同途徑吸收入機(jī)體，對(duì)大腦、血液、肌肉均可產(chǎn)生致命影響[3]。體溫計(jì)是傳播溶血性鏈球菌的工具[4]，重復(fù)使用可導(dǎo)致金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染暴發(fā)[5]，多重耐藥陰溝腸桿菌新生兒感染與溫度計(jì)消毒不嚴(yán)有關(guān)[6]。紅外耳溫計(jì)是目前普遍用于測量體溫的一種替代工具，其基本原理是一種能接收人體發(fā)出的電磁頻譜紅外區(qū)域內(nèi)的輻射探測器[7-8]，紅外輻射的主要來源是熱量或熱能(輻射)，一切溫度在絕對(duì)零度(-273.15℃)以上[9]的物體都會(huì)發(fā)出紅外輻射。與傳統(tǒng)的測溫方法相比，紅外耳溫法使用方便，測量快速、安全，無黏膜接觸[10]，可降低醫(yī)務(wù)人員在患者直腸測溫過程中接觸傳染病的風(fēng)險(xiǎn)[11]，以及減少因反復(fù)使用或消毒不嚴(yán)導(dǎo)致的相關(guān)感染。然而，紅外耳溫計(jì)測量的準(zhǔn)確性仍然是一個(gè)主要問題，目前尚無研究者對(duì)紅外耳溫計(jì)測量老年人體溫準(zhǔn)確性的系統(tǒng)分析。因此，對(duì)老年人耳溫與參考溫度測量精度進(jìn)行系統(tǒng)Meta分析，為耳溫在臨床的使用以及紅外耳溫計(jì)的推廣提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)庫的電子數(shù)據(jù)庫，正在進(jìn)行的研究通過ClinicalTrials.gov進(jìn)行搜索。英文檢索式為：(1)以“older”“older patients”“older inpatients”“thermometers”“temperature”“thermometry”為檢索關(guān)鍵詞，中間以“OR”相連；(2)以“ear”“Ear-External”“Tympanic-Membrane”“auditory”為檢索關(guān)鍵詞，中間以“OR”相連，以(1)AND(2)為英文檢索結(jié)果。中文檢索式為：(1)以“老年患者”“老年人”為檢索關(guān)鍵詞，中間以“或者”相連；(2)以“溫度”“溫度計(jì)”“發(fā)燒”“耳溫計(jì)”“體溫”“測溫”“耳”“耳外”“鼓膜”“聽覺”為檢索關(guān)鍵詞，中間以“或者”相連，以(1)AND(2)為中文檢索結(jié)果。檢索時(shí)間為1988—2019年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)設(shè)計(jì)良好的自身對(duì)照研究；(2)耳溫測量與腋溫測量的比較；(3)提供平均差和標(biāo)準(zhǔn)差的數(shù)據(jù)；(4)操作方法描述具體；(5)有足夠信息可以進(jìn)行Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非人類研究；(2)信函或會(huì)議摘要；(3)數(shù)據(jù)不足，設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚?4)英語、中文以外的其他語種文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)估 三位審核人獨(dú)立閱讀所有篩選文獻(xiàn)的題目和摘要。刪除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索可能有關(guān)的文獻(xiàn)全文，并根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分歧以協(xié)商一致的方式解決。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)初步篩選的文獻(xiàn)，根據(jù)改良Jadad評(píng)分對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)提取 如符合篩選條件的文獻(xiàn)未提供數(shù)據(jù)結(jié)果，與作者聯(lián)系請(qǐng)求提供耳、直腸測溫差或原始數(shù)據(jù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。如文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的均值或標(biāo)準(zhǔn)差缺失時(shí)，則使用均值和范圍或95%置信區(qū)間(CI)估計(jì)均值和標(biāo)準(zhǔn)差、或相關(guān)系數(shù)、以及各測量溫度點(diǎn)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。提取納入研究的相關(guān)信息，包括試驗(yàn)基本情況、試驗(yàn)對(duì)象基線情況、試驗(yàn)方法、試驗(yàn)分組及各組研究數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用Rev Man 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。先對(duì)各篩選的文獻(xiàn)提取結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用聯(lián)合定性檢測的Q檢驗(yàn)法和定量檢測的P檢驗(yàn)法，Q檢驗(yàn)法以P<0.1為有異質(zhì)性。當(dāng)同時(shí)滿足P>0.1和I2<40%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型[12]。本研究采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應(yīng)指標(biāo)，其95%CI表示合并效應(yīng)的大小[12]。采用逐個(gè)剔除的方式進(jìn)行敏感性分析，應(yīng)用STATA 12.0軟件Begg’s和Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共檢索到31 683篇文獻(xiàn)，其中PubMed 3 350篇文獻(xiàn)，Cochrane圖書館893篇，Embase 6 320篇，ClinicalTrials.gov 3 696篇， CNKI 13 728篇，萬方數(shù)據(jù)庫3 322篇，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫374篇。嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一層一層地篩查后，最終篩選出8篇[13-20]文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。見圖1、表1。對(duì)納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果為：(1)3篇文獻(xiàn)[13-15]有納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其余5篇文獻(xiàn)[16-20]未提及納入與排除標(biāo)準(zhǔn)；(2)8篇文獻(xiàn)[13-20]均未采用盲法研究；(3)4篇文獻(xiàn)[13-14，16，20]僅有正常組耳溫與腋溫?cái)?shù)據(jù)的比較，1篇文獻(xiàn)[15]僅有發(fā)熱組耳溫與腋溫?cái)?shù)據(jù)的比較，3篇文獻(xiàn)[17-19]均有體溫正常組和發(fā)熱組體溫的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；5篇文獻(xiàn)[13,15-17,20]比較了左耳與右耳耳溫的數(shù)據(jù)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 耳溫與腋溫比較 (1)體溫正常組：7篇文獻(xiàn)[13-14,16-20]比較體溫正常者的耳溫和腋溫，研究患者數(shù)紅外線耳溫計(jì)組1 149例和水銀體溫計(jì)組963例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性(I2=96%，P<0.0001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示體溫正常組耳溫與腋溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.13，95%CI：-0.05～0.32，Z=1.44，P=0.15)。見圖2。(2) 發(fā)熱組：4篇文獻(xiàn)[15,17-19]比較發(fā)熱患者的耳溫與腋溫，研究患者數(shù)紅外線耳溫計(jì)組621例和水銀體溫計(jì)組491例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性(I2=100%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示發(fā)熱組耳溫與腋溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=1.00，95%CI：-0.08～2.09，Z=1.81，P=0.07)。見圖3。

圖1 紅外耳溫計(jì)測量老年人體溫準(zhǔn)確性Meta分析文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

表1 紅外耳溫計(jì)測量老年人體溫準(zhǔn)確性Meta分析納入文獻(xiàn)基本特征及Jadad評(píng)分結(jié)果

圖2 體溫正常組患者耳溫與腋溫比較Meta分析結(jié)果

圖3 發(fā)熱組患者耳溫與腋溫比較Meta分析結(jié)果

2.2.2 左耳與右耳耳溫比較 5篇文獻(xiàn)[13,15-17,20]比較了研究對(duì)象左耳與右耳的耳溫，研究患者數(shù)紅外線耳溫計(jì)組491例和水銀體溫計(jì)組491例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性(I2=14%，P=0.32)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示耳溫計(jì)測得的左耳和右耳耳溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(WMD=0.01，95%CI：-0.03～0.05)，Z=0.50，P=0.62],見圖4。

圖4 患者左耳與右耳耳溫比較Meta分析結(jié)果

2.3 敏感性分析

2.3.1 耳溫與腋溫比較 (1)體溫正常組：由于研究間存在較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)逐個(gè)剔除的方式進(jìn)行敏感性分析，找出異質(zhì)性的來源并驗(yàn)證Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定。體溫正常組患者耳溫與腋溫敏感度分析結(jié)果顯示，每個(gè)分組的WMD95%CI都包括0(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，沒有異質(zhì)性。見表2。(2)發(fā)熱組：發(fā)熱組耳溫和腋溫敏感度分析結(jié)果顯示，4個(gè)分組中3個(gè)分組的WMD95%CI都包括0(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，異質(zhì)性可能來源于夏鯨等[19]研究。見表3。

表2 體溫正常組患者耳溫與腋溫比較敏感度分析結(jié)果

表3 發(fā)熱組患者耳溫與腋溫比較敏感度分析結(jié)果

2.3.2 左耳與右耳耳溫比較 發(fā)熱組耳溫和腋溫敏感度分析結(jié)果顯示，每個(gè)分組的WMD95%CI都包括0(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。見表4。

表4 左耳與右耳耳溫比較敏感度分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚

2.4.1 耳溫與腋溫比較 (1)體溫正常組：對(duì)體溫正常組納入的7個(gè)研究[13-14,16-20]進(jìn)行Begg’s及Egger’s檢驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，Begg’s檢驗(yàn)Pr>|z|=0.133，Egger’s檢驗(yàn)P=0.299。(2)發(fā)熱組：對(duì)發(fā)熱組納入的4個(gè)研究[15,17-19]進(jìn)行Begg’s及Egger’s檢驗(yàn)，Begg’s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，Begg’s檢驗(yàn)Pr>|z|=0.089。Egger’s檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有發(fā)表偏倚，Egger’s檢驗(yàn)P=0.018，Egger’s檢驗(yàn)較Begg’s檢驗(yàn)敏感。

2.4.2 左耳與右耳耳溫比較 對(duì)左耳與右耳耳溫比較納入的5個(gè)研究[13,15-17,20]進(jìn)行Begg’s及Egger’s檢驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，Begg’s檢驗(yàn)Pr>|z|=0.806，Egger’s檢驗(yàn)P=0.376。

3 討論

腋窩式水銀溫度計(jì)是常用的溫度計(jì)，對(duì)于高齡老年患者(年齡>65 歲)，由于消瘦、強(qiáng)迫體位以及長期臥床等原因，可能影響體溫測量結(jié)果[20]，肌肉或皮膚褶皺的減少也可能導(dǎo)致溫度計(jì)的錯(cuò)位[21]。因此，需要一名護(hù)士以確保水銀體溫計(jì)在患者腋窩的正確位置，且在固定位置至少持續(xù)8 min[22]。通過直腸測量體溫，除了直腸穿孔的潛在風(fēng)險(xiǎn)外，如未進(jìn)行適當(dāng)消毒，還可經(jīng)接觸途徑傳播傳染病[23]。測量耳溫僅需3 s，且紅外耳溫計(jì)采用一次性無菌探頭套，即用即拋，避免了交叉感染，同時(shí)節(jié)省水銀體溫計(jì)使用的消毒劑，節(jié)省消毒時(shí)間，降低護(hù)士工作量[24-25]。紅外耳溫計(jì)對(duì)患者和護(hù)士均更簡便、安全。

本研究結(jié)果顯示，紅外耳溫度計(jì)與水銀溫度計(jì)體溫測量結(jié)果差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但體溫正常組和發(fā)熱組患者耳溫合并效應(yīng)高于水銀溫度計(jì)，7篇文獻(xiàn)的Meta分析中，體溫正常組患者鼓膜溫度與腋窩溫度的平均差值為0.13(95%CI為-0.05～0.32)℃，發(fā)熱組患者鼓膜溫度與腋窩溫度的平均差值為1.00(95%CI為-0.08～2.09)℃，說明測量耳溫比腋溫更靈敏些，更能反映人體體溫。與陳懷玉[12]Meta分析結(jié)果類似，該Meta分析中10篇中文文獻(xiàn)將所有年齡階段的人作為研究對(duì)象，體溫正常組患者耳溫與腋溫的差值為0.14(95%CI為-0.01～0.29)℃，但耳溫與腋溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)熱組患者耳溫與腋溫的差值為0.29(95%CI為0.12～0.46)℃，耳溫和腋溫之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。紅外耳溫計(jì)分別測量左耳和右耳耳溫，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用紅外耳溫計(jì)測量左耳和右耳都能較好地反映人體體溫。鼓膜穿孔、中耳炎、中耳積液和通氣管放置等情況均不會(huì)影響耳溫測量值[26-27]。紅外耳溫計(jì)精確性良好，可作為確定初始溫度的最佳篩選工具，特別是在兒科，紅外耳溫計(jì)具有與水銀溫度計(jì)基本相同的準(zhǔn)確性，但在溫度測量的方便性以及患兒測量的依從性、安全性方面更具有優(yōu)勢[28]。

本研究使用了系統(tǒng)的搜索策略，但是可能沒有涉及到所有相關(guān)的未發(fā)表的文獻(xiàn)。本研究的主要不足之處是缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。雖然大多數(shù)橫斷面研究似乎是穩(wěn)定的，但選擇偏倚的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，因?yàn)椴煌难芯坎捎貌煌倪x擇標(biāo)準(zhǔn)，有可能是護(hù)士或醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗(yàn)決定了參與研究的老年人的體溫測量。但Meta分析可以評(píng)估大量數(shù)據(jù)，并增強(qiáng)解決實(shí)際問題的能力。