趙燕平

菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校內(nèi)科教研室，山東菏澤 274000

AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）是對慢阻肺患者臨床表現(xiàn)的一種描述，指患者因外界因素刺激，呈現(xiàn)出呼吸受制、劇烈咳嗽等一系列病癥，超過70%的慢阻肺患者因AECOPD 入院治療，AECOPD 發(fā)病較為突然，預(yù)后往往無法保證， 每年全球范圍內(nèi)死于AECOPD 的患者超過200 萬人，這對疾病防治提出了較高要求[1]。 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，AECOPD 患者的血液內(nèi)容物與健康人員存在差異，同時，病情的不同也影響患者血液代謝物水平，加強對相關(guān)指標的分析、監(jiān)測，有助于控制AECOPD 發(fā)病率、改善患者預(yù)后。目前針對AECOPD、AECOPD 合并肺動脈高壓以及血液代謝物相關(guān)性的研究較少， 為獲取科學(xué)理論、 指導(dǎo)后續(xù)疾病診療工作， 該院選取2017 年1 月—2019 年 1 月收治的 80 例 AECOPD 患者和 40 名健康人員，設(shè)計對照實驗進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總例數(shù)與分組：120 例，觀察組、對照組和參考組各40例。 分組方法：觀察組、對照組均為AECOPD 患者，觀察組AECOPD 合并肺動脈高壓，對照組單純AECOPD，參考組健康成年人。 一般資料對比：觀察組男22 例，女18 例，年齡 58～77 歲，平均年齡為（71.5±2.7）歲；對照組男 23 例，女17 例，年齡 59～76 歲，平均年齡為（71.4±2.8）歲；參考組男24 名，女 16 名，年齡 59～75 歲，平均年齡為（71.6±2.7）歲。對比結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

研究經(jīng)倫理委員會批準。 ①納入標準：患者和家屬簽署知情同意書；②患者臨床符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2017）中的診斷、分型標準，健康成年人無病癥；③觀察組患者肺動脈壓不低于40 mmHg。 排除標準：①合并其他呼吸系統(tǒng)病變；②合并過敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)或核心臟器障礙；③合并精神障礙。 近期服用維生素。

1.2 方法

1.2.1 血清同型半胱氨酸檢查 3 組人員均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，取外周靜脈血4.0 mL，置入無菌設(shè)備中，于室溫環(huán)境下靜置30 min 促凝，取樣4 h 內(nèi)對血樣進行離心處理，轉(zhuǎn)速2 900 r/min，持續(xù)5 min，提取分離后的血清，置入全自動生化分析儀中，測定血清同型半胱氨酸水平。

1.2.2 肺部功能和肺動脈壓測試 借助德國西門子肺功能分析儀，請患者保持情緒平和、呼吸平穩(wěn)，之后于靜息狀態(tài)下用力呼氣，收集第1 秒用力呼氣容積、肺活量信息。借助美國多普勒超聲診斷儀，評估患者肺動脈功能，對肺動脈壓進行記錄。

1.3 觀察指標

對比3 組血清同型半胱氨酸水平差異，另對觀察組、對照組患者的血清同型半胱氨酸水平、肺活量和1 s 用力呼氣容積余用力肺活量比值（FEV1/FCV）進行對比，評估血清同型半胱氨酸水平和患者病情的關(guān)聯(lián)、關(guān)聯(lián)規(guī)律。 其中肺動脈壓以收縮壓表達。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血清同型半胱氨酸水平對比

觀察組患者血清同型半胱氨酸水平為（27.4±3.1）μmol/L，對照組為（22.4±2.8）umol/L，參考組為（12.4±2.3）μmol/L。觀察組血清同型半胱氨酸水平高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.570，P<0.05），同時高于參考組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=24.58， P<0.05），對照組患者的血清同型半胱氨酸水平高于參考組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.45，P<0.05）。

2.2 觀察組、對照組人員肺活量和1 s 用力呼氣容積

兩組人員肺活量和1 s 用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FCV）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表 1 觀察組、對照組人員肺活量和FEV1/FVC（）Table 1 Vital capacity and FEV1/FVC of observation group and control group（）

表 1 觀察組、對照組人員肺活量和FEV1/FVC（）Table 1 Vital capacity and FEV1/FVC of observation group and control group（）

組別 肺活量（L） FEV1/FVC（%）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值2.21±0.38 2.19±0.39 0.152＞0.05 65.5±4.6 64.9±5.1 0.263＞0.05

3 討論

慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病， 是一組以呼吸不完全受制為主要特點的臨床綜合征。 從病因上看，吸煙、免疫缺陷、較差的空氣環(huán)境等，是導(dǎo)致慢阻肺發(fā)病的主要原因[5-7]。 上述因素首先損傷患者的呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致器官、呼吸道出現(xiàn)輕微病理變化，病情持續(xù)惡化、未能得到控制和治療， 則可引發(fā)上述組織的不可逆性損傷， 并誘發(fā)慢阻肺。 AECOPD 是慢阻肺的急性期表現(xiàn)，患者呼吸受制情況加劇，見激烈咳嗽、咳痰等癥狀，未能得到及時救治，可能導(dǎo)致患者死亡。 此前學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，AECOPD 患者可能出現(xiàn)肺動脈血壓升高情況， 患者的血清同型半胱氨酸水平較健康人員出現(xiàn)明顯升高， 可達到25～30 μmol/L 的水平[8-9]。 未合并肺動脈血壓的患者，同型半胱氨酸水平也可升高，達到 20～25 μmol/L 左右，低于 AECOPD 合并肺動脈血壓患者[10]。 該院研究結(jié)果與此相似，觀察組患者血清同型半胱氨酸水平為（27.4±3.1）μmol/L，對照組為（22.4±2.8）μmol/L，參考組為（12.4±2.3）μmol/L。 3 組差異顯著，與此前學(xué)者研究結(jié)果相似。 這表明，AECOPD 合并肺動脈高壓患者，往往可見血清同型半胱氨酸水平的異常升高，且關(guān)聯(lián)性明顯。

從致病機理上看，慢阻肺可誘發(fā)心源性心臟病，在病理變化形成的過程中，可見肺動脈血壓升高情況，其直接病因是肺循環(huán)阻力的變化，患者見慢阻肺病情后，機體健康水平持續(xù)惡化，表現(xiàn)為肺部組織、支氣管各處的上皮纖維毛變短、運動障礙，組織表面抵抗力下降，吞噬細胞功能異常，病原體侵入所致增生、代謝問題惡化速度快，可進一步誘發(fā)肌肉組織和血管組織痙攣情況[11-13]。 隨病情進展，肺部各處的血氧需求、代謝需求出現(xiàn)波動，在各類病理變化作用下，血管嘗試進行血氧供應(yīng)時，需心臟提供更多動力，漸漸引發(fā)肺動脈血壓升高癥狀，繼發(fā)癥狀即肺源性心臟病、冠心病等疾病。

導(dǎo)致肺動脈高壓的因素復(fù)雜，就AECOPD 患者而言，除上述機體解剖學(xué)病變外，代謝障礙的影響十分明顯，大部分患者均受該因素影響。 在解剖學(xué)病變的基礎(chǔ)上，患者心臟工作負荷增加， 這一變化早期仍在機體代償能力的控制范圍內(nèi)，通常不會引發(fā)肺動脈壓的不可逆性升高。 由于慢阻肺本身難以根治， 且AECOPD 晚間呼吸受制等行為，進一步加劇了機體病理變化，導(dǎo)致心臟功能持續(xù)緩慢惡化，最終引發(fā)肺動脈血壓的異常升高。 在該過程中，患者血管功能也處于持續(xù)變化中， 血清同型半胱氨酸的破壞作用在于，通過氧化應(yīng)激反應(yīng)，使患者血管內(nèi)皮細胞的活躍程度下降，無法正常遷移，血管細胞常規(guī)生命活動受制、細胞內(nèi)外物質(zhì)交換速率下降，代謝活動緩慢，損傷組織無法得到修復(fù)，老化組織無法正常得到吞噬，可導(dǎo)致血管壁增厚、血小板聚集等一系列病變。 由于肺部組織的血氧需求并未下降，上述病變導(dǎo)致肺動脈循環(huán)阻力增加，血管需以較大壓力進行血氧供應(yīng)，誘發(fā)肺動脈重塑癥狀，導(dǎo)致肺動脈血壓升高問題，并逐步惡化心臟功能，導(dǎo)致肺源性心臟病發(fā)生率的增加。

也有學(xué)者就血清同型半胱氨酸的破壞作用提出了其他觀點。 慢阻肺患者、AECOPD 患者的飲食、 晚間睡眠受到肺部病變問題的影響而出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為飲食量減少、睡眠質(zhì)量下降。 如肺氣腫可導(dǎo)致患者膈肌下移、胃容量降低，而呼吸受制則導(dǎo)致患者失眠、睡眠中覺醒，上述因素均可影響患者的健康狀況， 直接導(dǎo)致機體維生素攝入不足，血紅蛋白代償性合成增多和葉酸過量消耗的情況，導(dǎo)致血清同型半胱氨酸水平升高[14]。 維生素、葉酸等物質(zhì)在機體代謝活動中作用突出，已有研究證明，葉酸可作為甲基合成的必要條件，促進血清同型半胱氨酸代謝，維生素則作為多種物質(zhì)代謝的輔酶， 包括血清同型半胱氨酸在內(nèi)。 患者受到病情影響，機體內(nèi)維生素、葉酸缺乏，可直接導(dǎo)致血清同型半胱氨酸水平升高。 此外，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，活性氧自由基也參與了機體血管組織、肺部組織以及臟器病變，活性氧自由基為機體氧化應(yīng)激活動的產(chǎn)物，當(dāng)患者受到慢阻肺病情影響時， 其血清同型半胱氨酸水平持續(xù)升高，導(dǎo)致機體氧化應(yīng)激反應(yīng)加速，大量活性氧自由基進入血液中，影響血管、組織各處表面細胞的正常物質(zhì)交換，能夠加重慢阻肺病情、增加AECOPD 發(fā)生率，也能導(dǎo)致血管病變加劇，直接、間接惡化患者機體健康狀況，形成以代謝障礙為核心表現(xiàn)的惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后。

從病情差異的角度上看，AECOPD 患者并肺動脈壓升高時，病情往往較重、病程時間較長，血清同型半胱氨酸的代謝所受影響較為明顯， 因此在血液中的水平相對較高。此前學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，AECOPD 患者、AECOPD 合并肺動脈高壓患者、健康人員血清同型半胱氨酸水平存在差異，基本規(guī)律為AECOPD 合并肺動脈高壓患者的血清同型半胱氨酸水平更高，其次為單純AECOPD 患者，健康人員的血清同型半胱氨酸水平偏低[15]。 與該院研究結(jié)果相似。 結(jié)合該次研究結(jié)果， 可知血清同型半胱氨酸參與了患者肺動脈的病變過程， 且對病情惡化起到了十分明顯的推動作用，觀察組患者的肺動脈血壓較高，其血清同型半胱氨酸水平也較高， 對照組患者同型半胱氨酸水平略高于參考組健康人員，但低于觀察組合并肺動脈高壓的患者，提示AECOPD 患者同型半胱氨酸水平與肺動脈高壓存在關(guān)聯(lián)， 且?guī)в幸欢ǖ恼龖B(tài)相關(guān)性。 在慢阻肺發(fā)病、見AECOPD 病情或肺動脈壓升高時，提示患者機體態(tài)勢不理想，出現(xiàn)肺源性心臟病、高血壓以及其他臟器慢性損傷的可能性較高。 這也要求后續(xù)工作中需加強對慢阻肺患者臨床表現(xiàn)、血清指標的綜合分析。

綜上所述，AECOPD 患者、AECOPD 合并肺動脈高壓患者、健康人員血清同型半胱氨酸水平存在差異。 無論是否合并肺動脈高壓，AECOPD 患者均見血清同型半胱氨酸水平升高； 血清同型半胱氨酸水平與患者肺動脈血壓水平呈現(xiàn)出正態(tài)相關(guān)性。 后續(xù)工作中可關(guān)注慢阻肺患者動脈壓水平、血清同型半胱氨酸水平，見指標異常升高，需嘗試預(yù)防AECOPD 和肺源性心臟病等問題。