劉國玲，李永芝，周志明，杜福生，彭華

各區(qū)域的病變引起動(dòng)眼神經(jīng)及其支配組織功能喪失，稱為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是由腫瘤、腦血管病變、糖尿病、外傷以及各種炎癥引起的眼球內(nèi)、外肌完全或部分麻痹的一類疾病。數(shù)據(jù)[1]顯示，梅奧醫(yī)學(xué)中心（世界私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)病率進(jìn)行了評(píng)估，約占眼神經(jīng)麻痹患者的28%。臨床主要表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球外斜，向內(nèi)、上、下方活動(dòng)受限，部分瞳孔散大，光反射、調(diào)節(jié)反射減弱或消失。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜多樣，可分為先天性和后天性，先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹比較少見，絕大多數(shù)為單眼發(fā)病，其原因?yàn)榘l(fā)育異常或產(chǎn)傷所致；后天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜，包括微血管缺血、動(dòng)脈瘤、頭部外傷、腫瘤、梅毒、帶狀皰疹、腦膜炎、腦炎、血管炎、狼瘡、多發(fā)性硬化、神經(jīng)外科介入、痛性眼肌麻痹綜合征及Paget's 病等[2-4]。需根據(jù)臨床特點(diǎn)仔細(xì)檢查，以免誤診及漏診。

彭華，云南省眼科醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。行醫(yī)近30 年，中西醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長中西醫(yī)治療眼肌麻痹、眼表、視神經(jīng)病變、眼底等疾病?，F(xiàn)將彭老師運(yùn)用中藥聯(lián)合針刺治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹臨床驗(yàn)案2 則，療效顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹案

患者王某，男，58 歲。2018 年12 月7 日因“右眼睜眼困難1 月”就診（圖1）。刻下癥：右眼睜眼困難，視一為二，單眼消失，無畏光、流淚、視物變形等癥狀。眼科檢查：右眼視力0.2，左眼視力0.5，右眼上瞼下垂，瞼裂為零，眼球向內(nèi)、向上、向下轉(zhuǎn)動(dòng)受限，角膜透明，晶狀體混濁（+），視乳頭邊清色灰白，網(wǎng)膜平伏，杯盤比約≈0.8～0.9；左眼（-）?；颊呖诟捎嫞癫徽?，四肢乏力，形體偏瘦，舌淡紅，苔薄白而干，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)弱。既往史：患2 型糖尿病3 年，右眼視神經(jīng)萎縮40 余年。西醫(yī)診斷：（1）右眼糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；（2）右眼視神經(jīng)萎縮。中醫(yī)診斷：右眼風(fēng)牽偏視（氣陰兩虛證）。治療原則：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：自擬益氣養(yǎng)陰湯合牽正散加減。藥物組成為密蒙花15 g、炙黃芪50 g、女貞子15 g、墨旱蓮10 g、烏梅10 g、黃連15 g、麥冬10 g、黨參20 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、肉桂后下5 g、木瓜10 g、伸筋草10 g、桃仁10 g、紅花10 g、制白附子6 g、僵蠶15 g、全蝎5 g，10 劑，水煎服，每日1 劑，早、晚飯后溫服。針刺取穴：攢竹、魚腰、太陽、瞳子髎、四白、睛明、球后、上明、百會(huì)、合谷、足三里、陽陵泉、太沖、太溪、三陰交。操作：常規(guī)消毒后，頭面部穴位選取1 寸針灸針進(jìn)行針刺，攢竹透魚腰，太陽、瞳子髎、四白直刺0.3 寸，睛明穴操作：囑患者閉目，醫(yī)者押手輕輕固定眼球，刺手持針，于眶緣和眼球之間緩慢直刺0.5 寸；球后穴操作：囑醫(yī)者押手將眼球推向上方，針尖沿眶緣從外下方向內(nèi)上方，針身成弧形沿眼球刺向視神經(jīng)方向0.5 寸；上明穴操作：醫(yī)者押手輕壓眼球向下，向眶緣緩慢直刺0.5 寸；睛明、球后、上明三穴每次輪流選取其中一穴進(jìn)行針刺，刺入后不提插捻轉(zhuǎn)，出針后干棉球按壓10 min；百會(huì)平刺1 寸，合谷、足三里、陽陵泉、太沖、太溪、三陰交直刺1 寸。10 d 為1 個(gè)療程，第1 個(gè)療程每天針刺1 次，每次留針30 min。

二診（2018 年12 月20 日）：患者訴右眼睜眼困難較前稍好轉(zhuǎn)，復(fù)視癥狀稍減輕。查體：視力，右眼0.2，左眼0.5，右眼上瞼下垂，瞼裂為2～3 mm，眼球向內(nèi)、向上、向下轉(zhuǎn)動(dòng)受限，角膜明，晶狀體混濁（+），視乳頭邊清色灰白，網(wǎng)膜平伏，視杯/視盤≈0.8～0.9；左眼（-）。繼予以上中西醫(yī)結(jié)合治療，第二個(gè)療程起隔日針刺1 次，每個(gè)療程結(jié)束后休息3～5 d 繼續(xù)下個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程（圖2）。

圖1 患者王某治療前右眼情況。右上瞼下垂，瞼裂為零；右眼球向內(nèi)、向上、向下轉(zhuǎn)動(dòng)受限，視一為二，單眼消失

圖2 患者王某治療3 個(gè)療程后眼位圖。2A、2B、2C、2D 右眼上臉下垂消失，右眼球向右轉(zhuǎn)、左轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)動(dòng)基本到位

1.2 外傷性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹案

張某，女，49 歲。2019 年2 月28 日，因“車禍傷致左眼睜眼困難20 d”就診（圖3），刻下癥：左眼睜眼困難，左上瞼下垂，視一為二，單眼消失，伴視物模糊，無畏光、流淚、視物變形等癥狀。眼科檢查：視力，右眼0.4，左眼1.2，左上瞼下垂，遮蓋角膜近3/5，瞼裂約為2～3 mm，眼球向內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)動(dòng)受限，瞳孔散大，約5×5 mm，光反射消失，角膜透明，晶狀體混濁（+），視乳頭邊清色正，網(wǎng)膜平伏，未見明顯出血、滲出、水腫，黃斑中心反光隱現(xiàn)；右眼（-）。舌質(zhì)紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈弦澀。既往史：否認(rèn)一切病史。西醫(yī)診斷：左眼外傷性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：左眼風(fēng)牽偏視（氣滯血瘀證）。治療原則：活血行氣，化瘀通絡(luò)。方藥： 血府逐瘀湯合益氣升陽牽正散加減。藥物組成：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、生地黃20 g、當(dāng)歸10 g、黃芪80 g、黨參30 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、全蝎5 g、蜈蚣5 g、柴胡5 g、升麻5 g、10 劑，水煎服，每日1 劑，早、晚飯后溫服。針灸取穴：攢竹、魚腰、太陽、瞳子髎、四白、睛明、球后、上明、百會(huì)、合谷、足三里、陽陵泉、太沖、血海、膈俞、三陰交。操作：血海直刺1 寸，膈俞斜刺0.5 寸，余穴針刺操作同病例1，10 d 為1 個(gè)療程，

第1 個(gè)療程每天針刺1 次。第2 個(gè)療程起隔日針刺1 次，每個(gè)療程結(jié)束后休息3～5 d 繼續(xù)下個(gè)療程，每次留針30 min，共治療2 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程后（圖4）。

圖3 患者張某治療前左眼情況。左上瞼下垂，瞼裂為2～3 mm，眼球向內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)動(dòng)受限，視一為二，單眼消失

圖4 患者張某治療2 個(gè)療程后眼位圖。4A 左眼上臉下垂消失，4B、4C、4D 左眼球左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)基本到位

2 討論

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)牽偏視”“上胞下垂”“瞼廢”等范疇；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病有先天、后天之分。氣虛不能上提，血虛不能養(yǎng)筋為其主要病機(jī)。可因先天稟賦不足，肝腎兩虛；肌腠空疏，風(fēng)邪客于胞瞼，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不和；脾虛氣弱，中氣不足，筋肉失養(yǎng)，經(jīng)筋弛緩，以致胞瞼松弛無力而下垂?！吨T病源候論》[5]云：“目是臟腑血?dú)庵A，若血?dú)馓?其皮緩縱，垂復(fù)于目，則不能開，此呼睢目?！毖鄄€為肉輪，歸脾所主，脾氣虛失于固攝,則眼瞼下垂，升舉無力；肝開竅于目，目受血而能視，肝藏血，肝陰血不足，目失于濡養(yǎng)，則眼球滯澀，視物成雙；瞳仁屬腎，腎之精血不能上注，則瞳孔散大，視物偏斜。本病的發(fā)生[6]，與肝脾腎三臟關(guān)系最大?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎?！盵7]胞瞼五輪屬肉輪，五臟屬脾。三臟功能失常，肌腠空疏，風(fēng)邪乘虛而入，中邪之處，血脈渙散，肌肉約束失靈。在臨證中須根據(jù)患者不同癥狀及全身狀況辨證施治，病例1 中，患者既往2 型糖尿病3 年，口干欲飲，精神不振，四肢乏力，形體偏瘦，舌淡紅，苔薄白而干，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)弱等癥，可辨為氣陰兩虛證，予自擬益氣養(yǎng)陰合牽正散加減以益氣養(yǎng)陰。方中密蒙花具有養(yǎng)肝明目、退翳之功，為臨床“眼科要藥”，現(xiàn)代研究[8]表明,密蒙花具有免疫調(diào)節(jié)、降血糖、抗氧化、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增生等作用，可降低血管通透性及脆性，有一定的解痙作用；炙黃芪升陽舉陷；女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎，用于肝腎陰虛所致的目暗不明、視力減退；烏梅生津止渴，黃連、麥冬合用，可治消谷善饑之消渴證；黨參、白術(shù)、茯苓，用治脾胃虛弱，倦怠四肢乏力；消渴日久，久病體虛氣血不足，方中加入少量肉桂，有鼓舞氣血生長之效；木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)，與桃仁、紅花配伍活血通絡(luò)；制白附子、僵蠶、全蝎，三者辛能行散以通絡(luò)；全方共奏益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之效。

病例2 中，患者外傷后，氣血紊亂，瘀血阻滯于體內(nèi)，舌質(zhì)紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈弦澀等癥，可辨為氣滯血瘀證，予血府逐瘀湯合益氣升陽牽正散加減以活血化瘀，行氣通絡(luò)。方中桃仁破血行氣而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥；赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；炙黃芪升陽舉陷；黨參、白術(shù)益氣健脾；陳皮理氣；全蝎、蜈蚣通絡(luò)；柴胡、升麻升陽舉陷；全方共奏活血化瘀，行氣通絡(luò)之效。

針刺處方中，攢竹、魚腰、太陽、瞳子髎、四白，疏通局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，升提眼瞼；眼球內(nèi)轉(zhuǎn)受限取睛明，下轉(zhuǎn)受限取球后，上轉(zhuǎn)受限取上明；百會(huì)位于巔頂，屬于督脈，頭為諸陽之會(huì)，百脈之宗，百會(huì)穴則為各經(jīng)脈氣匯聚之處，針刺百會(huì)可升陽舉陷，平衡陰陽；足三里為胃之下合穴，可健脾益胃以化生氣血；陽陵泉為“筋會(huì)”，能通調(diào)諸筋；合谷為大腸經(jīng)原穴，“面口合谷收”；肝主筋，開竅于目，太沖為肝經(jīng)原穴，合谷、太沖相配，能柔肝緩急，舒筋通絡(luò)；太溪、三陰交滋補(bǔ)肝脾腎，養(yǎng)血柔筋；膈俞為“血會(huì)”，與血海合用，活血通絡(luò)；諸穴共用，合奏調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋肉之功。有相關(guān)研究[9-10]表明，針刺眼周腧穴能夠促進(jìn)促神經(jīng)生長因子的生成或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)肌肉之間的關(guān)系，從而促進(jìn)動(dòng)眼神經(jīng)及其支配的肌肉系統(tǒng)功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)眼眶及眼球周圍的血液供應(yīng)，有效改善動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀。

彭老師將中藥聯(lián)合針刺用于治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，臨床療效確切。須值得注意的是，臨證中應(yīng)因人制宜，從中醫(yī)學(xué)的整體觀出發(fā)，根據(jù)不同患者的不同癥狀，結(jié)合全身情況辨證施治，隨證加減，方獲良效。