陳立愛

【摘要】慢性心律失常是臨床常見及多發(fā)的心血管疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為心慌、心悸、驚恐不安、脈律不齊，伴頭暈、氣短、胸悶、喘憋等癥狀，甚者嚴重影響人們的日常生活，甚至危及生命。根據(jù)中醫(yī)辯證施治原則，以炙甘草湯治療取得了很好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】炙甘草湯;慢性心律;臨床體會

【中圖分類號】R282 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-057-02

心律失常是由于多種原因?qū)е滦呐K收縮的自律性、興奮性及傳導性異常改變而使心臟收縮頻率或節(jié)律異常，為臨床常見及多發(fā)的心血管疾病之一。心律失常按其發(fā)生原理，可分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。心律失常不但加重原有心臟疾病，如加快心力衰竭的進展，還可導致患者突然死亡，嚴重威脅人類健康[1]。心律失常屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“征忡”、“心悸”等范疇，臨床表現(xiàn)為心慌、心悸、驚恐不安、脈律不齊，伴頭暈、氣短、胸悶、憋喘等癥狀，多因氣血陰陽虧虛或痰飲瘀血阻滯而致心失所養(yǎng)，心脈不暢造成，中醫(yī)治療方面主要以活血化瘀、定悸復脈和益氣養(yǎng)陰為法[2]。

臨床常將心律失常分為快速型和緩慢型兩種，緩慢型心律失常是心血管系統(tǒng)較為常見的一種病癥，它包括有房室或室內(nèi)傳導阻滯、竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等各種類型。

1.理論依據(jù)

《傷寒雜病論》 中對心悸治療的論述較多， 許多經(jīng)典方劑至今仍被廣泛運用于臨床，且治療有其獨到之處，其“辨證論治，隨證治之”的思想對后世臨床治療有著深遠的影響。 《金匱要略》曰“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”; 《傷寒論》中所注：“傷寒，脈結(jié)代，心悸動者，炙甘草湯主之?！?炙甘草湯又被稱為復脈湯，是《傷寒論》中治療心動悸、脈結(jié)代的著名方劑，具有調(diào)節(jié)氣血、協(xié)調(diào)陰陽的功效，對于心律失常具有明顯的治療效果，是臨床上心律失常的主要中醫(yī)治療方劑?，F(xiàn)代藥理學研究表明，方中的各味中藥均具有抗心律失常、抗休克、強心利尿、改善血液流變學、增加心肌收縮力及抗血栓和抗血小板凝集的作用[3]。

2.病案舉：

筆者在臨床工作中，運用炙甘草湯治療慢性失常心律取得較好療效，現(xiàn)將治療體會介紹如下：

典型病例1：李某，女，75歲，2017年10月31日初診。主要癥見：胸悶心慌，勞累后則自覺心悸加重，體倦乏力，氣短，善嘆息，查心電圖提示：二度房室傳導阻滯，心率60次/min，心律不齊，雜音（-）。舌淡嫩少苔，邊有齒痕，脈浮大、結(jié)代。西醫(yī)診斷為：心律失常。中醫(yī)辨證屬陰血陽氣虛弱，心脈失養(yǎng)證。治療宜滋陰養(yǎng)血，通陽復脈。處方：炙甘草20g，生地80g，桂枝l5g，紅參lOg，麥冬20 g，火麻仁20 g，阿膠（徉化）lOg，大棗10枚。上方服用2劑后心慌胸悶較前好轉(zhuǎn)，已無心悸，舌淡紅，苔薄，邊有齒痕，脈浮，結(jié)代。上方茯苓20 g，白術(shù)20，又服2劑后患者自覺心慌較前明顯好轉(zhuǎn)，已無胸悶感，復查心電圖提示：一度房室傳導阻滯心率71次/min，心律不齊，舌淡紅，苔薄，脈結(jié)代。上方又服4劑后復診：訴已無胸悶心慌、心悸感，自覺走路有力氣，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，復查心電圖：竇性心律，心律齊，78次/min，繼續(xù)予以上方5劑鞏固治療，隨訪1個月未見復發(fā)。

3.臨床應用體會

筆者認為從經(jīng)文上分析，傷寒，即脈象上會有脈浮的表現(xiàn)，脈結(jié)代，在《傷寒論》中屬于遲脈的范疇，遲脈，津液不足或營血虛所致，血虛，則心失所養(yǎng)，心主神，心血不足則神亂，則見有心悸之癥?！秱摗分校骸懊}按之來緩，時一止復來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也?！?，因此脈結(jié)代，屬于陰血不足的征象，那為什么會有脈浮的表現(xiàn)呢？陰血不足，則陽氣浮越在外的征象，故而有“傷寒”，之表現(xiàn)。因此，炙甘草湯治療的是關(guān)乎“心”的疾患。心屬南方，后天八卦中，南方為離卦，離卦：三為坤之中受交于乾，乾之中受變陰，即形成離。離為火，屬陽，代表著太陽，內(nèi)陰外陽，光芒四射，居于正南之位，有人君之象，為十二官之尊，萬神之宰，人身之主也。有詩云：“地產(chǎn)天成號火王，陰陽互合隱維皇，神明出入真無定，茵里機關(guān)只伏藏?！?為何言“伏藏”呢？離本就是火，是外顯之象，是陽氣開放的狀態(tài)，而其本源于坎中一點真陽，坎中真陽需藏而用之，坎為水在下，代表著月亮，太陽月亮旋轉(zhuǎn)不停，周而復始，在人體中亦是如此。炙甘草湯條文中，心動悸，動為陽，為離火外放太過而不能收，心在充為血脈《靈樞·決氣》曰：“可謂血？”。岐伯曰：中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。何謂脈？岐伯曰：壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！毙年柾馍⑻^，水谷之精不能奉心化赤，故而血脈不得充盈，故有“脈結(jié)代”之征。

《易》曰：“帝出乎震，齊乎糞，相見乎離，致役乎坤，悅乎兌，戰(zhàn)乎乾，勞乎坎，止乎良”。中國古代社會是農(nóng)耕社會，自我以來，我們的祖先們在長期的農(nóng)耕勞作中總結(jié)出的智慧，帝代表著太陽，日出東方及為震，“相見乎離”即即陽氣在離全部釋放，正如夏日陽光明媚，萬物繁秀;離卦在后天八卦中數(shù)九，“離中虛”在人體中即為心血虛，陽氣浮越在外，即陽氣完全釋放在外不能收回。

因此，炙甘草湯治療心律失常的機理就在于炙甘草湯可以 “引陽入陰”，將過分外散之陽收回，在此基礎(chǔ)上，恢復心臟之“奉心化赤”之能，以充盈血脈，恢復心之陰陽的平衡。

炙甘草湯共有九味藥。古人造字以紀數(shù)，起于一，極于九，九為至陽之數(shù)，陽極之數(shù)。心為陽中之陽。在洛書中，數(shù)九位于南方，《素問·金匱真言論》曰：“南方赤色，入通于心?！币虼?，炙甘草湯用九味藥，正是為合南方之數(shù)，陽變之數(shù)?！墩f文解字》云：“九，陽之變也。”陽極而生陰，因此對治心之陰陽失衡。在炙甘草湯的九味藥中，桂枝，生姜辛溫，溫稟南方火之氣，故其二者為熱藥，陽藥; 人參、生地黃甘寒，炙甘草、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗甘平，寒者，冬之氣，平者，秋之氣，故此七味為陰藥。陽藥用陰數(shù)二，陰藥用陽數(shù)七，河圖言 “地二生火，天七成之”，炙甘草湯中陰陽藥的用數(shù)正體現(xiàn)出河圖所示南方的生數(shù)與成數(shù)，放到人體中，就是心與之相應。

筆者用炙甘草湯的用量較大，與柯雪帆[4]等考證得出《傷寒論》中漢代的一兩折今為15.625克、一升折今為200毫升的劑量相近。是《傷寒論》中炙甘草湯原方量的三分之一左右。筆者曾治一黃姓“心動悸，脈結(jié)代”的病人，四診后符合炙甘草湯證，遂按方劑學中的用量處方。服10余劑卻不效。遍覽醫(yī)書以求啟發(fā)，然偶在一篇治驗報道中啟發(fā)之下，自覺得用量過小，嘗試增大用量（即上述介紹的筆者的用量），藥下3劑，諸證皆平。至此深思，傷寒論中組方之精細、嚴謹，不得不深思，甚者在煎煮方法及用水量上都是如此，筆者用黃酒與水各半同煎煮，文火久煎，臨床療效明顯好于未用酒煎煮的方法，且往往是2～4劑后諸證皆平。

方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血，筆者常用80-100g，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“甘，寒。主治折跌，絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉”?！睹t(yī)別錄》謂生地黃：“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”。有學者認為生地甘寒，不可多用，然筆者認為物極必反，量太過則變化為性溫，因此常常以大量的生地黃，此乃仲景之意，在傷寒論中我們常?？吹胶运幋髣┝坑玫慕?jīng)方，如黃連阿膠湯中的黃連亦是如此。方中阿膠是本方中不可或缺的一味藥，阿膠有滋陰養(yǎng)血之功效，尤其在重在滋養(yǎng)心血，心為君主之官，心血足則君安，君安則神明，自然諸癥皆除。

以上是筆者用炙甘草湯多年臨床心得體會，炙甘草湯治療慢性心律失常具有療效確切、安全可靠的特點，可有效改善患者心功能，緩解心律失常癥狀和心電圖癥狀，改善預后值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 楊寶峰.藥理學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005： 208-220.

[2] 顏增蓮.炙甘草湯治療心律失常的臨床觀察[J].國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（17）：138.

[3] 曹春蕾.炙甘草湯加減治療61例心律失?；颊叩呐R床觀察[J].中外醫(yī)療，2012，31（6）：186.

[4]柯雪帆，趙章忠，張玉萍，程磐基.《傷寒論》和《金匱要略》中的藥物劑量問題[J].上海中醫(yī)藥雜志，1983，（12）：36-38.