陳敏　肖璐

〔摘要〕 《傅青主女科》為闡述婦女生理，病理特點及諸病臨床表現(xiàn)與治療的婦科專著。傅青主喜用易學理論來解釋醫(yī)理，但易理深博，不易理解。本文從《易經(jīng)》中陰陽、五行、象數(shù)易理等方面探討了易學思想對該書的影響，也對傅氏的一些觀點作了解釋和說明，希望能為讀者研習該書提供一定的參考。

〔關鍵詞〕 易學思想;傅青主女科;陰陽;五行;象數(shù)

〔中圖分類號〕R22? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.011

〔Abstract〕 FU Qingzhu's Obstetrics and Gynecology is a gynecological monograph that explains the physiological and pathological characteristics of women and the clinical manifestations and treatment of various diseases. FU Qingzhu has preference for using Yi-ology theory to explain medical science. Yi-ology is profound， and it is difficult to understand. This paper discussed the effects of Yi-ology on the book from the aspects of Yin-Yang relationship， five elements theory and image-number-Yi-principle in the Book of Changes. It also explained some of FU's viewpoints， hoping to provide certain references for readers studying this book.

〔Keywords〕 Yi-ology theory; FU Qingzhu's Obstetrics and Gynecology; Yin-Yang; five elements; image number

《傅青主女科》為清代傅山（字青主）所著，本書主要闡明了婦女生理、病理特點及諸病臨床表現(xiàn)與治療。診斷辨證以肝、脾、腎三臟立論，治則以培補氣血，調理脾胃為主。該書論述簡明扼要，立法嚴謹，方藥大多簡明效驗。后人評價：“其居心與仲景同，立方與仲景異……談證不落古人窠臼，制方不失古人準繩。用藥純和，無一峻品;辨證詳明，一目了然。病重者，十劑奏功;病淺者，數(shù)服立愈。較仲景之《傷寒論》，方雖不同，而濟世之功則一也?！保ā陡登嘀髋啤ば颉罚┛梢妼υ摃龇絼┑脑u價甚高。自清以降，對該書的評價多是方高于理，認為該書所載方劑臨床實用性較強，療效可靠，往往數(shù)劑而起沉疴;然而對其所闡述的婦科理論，卻多有微詞[1-4]。其主要原因有二：其一，其立論多源于自身體會，少承襲前人之說[5];其二，以儒家義理通于醫(yī)理，尤其是將易學理論運用于中醫(yī)婦科理論的說明更使其顯于晦澀。本文便試從以下幾個方面探討易學思想對該書產(chǎn)生的影響。

1 陰陽水火，既濟方平

既濟卦（■）為《易經(jīng)》中第六十三卦，乃坎（水■）上離（火■）下之卦，“水火者陰陽之征兆也”，水上火下，象征著水得火暖、火得水滋的陰平陽秘狀態(tài)[6-7]。若反之，則是離（火）上坎（水）下之未濟卦（■），表示陰陽失去平衡，心腎不交、水火不能互滋互用的病理狀態(tài)[8]。傅青主善于運用這一理論來說明人體陰精與陽氣的關系。如《傅青主女科·身瘦不孕》一篇中，傅氏就用這一理論很好地解釋了身瘦不孕的機制和治療方法：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育，一交男子，即臥病終朝……況瘦人多火，而又泄其精，則水益少而火益熾，水雖制火，而腎精空乏，無力以濟，成火在水上之卦，所以倦怠而臥也……治法必須大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦”。這段文字清晰地表明了陰虛瘦弱不孕者的病機即陰虛火旺，治療必須漲陰水而平虛火，轉未濟為既濟。

傅氏同時也用該理論解釋婦科生理病理中的臟腑關系?！陡登嘀髋啤そ?jīng)前大便下血》篇論及經(jīng)前大便下血的原因：“不知胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血，兩無所歸，而心腎二經(jīng)之氣，不來照攝，聽其自便，所以血不走小腸而走大腸也……蓋經(jīng)水之妄行，原因心腎之不交;今不使水火之既濟，而徒治其胞胎，則胞胎之氣無所歸，而血安有歸經(jīng)之日！”故傅氏在治療上“大補其心與腎，使心腎之氣交，而胞胎之氣自不散，則大腸之血自不妄行，而經(jīng)自順矣”。

傅氏將原本在藏象理論中表示心腎關系的“水火既濟”理論，拓展到其他臟腑，凡涉及到某兩臟腑的陰陽關系時，傅氏皆喜用此論釋之。如《傅青主女科·產(chǎn)后惡心嘔吐》篇中，傅氏就將此理論運用到腎精與胃陽（火）的關系：“夫胃為腎之關，胃之氣寒，則胃氣不能行于腎之中;腎之氣寒，則腎氣亦不能行于胃之內，是腎與胃不可分而兩之也……蓋新產(chǎn)之馀，水乃遽然涸去，虛火尚不能生，火既不生，而寒之象自現(xiàn)。治法宜補其腎中之火，然火無水濟，則火在水上，未必不成火動陰虛之癥;必須于水中補火，腎中溫胃，而后腎無太熱之患，胃有既濟之歡也”。他還進一步聯(lián)系到了其他臟腑，如《傅青主女科·黑帶下》篇中論及心胃與肺腎的互濟關系：“此胃火太旺，與命門、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而變?yōu)樘可?，斷是火熱之極之變，而非少有寒氣也。此等之癥，不至發(fā)狂者，全賴腎水與肺金無病，其生生不息之氣，潤心濟胃以救之耳，所以但成黑帶之癥，是火結于下而不炎于上也” 。

在藥物的使用上，傅青主也用此理論制方處藥。同樣在《傅青主女科·黑帶下》篇中，傅氏用“利火湯”來治療黑帶下，方藥解析時有如此說明：“今用黃連、石膏、梔子、知母一派寒涼之品，入于大黃之中，則迅速掃除……則火退水進，便成既濟之卦矣”?？梢?，“水火既濟”的思想已貫穿了該書理、法、方、藥的各個層面。

2 之于女子，尤重于“陰”

傅青主重視陰陽互助關系，但與《傷寒論》之更重陽氣[9]不同，“陰陽同病”時，傅氏保陰的用心明顯強于治“陽”，畢竟，“女子以血為先天”，傅青主對這句話的理解更為深刻。

《傅青主女科·經(jīng)水先期》篇中，傅氏將月經(jīng)先期的原因歸納為兩種：“先期者火氣之沖，多寡者水氣之驗，故先期而來多者，火熱而水有余也;先期而來少者，火熱而水不足也”。對于火熱而水不足者，其治療“不必泄火，只專補水，水既足而火自消矣，亦既濟之道也”。方用兩地湯（大生地、元參、白芍、麥冬肉、地骨皮、阿膠），純是補水之味。然而，對于火盛且水有余者，傅氏卻認為“火不可任其有余，而水斷不可使之不足。治之法但少清其熱，不必泄其水也”，可見，對于自認為水有余之證，傅氏也絕不輕易利水，方用清經(jīng)散，并且補充道：“此方雖是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不與俱泄，損而益也”。這里的損和益，分別是易經(jīng)中的兩卦。損（■）是將寓意較好的泰卦（■）下卦乾卦之一陽爻換位到上卦坤卦的上方，使得陰陽爻不當位，而呈現(xiàn)出的不太好的景象。益（■）是將本來寓意不太好的否卦（■）上卦乾卦的陽爻剝下，置于下卦坤卦之下，形成陰陽爻較為當位的較好景象。損之益，僅僅將損卦下的陽爻抽走，放到了上卦的上方，一爻之變，火清水寧，主爻當位，陰陽變換。而這過程中，坤卦（陰）始終沒有變過，變的只是乾卦（陽）。傅氏用這個變化，表達了清經(jīng)散清火而不利水的原因，體現(xiàn)了在治療婦科疾病時，他對于“陰”的重視。

對于為何更重養(yǎng)陰，傅氏在《傅青主女科·妊娠口干咽疼》一篇中講得更明確，妊娠至三四個月，自覺口干咽痛、胎動不安，甚則血流如經(jīng)水者，是火熱之邪為患，但依然當以滋水為主，“然而火之有余，仍是水之不足，所以火炎而胎必動，補水則胎自安，亦既濟之義也。惟是腎水不能遽生，必須滋補肺金，金潤則能生水，而水有逢源之樂矣。水既有本，則源泉混混，而火又何難制乎”。故制“潤燥安胎湯”，該方中除黃芩一味有明顯清熱作用之外，皆為清潤滋水之品，而其中道理，或可從“腎水不能遽生”來窺見，這或許也是傅氏重視調補肝脾腎的重要原因之一[10]。

在處方用藥上，傅氏也貫徹了這一思想，滋陰養(yǎng)血之品往往優(yōu)先于益氣補陽之劑。在《傅青主女科·產(chǎn)前產(chǎn)后方證宜忌》篇中論產(chǎn)后寒熱的治療時，傅氏明確指出：“凡新產(chǎn)后，榮衛(wèi)俱虛，易發(fā)寒熱……當于生化湯中加扶脾消食之藥。大抵產(chǎn)后先宜補血，次補氣”。甚至具體指出藥物的選擇“若偏補氣而專用參芪，非善也。產(chǎn)后補虛，用參、芪、芎、歸、白術、陳皮、炙草，熱輕則用茯苓淡滲之藥，其熱自除”可見，即便補氣，也一定要伍以補血調血之品。

3 五行幻化，豈唯丹玄

對于五行間的相互影響及相互作用的結果，傅氏也有自己獨到的認識。如《傅青主女科·黃帶下》篇中，傅氏對于黃帶下的形成原因，有著創(chuàng)見式的分析：“夫濕者，土之氣，實水之侵;熱者，火之氣，實木之生。水色本黑，火色本紅，今濕與熱合，欲化紅而不能，欲返黑而不得，煎熬成汁，因變?yōu)辄S色矣。此乃不從水火之化，而從濕化也”。他認為黃色是黑紅相煎而化出的一種顏色，可謂發(fā)前人之所未發(fā)。利用道家理論對其作了更深入地分析：“所以世之人有以黃帶為脾之濕熱，單去治脾而不得痊者，是不知真水、真火合成丹邪、元邪，繞於任脈、胞胎之間，而化此黅色也，單治脾何能痊乎！”這種理論即便在其追隨者看來，也是不太好理解的。祁爾誠便在該段文字中留下了自己的疑惑也勉強作了解釋：“丹邪、元邪四字未晰……如凈銀傾入鉛銅，便不成正色矣。真水真火與邪混合為一則不但侵矣，所以色變?！盵10]丹者，赤也;元者，玄也，為避康熙帝諱，故如此書，赤者火，玄者水，實際上就是水火之邪相爭而幻化出非赤非黑的黃（黅）色。

在《傅青主女科·青帶下》篇中，傅氏也顛覆了我們認為的水木關系，“但肝木最喜水潤，濕亦水之積，似濕非肝木之所惡，何以竟成青帶之癥？不知水為肝木之所喜，而濕實肝木之所惡，以濕為土之氣故也。以所惡者合之所喜必有違者矣”。祁爾成在此作了進一步的解釋：“脾土喜燥而惡濕，土病濕則木必乘之，木又為濕土之氣所侮，故肝亦病?！边@就非常巧妙地在本來是相生關系的水與木之間打入了一個“楔子”，使得其關系不再如傳統(tǒng)五行關系所描述的那般直接，也很好地解釋了青帶下產(chǎn)生的原因。

4 天一之水，坎中真陽

水火是陰陽在人身最直接的體現(xiàn)，《黃帝內經(jīng)·陰陽應象大論》認為“水火者，陰陽之征兆也”。傅青主又因女子以陰血為本的特點，故對于“水”的理解與重視非同一般了。水在八卦中以坎卦（■）來代表，在人身上象征著人體的水液和主水的腎臟，尤其是腎中真陰，恰合此象，所謂先天之水者也[11]。此卦最大的特點就是外柔而內剛，外陰而內陽，而歷代易學家對此卦中“陽爻”的意義都盛贊有加，譽之為坎中一點“真陽”，卦象也提示我們，真陰的內部是有真陽蘊藏和主宰的，這也是陰陽互根互用關系的體現(xiàn)。對于這一點，《傅青主女科·年未老經(jīng)水斷》篇認為：“且經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而實非血，所以謂之天癸……此經(jīng)之所以閉塞有似乎血枯，而實非血枯耳。治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣?！惫势渌脕砘亟?jīng)的益經(jīng)湯中杜仲、人參皆為此一點真陽而設。

對產(chǎn)后氣喘一癥，傅氏擬救脫活母湯主之。在闡述方義時，特地提到了肉桂的作用：“新產(chǎn)之后，用補陰之藥，膩滯不行，又加肉桂以補命門之火，使火氣有根，助人參以生氣，且能運化地黃之類，以化精生血……”?？梢姼凳弦舱J識到補陰也需點陽之妙，可是補這一點坎中之陽也十分有講究，需得有引陽入陰、正位龍火之效者方可，非芪、姜之類可比。此正合“潛龍勿用”之意，“若過于助陽，萬一血隨陽動瘀而上行，亦非保全之策”。

除以上所述幾個方面，《傅青主女科》中還有較多“易”的內涵，如利用卦象之象義來解釋醫(yī)理病機者。該書開篇為“白帶下”篇，在解釋白帶產(chǎn)生的原因時，傅青主云：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷……治法宜大補脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風木不閉塞於地中，則地氣自升騰於天上，脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣”。很明顯，這是借助了升卦中風木行于地下將要升發(fā)之象。除此之外，五行八卦與奇經(jīng)八脈的結合等，也多有所見?？梢娨讓W思想確實充斥在該書理法方藥的各個層次，且運用自如、引證嫻熟。

5 結語

《傅青主女科》自成書以來，皆為研習中醫(yī)婦科者必讀之作，驗之臨床，其療效備受推崇。有此成就除因傅山自身悟性與豐富的臨證經(jīng)驗之外，與其博通經(jīng)史及佛道之學，將儒家義理通于醫(yī)理不無關系。傅氏在哲學上打破宋明儒學正統(tǒng)之見，系統(tǒng)地研究和評注百家之學，把諸子和六經(jīng)并列，提倡“經(jīng)子不分”，開清代子學研究之風氣，且工于書畫，武藝精湛。由于其見識廣博、學無桎梏，故思維靈動，治病不拘學派，用藥不泥方書，醫(yī)名頗重于當時[12]。而這其中，通曉易理，尤為重要?！搬t(yī)者，易也”，傅青主論易于醫(yī)，既遵循易理，又將其理運用發(fā)展，如將水火既濟理論運用于心腎以外的其他臟腑關系等。但傅氏思想也有一定的局限性，如“室女鬼胎”一篇中，將所出“鬼胎”等邪祟之物視為“陰物”，故用“蕩邪湯”下胎后，反重用補陽氣而非補陰血之品，論其因由，傅山的解釋為：“倘重用補陰之品，則以陰招陰，吾恐鬼胎雖下，而鬼氣未必不再侵，故必以補陽為上策”故在研讀時也當有判別。但總的來說，書中絕大部分內容是有其道理的，如果因為對易學理論的不理解和不認同而輕慢其道，對我們研讀先賢所傳經(jīng)典，本身就是一個巨大的障礙，更非治學之道。

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（本文編輯? 李路丹）