彭宏　張娟　王應(yīng)軍

〔摘要〕 目的 觀察熱敏灸結(jié)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF）應(yīng)用于腦梗死后肩手綜合征患者Fugl-meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）、血液流變學(xué)的臨床效果。方法 抽取本院60例中風(fēng)后肩手綜合征患者，隨機(jī)分為對(duì)照1組、對(duì)照2組、觀察組，每組各20例，對(duì)照1組進(jìn)行熱敏灸治療，對(duì)照2組采用PNF技術(shù)治療，觀察組采用熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)治療。觀察各組患者治療前、治療2個(gè)月后（全部療程結(jié)束時(shí)）療效、偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、血液流變學(xué)等的改善情況。結(jié)果 治療后，觀察組患者總有效率為95%，明顯高于對(duì)照1、2組的65%、60%（P<0.05）。3組患者的Fugl-meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前升高，血液流變學(xué)分值均較治療前降低（P<0.05）;且觀察組較對(duì)照1、2組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)與單獨(dú)使用其中一種方法相比，可明顯改善腦梗死后肩手綜合征患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，從而提高臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 腦梗死;肩手綜合征;熱敏灸;PNF 技術(shù);血液流變學(xué);上肢運(yùn)動(dòng)功能

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R246;R743.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.020

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effects of heat-sensitive moxibustion combined with proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） technology on the Fugl-Meyer motor function assessment （FMA） and hemorheology of cerebral infarction patients with shoulder-hand syndrome. Methods A total of 60 patients with shoulder-hand syndrome after cerebral infarction were selected and randomly divided into control group 1， control group 2 and treatment group， with 20 patients in each group. The control group 1 was given heat-sensitive moxibustion， the control group 2 was treated with PNF technology， and treatment group was given therapy of heat-sensitive moxibustion combined with PNF technology. The curative effect， FMA， hemorheology in the 3 groups at 2 time points before treatment and after treatment for 2 months were observed. Results After treatment， the total effective rate of the observation group was 95%， which was significantly higher than 65%， 60% of the control group 1 and the control group 2 （P<0.05）. The FMA of the 2 groups were increased than before treatment， and the hemorheology indexes were decreased than before treatment （P<0.05）. The improvement in the observation group was more significant than those in the control group 1 and the control group 2. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with using one method alone， heat-sensation moxibustion combined with PNF technology can significantly improve upper limb motor function and hemorheology indexes of patients with shoulder-hand syndrome after cerebral infarction， thereby improving clinical efficacy.

〔Keywords〕 cerebral infarction; shoulder-hand syndrome; heat-sensitive moxibustion; PNF technology; hemorheology; upper limb motor function

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome， SHS）又稱(chēng)反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良[1]，好發(fā)于腦血管疾病恢復(fù)期，最大的臨床特征是疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病發(fā)生率高至12.5%～70%[2]，其不僅是影響患者上肢是否成為畸形，也是影響患者能否回歸家庭的一個(gè)重要因素。因此，本課題組運(yùn)用熱敏灸聯(lián)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive nenromuscular facicitation，PNF）治療腦梗死后肩手綜合征已取得較好臨床療效[3]，此次選取血液流變學(xué)指標(biāo)和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分作為研究腦梗死疾病的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對(duì)象來(lái)自2017年2月至2018年3月針灸康復(fù)科住院及門(mén)診診治的病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為治療對(duì)照1組、對(duì)照2組、觀察組共3組，每組各20例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 所有腦梗死患者參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]診斷執(zhí)行：（1）急性起病;（2）一般為局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上;（4）腦CT或MRI有梗死病灶并排除腦出血和其他病變。

肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)康復(fù)研究中心的標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（2）肩部、手部的疼痛以單側(cè)為主;（3）患側(cè)局部的皮溫升高，皮膚潮紅;（4）患側(cè)手指現(xiàn)屈曲態(tài)，活動(dòng)受限;（5）排除外因感染、局部外傷、周?chē)懿〉仍斐傻氖植刻弁?、水腫。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡在39～83歲，病程在16～130 d;（3）患者在進(jìn)行治療前，均被研究人員詳細(xì)告知各種事項(xiàng)，簽訂實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū);（4）生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚。

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）大面積腦梗死，需要呼吸機(jī)治療患者;（2）合并嚴(yán)重癲癇、精神病及心、肝、腎等重要器官功能障礙患者;（3）合并肩周炎、頸椎病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起肩關(guān)節(jié)疼痛患者;（4）病例資料收集不完整導(dǎo)致臨床療效無(wú)法判斷者。

1.3? 治療方法

所有研究患者均予神經(jīng)內(nèi)科一般治療，如：抗血小板聚集、監(jiān)控調(diào)理血壓，控制血糖、護(hù)腦、降脂、穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，并同時(shí)接受四海之腧取穴法針刺治療[6]。

1.3.1? 治療1組（熱敏灸組）? 選取河南南陽(yáng)宛北艾絨廠生產(chǎn)、規(guī)格為1.8 cm×20 cm的熱敏灸條，采用《熱敏灸實(shí)用讀本》[7-8]中方法找出具有熱敏化的腧穴;在室內(nèi)溫度24～30 ℃間，患者保持健側(cè)臥位或平臥位，醫(yī)者用3根熱敏灸條進(jìn)行懸灸，同時(shí)詢問(wèn)患者感覺(jué)，并據(jù)患者的感覺(jué)不斷調(diào)整艾條與皮膚之間的高度，保持耐受的熱度，如患者自身感覺(jué)無(wú)熱敏化現(xiàn)象，則結(jié)束操作，時(shí)間大約30 min。

1.3.2? 治療2組（PNF技術(shù)組）? 參考《實(shí)用PNF治療》[9-10]中操作方法進(jìn)行，康復(fù)治療師給予患者患肢以屈曲、外展、內(nèi)收、外旋、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等訓(xùn)練模式。具體治療：康復(fù)治療師先對(duì)患肩施以手法接觸，再對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉，同時(shí)給予簡(jiǎn)單口令要求患肢用力，節(jié)律啟動(dòng)，按口令運(yùn)動(dòng)，治療師則將手放在上肢適合施阻的位置，給予相反的阻力以抵抗患肢各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，即做交替的等張運(yùn)動(dòng);訓(xùn)練肩胛骨時(shí)，康復(fù)治療師將一手放置在患者肩鎖關(guān)節(jié)上，另一手放置上臂處，雙手同時(shí)給予對(duì)角線方向運(yùn)動(dòng)阻力，刺激患者肢體進(jìn)行向心性或離心性收縮，與阻力對(duì)抗，產(chǎn)生節(jié)律性穩(wěn)定;并根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行主動(dòng)肌和拮抗肌交替訓(xùn)練等張收縮，完成肩關(guān)節(jié)的4個(gè)模式訓(xùn)練，其目的為激活肩部肌肉，同時(shí)配合適度關(guān)節(jié)擠壓。每天訓(xùn)練時(shí)間共約1 h。

1.3.3? 觀察組（熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)組）? 采用1組與2組治療方法聯(lián)合治療。

1.3.4? 療程? 3組均治療10次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，總共6個(gè)療程。

1.4? 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.4.1? 療效評(píng)價(jià)? 痊愈：肩關(guān)節(jié)能自由主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)且不引起疼痛不適，患側(cè)腫脹消失，無(wú)肌肉萎縮;顯效：疼痛在關(guān)節(jié)快速劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，輕微腫脹及肌肉萎縮;有效：疼痛緩解，但體位不當(dāng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)引起疼痛，肌肉萎縮較為明顯;無(wú)效：患者疼痛、腫脹無(wú)緩解或反而加重，肌肉萎縮明顯[11]。

總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.4.2? 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)? 采用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能，分?jǐn)?shù)最高為66分，最低為0分，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好則分?jǐn)?shù)越高[12]。每次在治療開(kāi)始前1 d和治療結(jié)束后第1天進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4.3? 血液流變學(xué)檢查? 所有患者在開(kāi)始治療和結(jié)束治療的前3 d開(kāi)始素食，并于開(kāi)始和結(jié)束治療當(dāng)天清晨，空腹抽取靜脈血5 mL，標(biāo)本置于肝素抗凝管，密封標(biāo)本，分別采用血流變檢測(cè)儀（SA-6900，賽科希德公司生產(chǎn)）檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等），均于采血后2 h內(nèi)完成各項(xiàng)檢測(cè)。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用“x±s”表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 3組患者療效對(duì)比

觀察組患者總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照1組的65.00%和對(duì)照2組的60.00%（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2? 3組治療前后Fugl-meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的變化

3組患者治療前的Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后3組評(píng)分均較前有升高（P<0.01），觀察組的評(píng)分與對(duì)照1、2組比較改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3? 3組患者治療前后血液流變學(xué)觀察結(jié)果

3組治療后在全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積評(píng)分較治療前均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）;對(duì)照1、2組之間各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照1、2組相比較改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

腦梗死主要因?yàn)槟X動(dòng)脈血管出現(xiàn)粥樣化改變、缺氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷、血液流速緩慢，增加血液黏滯度，使得腦血栓形成。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為在病理情況下，血液的流動(dòng)性和黏滯性發(fā)生異常，造成血液黏度增高和血栓形成，引起血液流速緩慢或阻滯等現(xiàn)象，導(dǎo)致血液流變學(xué)異常[13]。周鈺等[14-16]研究表明，缺血性中風(fēng)的發(fā)生與其自身血黏度的改變有著密切的關(guān)系。肩手綜合征是腦梗死后常見(jiàn)一種并發(fā)癥。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期多為虛實(shí)夾雜或本虛之證，氣虛、陰虛證逐漸明顯，“氣虛血瘀”或“痰瘀阻絡(luò)”等辨證提示“血瘀”之特性;氣虛無(wú)力推動(dòng)血液循行或瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)不通，肢體失于濡養(yǎng)，進(jìn)而肢體廢用等發(fā)為本病。

灸法治療各種痹痛療效顯著，其中熱敏灸具有更高的敏感性，極易容易激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，不僅可以加速表皮毛細(xì)血管的血液循環(huán)，可以改善血液的黏、聚狀態(tài)，促進(jìn)微循環(huán)[17];還可以有效的刺激交感神經(jīng)，興奮動(dòng)脈中β-受體，可降低全血黏度，減輕血液循行阻力[13]。因而血液流變學(xué)可以作為心腦血管系統(tǒng)等疾病的前瞻性指標(biāo)[18]，檢測(cè)血液流變學(xué)可了解血液流變性在腦梗死中的變化[19]。已有研究證實(shí)，對(duì)患側(cè)肩部的三陽(yáng)經(jīng)通過(guò)區(qū)域進(jìn)行熱敏化探查，更能溫通局部經(jīng)絡(luò)氣血，辨證施治，療效顯著[8];PNF技術(shù)則利用牽張、壓縮關(guān)節(jié)和施加阻力、牽引等本體刺激和應(yīng)用螺旋對(duì)角線的運(yùn)動(dòng)模式達(dá)到促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，臨床運(yùn)用較為廣泛[10]。有研究證實(shí)[20-22]，熱敏灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯減輕肩部腫脹，改善血液循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。本課題組通過(guò)前期大量基礎(chǔ)研究，詳細(xì)論述熱敏灸及PNF各自作用機(jī)制，表明熱敏灸結(jié)合PNF在改善中風(fēng)后肩手綜合征患者臨床療效優(yōu)于單純采用熱敏灸或PNF技術(shù)[3]。根據(jù)本院生化室的檢測(cè)指標(biāo)，本實(shí)驗(yàn)選取檢測(cè)血液流變學(xué)中全血黏度（對(duì)血液黏滯程度有效反映）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后對(duì)照;全血黏度有高、中、低3種全血黏度，其中高切黏度能準(zhǔn)確反映紅細(xì)胞變形性，而低切黏度則反映紅細(xì)胞聚集度;血漿黏度反映血液黏滯程度，與全血黏度呈正相關(guān)性[23]。本研究結(jié)果顯示：3組患者經(jīng)治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積均較治療前有明顯改變（P<0.05），且觀察組的與對(duì)照1、2組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)在改善血液流變學(xué)、提高上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分中優(yōu)于單一采用熱敏灸或PNF技術(shù)。

綜上所述，熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)在診治改善腦梗死肩手綜合征患者癥狀取得的令人滿意的臨床療效，是可以推廣的有效方法之一。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙? 俊，李樹(shù)人，宋文閣.疼痛診斷治療學(xué)[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：876.

[2] 王茂斌.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京：人們衛(wèi)生出版社，2009：580.

[3] 張? 娟，王應(yīng)軍，彭? 宏.等.熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)治療腦梗死肩手綜合征患者的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（5）：550-553.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)腦血管病急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-152.

[5] 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療[M].北京：華夏山版社，1996：149-150.

[6] 王應(yīng)軍.針刺四海之腧治療中風(fēng)恢復(fù)期38例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（4）：87-89.

[7] 陳日新，陳明人，康明非.熱敏灸實(shí)用讀本[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：10.

[8] 姜? 殷.熱敏灸治療中風(fēng)后肩手綜合征30例臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（4）：66-67.

[9] 阿德勒[美]，貝克爾斯[美]，巴克[美].實(shí)用PNF治療[M].2版.劉欽剛，譯.昆明：云南科技出版社，2003：63-89.

[10] 朱? 毅，徐? 丹，程? 潔.神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)結(jié)合穴位注射治療肩手綜合征的臨床觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8（6）：20-22.

[11] 王培力.中藥熱敷按摩針刺療法治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察[J].飲食保健，2016，3（5）：97-99.

[12] 黃先平，萬(wàn)子超.針?biāo)幒嫌幂o助康復(fù)鍛煉對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征患者Fugl-Meyer評(píng)分及生活質(zhì)量的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017（8）：2199-2202.

[13] 王赟芝.溫針灸對(duì)缺血性中風(fēng)患者血液流變學(xué)的影響和療效觀察[J].上海針灸雜志，2014，33（4）：309-311.

[14] 周? 鈺，黃海霞，牛相來(lái)，等.針刺調(diào)節(jié)缺血性中風(fēng)患者血脂和血液流變學(xué)的臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（3）：176-177.

[15] 劉曉燕，郭霞珍，楊云霜，等.驟然升溫導(dǎo)致腦梗塞發(fā)病的血液流變學(xué)機(jī)制研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（1）：23-27.

[16] 朱明睿，張? 威.頭穴叢刺聯(lián)合高壓氧對(duì)腦梗死患者血液流變學(xué)、能量代謝及神經(jīng)功能的影響[J].河北中醫(yī)2019，41（1）：119-122.

[17] 老錦雄，潘清潔.溫針灸對(duì)冠心病血瘀證患者血脂及血液流變學(xué)的干預(yù)研究[J].上海針灸雜志，2011，30（10）：656-658.

[18] 常永超，李? 維，許德英，等.血糖、血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)在性別間的差異[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（10）：29-30.

[19] 李志華.頸動(dòng)脈彩超和經(jīng)顱多普勒及血液流變學(xué)聯(lián)合檢查在腦梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床合理用藥，2018，11（11）：114-115.

[20] 陳? 琳，徐雀鶯，詹述琴.熱敏灸聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征患者的隨機(jī)對(duì)照研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016，37（10）：1369-1371.

[21] 徐海燕，熊? 俊，何立東.熱敏灸結(jié)合針刺治療腦卒中后肩手綜合征期臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（19）：96-98.

[22] 賈榮艷，李? 珺.熱敏灸與冰硝散聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2019，17（12）：78-80.

[23] 王慶艷.腦梗塞患者綜合治療前后血液流變學(xué)及相關(guān)血液指標(biāo)變化的預(yù)后意義探討[J].血栓及止血學(xué)，2015，21（4）：243-245.

（本文編輯? 匡靜之）