曹娟,楊文君,寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院環(huán)境衛(wèi)生與慢性病防控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 寧夏回族自治區(qū)銀川市 750004

王冠華,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院心胸外科 寧夏回族自治區(qū)銀川市 750002

趙丹,王文凡,張曉旭,阮繼剛, 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科 寧夏回族自治區(qū)銀川市 750004

伍靜,楊文君,寧夏醫(yī)科大學(xué)生育力保持教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 寧夏回族自治區(qū)銀川市 750004

0 引言

據(jù)最新的數(shù)據(jù)顯示,在2018年,全球約有782685例患者因胃癌(gastric cancer,GC)死亡,GC位居全球惡性腫瘤死亡原因的第三位[1].根據(jù)2018年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,我國(guó)有390182例患者死于GC,約占全球因GC死亡病例的49.85%[2].

寧夏地處我國(guó)西北部,是我國(guó)GC高發(fā)區(qū).林慧芝等[3]、蘭藍(lán)等[4]研究顯示:寧夏地區(qū)GC死亡率位居全國(guó)前三,死亡率高達(dá)39/100000.源自張惠寧等[5]、楊霞等[6]在1997-2002及2002-2014年間的寧夏地區(qū)惡性腫瘤住院病例分布結(jié)果顯示,GC位居寧夏地區(qū)惡性腫瘤住院患者人數(shù)分布的首位.近三十年來(lái),有關(guān)寧夏地區(qū)GC患者患病現(xiàn)狀及影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)資料仍然有限.因此,本課題擬通過(guò)對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2009-2017年連續(xù)九年GC住院患者臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析,了解本地區(qū)GC的流行現(xiàn)狀,明確影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,為寧夏地區(qū)GC的臨床診治及預(yù)后評(píng)估提供理論依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2009年至2017年九年間于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院治療的寧夏籍GC患者,進(jìn)行回顧性分析.患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者為寧夏常住人口; (2)經(jīng)胃鏡加病理證實(shí)的GC患者; (3)對(duì)于混合腫瘤(例如GC合并食管癌),以其原始病發(fā)灶為分類標(biāo)準(zhǔn); (4)無(wú)其他器官惡性腫瘤史者.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除其他非GC患者,排除可疑、誤診、復(fù)診的患者; (2)無(wú)法明確腫瘤原始病發(fā)灶者; (3)患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及因非GC死亡者.

1.2 方法 確定GC患者后,在臨床及病案室醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下,由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)并通過(guò)考核的調(diào)查員收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)信息、臨床病理資料及預(yù)后生存信息.

1.2.1 基線調(diào)查:抽取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)庫(kù)中2009-01-01/2017-12-31九年間國(guó)際疾病分類-10編碼為C16.9的GC患者病案號(hào),收集患者一般人口學(xué)信息(包括姓名,性別,年齡,聯(lián)系方式,吸煙史,飲酒史等),臨床病理資料,包括腫瘤大小、位置、分化程度,腫瘤(Tumor-Node-Metastasis,TNM)分期,臨床分期,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Borrmann’s分型,是否手術(shù),是否放療,是否化療等.

1.2.2 隨訪:以患者的確診日期作為觀察起點(diǎn),以因GC死亡或隨訪截至日期作為觀察終點(diǎn).通過(guò)醫(yī)院病案系統(tǒng)、病歷或采用電話的方式收集納入本次研究的GC患者的預(yù)后生存信息.隨訪內(nèi)容包括患者的生存狀態(tài)、生存時(shí)間,若已死亡,查找或詢問(wèn)其具體的死亡原因及時(shí)間,排除非因GC死亡患者.以月為測(cè)度單位,總生存時(shí)間定義為從入院確診日期至死亡或末次隨訪時(shí)間.對(duì)于電話隨訪的患者一次電話未接通者至少聯(lián)系三次,仍未聯(lián)系到或被告知是錯(cuò)誤號(hào)碼者,視為失訪.隨訪的截止日期為2019-01-24.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理一般人口學(xué)資料及臨床病理資料描述用率表示,組間率的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn).Kaplan-Meier法計(jì)算中位生存時(shí)間,生存分析組間比較用log-rank法,Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析GC患者預(yù)后影響因素,將單因素生存分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素生存分析中.通過(guò)計(jì)算危險(xiǎn)比和95%CI計(jì)算相對(duì)風(fēng)險(xiǎn).SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,GraphPad Prism 6.01做生存曲線,所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征 此次共納入5022例于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的寧夏籍GC住院患者,收集患者一般人口學(xué)資料和臨床病理資料.男性患者3888例(77.4%),女性患者1134例(22.6%),男女比為3.43:1; 年齡范圍為15-93歲,中位年齡為61(15)歲,隨年齡的增長(zhǎng),GC患病人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì),年齡大于50歲患者共4007例(79.8%); 腫瘤位置位于上部、中部和下部者分別為1038 (20.7%)、1010 (20.1%)和2044 (40.7%).有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2023 (40.3%); GC病理類型分析顯示,4039例(80.4%)腺癌患者,155例(3.1%)為印戒細(xì)胞癌患者,91例(1.8%)粘液腺癌患者; 早期患者691例(13.8%),3455例(68.9%)為中晚期患者.

2.2 GC患者生存分析 研究結(jié)果顯示,因GC死亡患者為1734例,死亡率為34.5%.由表1單因素生存分析結(jié)果可知,年齡是影響GC患者預(yù)后的因素; TNM分期是GC患者預(yù)后的影響因素,且隨著分期的增加,GC患者死亡率增加; 腫瘤直徑越大,位置越接近賁門,分化程度越低,其死亡率越高; 手術(shù)是GC患者的保護(hù)性因素.

Cox分析結(jié)果顯示,年齡、TNM分期、腫瘤大小、位置、分化程度、治療方式均是GC患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(圖1).年齡越大,預(yù)后越差,與41-50歲患者相比,51-60歲組、61-70歲組、＞70歲組,GC患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加了1.405倍,1.645倍和2.196倍(P＜0.05); 與T1期比,T2、T3、T4期GC不良預(yù)后增加了1.918倍,2.979倍和3.589倍(P＜0.05); 與N0期相比,N1、N2、N3期GC患者不良預(yù)后增加了1.613倍,1.855倍和2.518倍(P＜0.05); 有遠(yuǎn)端器官轉(zhuǎn)移者,GC不良預(yù)后增加了1.937倍.手術(shù)和術(shù)后放化療是GC患者的保護(hù)性因素,與未接受治療者相比,接受手術(shù)治療或術(shù)后放化療者,發(fā)生不良預(yù)后分別降低了0.533倍和0.371倍(表2).

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)寧夏地區(qū)5022例GC患者臨床病理資料分析,結(jié)果顯示:寧夏地區(qū)GC患者1-、3-、5-年生存率分別為70.3%,47.5%,24.1%(數(shù)據(jù)未展示).既往研究表明,年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尤其是遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和TNM分期是影響GC患者預(yù)后的獨(dú)立因素[7-9].Song等[10]研究表明,與50-59歲組相比,年齡大于60歲組和年齡大于80歲組GC患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.11倍和1.60倍.本研究中大于50歲、60歲GC患者為4007 (79.8%)、2550(50.78%),其中男性患者分別為3204 (80.0%)和2038(79.9%).因此,寧夏GC患者年齡分布以中老年男性患者為主,與楊婷等[11]研究結(jié)果一致[12,13].

表1 胃癌患者死亡相關(guān)因素的單因素生存分析

表2 5022例胃癌患者預(yù)后生存相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素生存分析

圖1 寧夏地區(qū)胃癌患者預(yù)后影響因素生存分析.

此外,本研究結(jié)果顯示手術(shù)或術(shù)后放化療都是寧夏地區(qū)GC患者預(yù)后的保護(hù)性因素.手術(shù)切除是目前根治GC的首選方案[14],而聯(lián)合放化療可減緩腫瘤的生長(zhǎng)速度,改善癥狀,進(jìn)一步提高術(shù)后病人的生存率[15].Earle等[16]研究發(fā)現(xiàn),與未接受化療的GC患者相比,術(shù)后接受化療會(huì)使患者的死亡優(yōu)勢(shì)比為0.8,是GC患者的保護(hù)性因素[17].本團(tuán)隊(duì)Zhang等[18]針對(duì)寧夏地區(qū)接受新輔助化療GC患者進(jìn)行回顧性研究,結(jié)果顯示:接受術(shù)前化療的患者預(yù)后生存情況明顯優(yōu)于術(shù)后接受化療的患者.因此,隨著放化療及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和新輔助治療的實(shí)施,對(duì)于進(jìn)展期患者,有必要根據(jù)患者自身情況有針對(duì)性地制定綜合治療方案,提升患者的預(yù)后生存時(shí)間和生活質(zhì)量[19].

有報(bào)道顯示:早期GC患者的5年生存率可達(dá)90%[20].但臨床上多數(shù)患者確診時(shí)已到晚期,錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期.因此近些年來(lái),各國(guó)也越來(lái)越關(guān)注GC患者早篩早診工作.日本和韓國(guó)分別于1983和1999年進(jìn)行全國(guó)性的GC早篩項(xiàng)目,早篩率分別為70%和60%[21,22].一項(xiàng)來(lái)自于亞洲的關(guān)于342103例早期接受過(guò)至少一次內(nèi)窺鏡篩查的GC患者的研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)窺鏡的使用使GC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低40%[23],GC患者的5年生存率約為50%,遠(yuǎn)高于全球其它國(guó)家和/或地區(qū)[24].本研究顯示,早期和中晚期患者分別為691例(13.8%)和3455例(68.9%),有待進(jìn)一步加大早篩早診的舉措.

4 結(jié)論

總之,在寧夏地區(qū)仍需加大預(yù)防GC的宣教和防控工作,提高民眾對(duì)GC的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)老年人管理,降低其GC危險(xiǎn)因素的暴露率; 此外,應(yīng)加強(qiáng)GC患者的健康管理和治療,定期進(jìn)行體檢,以上措施將對(duì)于控制病情,防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,延長(zhǎng)生存期和提高生存質(zhì)量有積極作用.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

胃癌(gastric cancer,GC)是寧夏地區(qū)惡性腫瘤患者死亡的首要原因,但目前關(guān)于寧夏地區(qū)GC患者患病現(xiàn)狀、分布及預(yù)后影響因素的研究非常有限.因此,關(guān)于本地區(qū)GC患者流行現(xiàn)狀及預(yù)后影響因素的研究顯得尤為重要.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

基于目前寧夏地區(qū)GC患者患病率高的現(xiàn)狀,本研究擬通過(guò)9年的較大樣本量,了解寧夏地區(qū)GC患者分布及患病現(xiàn)狀,明確影響其預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素,為進(jìn)一步提高GC患者預(yù)后生存及更好的開(kāi)展腫瘤防治工作提供參考.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

通過(guò)收集9年寧夏地區(qū)GC住院患者的臨床病理資料,了解該地區(qū)GC患者分布及患病現(xiàn)狀,明確影響其預(yù)后生存的主要危險(xiǎn)因素,為臨床診療提供理論依據(jù),進(jìn)一步提高GC患者的預(yù)后,防止GC患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移.

實(shí)驗(yàn)方法

通過(guò)醫(yī)院病案系統(tǒng),回顧性收集住院就診的所有GC患者的臨床病理資料,通過(guò)病案系統(tǒng)或電話隨訪的方式收集患者生存信息,建立數(shù)據(jù)庫(kù).Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)GC患者預(yù)后影響因素.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

5022例寧夏籍GC患者以男性老年患者為主,早期和中晚期患者分別為691例(13.8%)和3455例(68.9%); GC患者死亡率為34.5%,5-年生存率為24.1%; 年齡、腫瘤(Tumor-Node-Metastasis,TNM)分期、腫瘤大小、位置、分化程度均是GC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,手術(shù)及術(shù)后放化療是其保護(hù)性因素(P＜0.05).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

寧夏地區(qū)GC患者以男性老年患者為主,寧夏地區(qū)GC患者死亡率較高、預(yù)后較差.年齡、TNM分期、腫瘤大小、位置、分化程度均是影響GC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,手術(shù)和術(shù)后放化療是GC患者預(yù)后的保護(hù)因素,該研究結(jié)果對(duì)GC的治療有一定的指導(dǎo)意義,根據(jù)患者的臨床病理特征,篩選高危個(gè)體,給予及時(shí)有效的治療措施.

展望前景

寧夏地區(qū)GC患者患病現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀,早診率低.一方面,通過(guò)前瞻性研究明確GC病因及主要發(fā)病機(jī)制; 另一方面,在寧夏地區(qū)仍需加大預(yù)防GC的宣教和防控工作,提高民眾對(duì)GC的認(rèn)識(shí),降低GC危險(xiǎn)因素的暴露率; 最后,應(yīng)加強(qiáng)GC患者的健康管理和治療,定期進(jìn)行體檢,以上措施將對(duì)于控制病情,防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,延長(zhǎng)生存期和提高生存質(zhì)量有積極作用.