孫萍胡,丁小云,寧波市第一醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省寧波市 315000

0 引言

食管憩室是指先天性或獲得性因素引起的食管管壁全層或部分向腔外呈盲袋樣的病理性膨出,但其具體的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚[1,2].臨床上按發(fā)生的部位分為:咽食管憩室(又稱Zenker憩室)、食管中段憩室和膈上憩室(膈上遠端4-10 cm食管).一般認為咽食管憩室和膈上憩室是由食管運動功能異常所造成,并與該部位解剖結(jié)構(gòu)相對薄弱有關(guān).此兩種膨出性憩室的形成是由于食管腔內(nèi)壓力增高,引起部分食管壁的黏膜和黏膜下層組織越出肌層,被推出食管壁外,實為假性憩室,憩室壁不是食管壁的全層組織結(jié)構(gòu).無癥狀或輕微癥狀的食管憩室不需要治療,對于癥狀較重的食管憩室,傳統(tǒng)治療為外科手術(shù)治療.近年,有學(xué)者采用胃鏡下微創(chuàng)治療食管憩室,采用黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)(submucosal tunneling endoscopic septum division,STESD)[3,4],初步顯示良好的手術(shù)療效,但此后罕見相關(guān)報道.本文回顧性總結(jié)了我院行STESD手術(shù)治療3例的手術(shù)效果及初步隨訪結(jié)果,現(xiàn)報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 2017-11/2019-01期間,我院共對3例食管憩室患者行STESD治療.其中女2例、男1例,年齡分別為62歲、72歲和66歲.2例Zenker憩室,1例膈上憩室.患病時間為分別為2 mo、26 mo和30 mo.既往均未接受過任何治療.

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備:術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)及凝血功能等檢查,禁食禁飲8 h,所有患者在術(shù)前均已簽署知情同意書.

1.2.2 手術(shù)器械:采用Olympus GIF-H290胃鏡及主機; Olympus KD-620LR 鉤刀; Olympus KD-650L Dual刀; MTW 0910518211一次性黏膜下注射針; 南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195金屬夾.

1.2.3 操作步驟:患者平臥位,行氣管插管.STESD具體手術(shù)步驟如下(圖1):(1)術(shù)前清洗:胃鏡觀察食管憩室具體位置以及與食管管腔的相對關(guān)系(圖1A).如憩室內(nèi)大量食物殘留,則大量生理鹽水沖洗清潔食管和憩室,并吸盡殘留液體; (2)黏膜切開(圖1B):距憩室間脊上方3 cm處行黏膜下注射腎上腺素+生理鹽水加美蘭混合溶液.鉤型刀縱行切開黏膜層建立隧道入口,顯露黏膜下層; (3)建立隧道:分離黏膜下層,建立黏膜下“隧道”直至食管憩室脊部基層(圖1C); (4)橫斷間脊:完整暴露憩室間脊(圖1D); 在胃鏡直視下用Dual在間脊中間橫斷肌層至憩室底部(圖1E); (5)創(chuàng)面電凝鉗處理,金屬夾夾閉黏膜層切口(圖1F).術(shù)中未見穿孔及活動性出血.所有手術(shù)均由同一位內(nèi)鏡治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成.

圖1 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)手術(shù)過程.

1.2.4 術(shù)后治療及護理:術(shù)后禁食水2-3 d,并給予補液、營養(yǎng)支持治療,密切觀察病情變化.

1.2.5 癥狀評分:由于對于食管憩室的癥狀無統(tǒng)一的評分系統(tǒng),各種評分大多改良賁門失弛緩癥的Eckardt評分體系.因此本研究采用改良Eckardt評分:即主要根據(jù)吞咽困難、燒心、反流、體量減輕和胸骨后疼痛5類癥狀進行評分,每項評分0-3分(無:0分,偶爾:1分,每天:2分,每餐:3分; 體重無減輕:0分,體重減輕＜5 kg:1分,體重減輕5-10 kg:2分,體重減輕＞10 kg:3分),癥狀評分總分最高15分,最低0分; 評分越高,癥狀越嚴重.

1.2.6 術(shù)后隨訪:術(shù)后1 mo開始每月以電話方式對患者進行癥狀評分的隨訪,與術(shù)前評分比較,以判斷是否有改善,如連續(xù)兩次評分穩(wěn)定,則可延長電話隨訪時間至每3 mo或每6 mo.隨訪時間截止至2019-10-31,術(shù)后隨訪時間大于9 mo,最長至23 mo.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 全組3例患者均順利完成STESD術(shù),無術(shù)中術(shù)后穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥.手術(shù)時間(自黏膜下開始注射至完成黏膜切口金屬夾縫合時間)分別為:78 min、61 min、51 min.金屬夾使用個數(shù)分別為4個、6個、4個.3例患者的一般資料及手術(shù)情況見表1.

2.2 術(shù)后隨訪 全組患者術(shù)后至少隨訪9 mo,出院后均無嚴重不良事件的發(fā)生.全組患者隨訪9 mo-23 mo.術(shù)后1 mo癥狀評分分別為0分、0分和2分; 至隨訪截止日癥狀未見加重及復(fù)發(fā).患者術(shù)前術(shù)后癥狀評分對比見表2.

3 討論

食管憩室雖為良性疾病,但一些患者有突出癥狀和嚴重合并癥,故對這部分患者需積極實施治療.文獻中報道的以對Zenker憩室治療較多.既往治療方法以傳統(tǒng)外科手術(shù)如單純憩室切除術(shù)、憩室黏膜內(nèi)翻縫合術(shù)、憩室懸吊術(shù)等為主[5].隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展,內(nèi)鏡手術(shù)已延伸到Zenker憩室的治療中,其目的在于連通憩室與食管壁,擴大路徑使憩室頸與食管管腔自由相通[6-8].有學(xué)者自制帶有前后唇的特殊食管憩室內(nèi)鏡.通過不斷改進及超聲刀或CO2激光的應(yīng)用,發(fā)展為將鏡前唇放入食管腔內(nèi),后唇置于憩室腔內(nèi),使憩室內(nèi)壁固定于前后唇之間,用兩排平行的釘子釘住憩室嵴部,于釘子間用超聲刀或CO2激光切除嵴部即內(nèi)鏡下Zenker憩室食管融合術(shù),取得滿意的療效[9,10],但此種自制內(nèi)鏡并未在國內(nèi)外普及.軟性憩室鏡輔助內(nèi)鏡切除憩室間脊治療Zenker憩室有較好的效果,降低穿孔風險并改善止血效果,但長期復(fù)發(fā)率仍有25%左右[11].

近年來一些新型的內(nèi)鏡技術(shù)如內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucoal dissection,ESD)、消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)(digestive endoscopic tunnel technique,DETT)等在消化道疾病治療中取得了重要的突破.Li等[3]對隧道內(nèi)鏡進行了一種新嘗試,率先在國內(nèi)外報道了一種新型的經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)治療食管憩室的技術(shù),該技術(shù)通過建立黏膜下隧道,分離至食管憩室間脊,并在隧道內(nèi)行間脊切開; 建立隧道后,保留了憩室的黏膜層,避免穿孔并發(fā)癥,并能使間脊切開更徹底,甚至可以延伸至正常食管肌層,避免了不徹底地切開而造成的憩室復(fù)發(fā).蔡明琰等[4]應(yīng)用STESD術(shù)對6例食管憩室病例進行研究分析,初步顯示了STESD方法治療食管憩室的良好效果及安全性.但此后罕見其他研究單位有相關(guān)報道,考慮到需要治療的食管憩室患者本身較少是一方面原因,但另一方面原因是否與STESD方法存在技術(shù)上限制有關(guān),故本研究進行了初步探索.

表1 患者的一般資料及手術(shù)情況

表2 患者術(shù)前術(shù)后癥狀評分分析

4 結(jié)論

本研究共對3例有癥狀的食管憩室患者進行了黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)治療,手術(shù)均由同一位擅長內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)及隧道技術(shù)的醫(yī)師操作完成.術(shù)中術(shù)后均無穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生,其中兩例患者術(shù)后癥狀評分下降到了0分,另1例患者降為2分,僅表現(xiàn)為偶爾的吞咽困難和反流癥狀.本研究顯示經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)治療食管憩室療效好,安全性高.但因本研究納入的研究病例數(shù)量少,存在一定的局限性,有待于今后進一步的大樣本臨床研究論證.

文章亮點

實驗背景

食管憩室既往治療方法以傳統(tǒng)外科手術(shù)為主,現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)已延伸到食管憩室的治療中.軟性憩室鏡治療Zenker憩室有較好的效果,但長期復(fù)發(fā)率仍有25%左右.近年報道了一種新型的經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)(submucosal tunneling endoscopic septum division,STESD)治療食管憩室的技術(shù),但因相關(guān)研究少,其安全性及有效性尚不明確.

實驗動機

本研究應(yīng)用STESD技術(shù)治療食管憩室,探討其可行性及安全性.

實驗?zāi)繕?/p>

通過對STESD技術(shù)治療食管憩室的臨床病例資料的分析,初步明確該技術(shù)的可行性及安全性,為以后進一步大規(guī)模的研究奠定基礎(chǔ).

實驗方法

回顧性分析經(jīng)STESD治療的患者的臨床資料及手術(shù)療效評估.

實驗結(jié)果

本研究全組3例患者均順利完成經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù),無術(shù)中及術(shù)后穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生.患者術(shù)后評分較術(shù)前評分明顯降低.至隨訪截止日癥狀未見加重及復(fù)發(fā).

實驗結(jié)論

本研究顯示了經(jīng)STESD技術(shù)治療食管憩室具有較高的安全及良好的療效.

展望前景

本研究尚存在病例數(shù)較少等不足,未來需納入更多的病例并通過長期隨訪進一步證實STESD技術(shù)對食管憩室患者的長期治療療效價值.