文/本刊記者 陳相龍

醫(yī)療機構(gòu)的感控管理工作，不是為了應(yīng)付上級而完成的任務(wù)，而是積極主動的建設(shè)行為。

2020年，我國經(jīng)歷了上半年的驚心動魄，下半年進入了相對安穩(wěn)的常態(tài)化疫情防控時期。

2020年5月初，國務(wù)院應(yīng)對新冠肺炎聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組正式印發(fā)《關(guān)于落實常態(tài)化疫情防控要求進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作的通知》，明確要求各地強化醫(yī)療機構(gòu)感染防控的各項措施，最大限度降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險，鞏固來之不易的防控成果。

后疫情時代，引發(fā)深思。提升醫(yī)院感染防控管理能力和探索感控管理新機制迫在眉睫。

管理臨床融創(chuàng)科學(xué)體系

積極建設(shè)精細(xì)化的感染防控管理體系是關(guān)鍵之舉。

事實上，醫(yī)院感染管理是臨床專業(yè)與醫(yī)院管理相結(jié)合的一門新興學(xué)科。作為醫(yī)院管理的重要組成部分，院感防控要求以醫(yī)院安全問題為導(dǎo)向，體系建設(shè)為抓手，信息數(shù)據(jù)為記錄工具，防控成績?yōu)楦軛U。

“我們醫(yī)院感控工作做得非常早，在20世紀(jì)80年代的時候就已初步形成了有組織、成規(guī)模的感控隊伍?！蹦暇┕臉轻t(yī)院副院長吳超這樣說道。

據(jù)悉，傳染病?？瞥錾淼膮浅悄暇┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“鼓樓醫(yī)院”）感染性疾病科的主任醫(yī)師。作為臨床的學(xué)科帶頭人，他的信念是“運用科學(xué)的方法拯救生命”。同時，在鼓樓醫(yī)院的三級防控網(wǎng)中，吳超目前是負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控工作的分管院長，作為該院“一級”感染防控網(wǎng)中的領(lǐng)導(dǎo)者，他不僅僅要統(tǒng)籌院感防控的大局工作，還肩負(fù)學(xué)科建設(shè)和科研發(fā)展的使命。

據(jù)吳超介紹，《醫(yī)院感染管理辦法》曾對醫(yī)院感染管理部門及其專（兼）職人員的主要職責(zé)予以了明確規(guī)定，這也意味著從事醫(yī)院感染管理工作的專職人員必須具備預(yù)防醫(yī)學(xué)、消毒學(xué)、護理學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、微生物學(xué)、藥學(xué)、感染病學(xué)等多學(xué)科的專業(yè)知識和技能，成為一專多能的復(fù)合型技術(shù)人才。

“最重要的是，醫(yī)院感染管理要求醫(yī)務(wù)人員擁有豐富的臨床經(jīng)驗，同時具備一定的管理能力?！睋?jù)吳超介紹，在目前鼓樓醫(yī)院感染防控體系中，已打造了完備合理的“二級”感控人才梯隊。一支由鼓樓醫(yī)院感染病學(xué)博士、血液凈化中心護士長、感染監(jiān)控專職醫(yī)生、感染監(jiān)控專職護士人員等數(shù)位擁有20年左右成熟臨床經(jīng)驗醫(yī)務(wù)工作者構(gòu)成的感控管理團隊沖在感控第一防線上。他們將原科室的管理經(jīng)驗與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，互通互聯(lián)保障醫(yī)護以及患者的診療安全。

“此外，我們?nèi)核锌剖液筒块T都建立了感染管理小組，由科主任、護士長直接負(fù)責(zé)。我們院感科的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士具體負(fù)責(zé)管理工作，定期對各級科室內(nèi)院感相關(guān)工作進行自查。一旦發(fā)現(xiàn)感染聚集事件或院感風(fēng)險，立即上報給院感辦?！眳浅偨Y(jié)道，院感工作的宗旨應(yīng)是取得臨床信任，幫助臨床解決實際困難和問題，從而預(yù)防可能感染風(fēng)險。

值得一提的是，目前鼓樓醫(yī)院已基本實現(xiàn)院感專職人員和管床醫(yī)生的雙認(rèn)證機制，即醫(yī)院感染病例由管床醫(yī)生和院感專職人員共同裁定。在吳超看來，此舉的效能在于既加強了臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識和了解，也幫助院感專職人員深入臨床科室，并及時發(fā)現(xiàn)院感的風(fēng)險點。

監(jiān)測科研雙軌驅(qū)動

被動防范并不能解決問題，主動干預(yù)才能降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。

“過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要”是目前的感控共識。1989年，原衛(wèi)生部建立全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，正式開啟醫(yī)院感染監(jiān)測，用數(shù)據(jù)說話為國家醫(yī)院感染管理政策提供現(xiàn)實依據(jù)。進入21世紀(jì)后，我國各級醫(yī)療機構(gòu)開始嘗試運用循證醫(yī)學(xué)的理念指導(dǎo)醫(yī)院感染監(jiān)控工作，感染控制理念和方法逐步與國際接軌。精準(zhǔn)的“防控監(jiān)測系統(tǒng)”成為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)的重要保障之一。

作為行業(yè)龍頭，鼓樓醫(yī)院自2012年開始啟用“醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)”。在吳超看來，該系統(tǒng)為醫(yī)院實時監(jiān)測全院住院患者的感染情況提供了契機。

“我們在實際工作中通過主動監(jiān)測監(jiān)督以及臨床自查自糾雙向管理的方式，精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染上存在的問題?！睋?jù)吳超介紹，鼓樓醫(yī)院院感科會定期對臨床開展督查督導(dǎo)和各項院感監(jiān)測（如全面綜合性監(jiān)測、ICU目標(biāo)性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測、消毒效果監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、抗生素敏感性監(jiān)測等）。而后，感控專職人員會對監(jiān)測的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并與往年進行比較。“我們的感控團隊通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，并及時提出整改意見?！眳浅瑥娬{(diào)。

難能可貴的是，鼓樓醫(yī)院的感控團隊不僅僅專注“自糾自查”的內(nèi)涵建設(shè)，更注重積極開拓醫(yī)院感染防控的外延發(fā)展——科研。

“醫(yī)院的感染管理是需要開展與臨床相結(jié)合的管理型研究的?！眳浅J(rèn)為，感控人必須要對業(yè)務(wù)知識有獨到理解，才能更加沉著地應(yīng)對突發(fā)性情況。因此，知識的積淀和研究非常重要。

“目前，鼓樓醫(yī)院進行了很多臨床專業(yè)與感染管理相結(jié)合的科研課題?！眳浅硎?，開展感染管理的課題研究，一方面需要對臨床有深入的了解，另一方面需要從感染預(yù)防的角度為臨床提供行之有效的防控策略及方案。

據(jù)吳超介紹，作為省內(nèi)頗具代表的研究型醫(yī)院，鼓樓醫(yī)院曾開展過江蘇省地區(qū)重癥監(jiān)護中心艱難梭菌感染率以及感染預(yù)防的相關(guān)研究；醫(yī)務(wù)人員金黃色葡萄球菌攜帶率調(diào)查；南京市35所二級以上醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡中心感染管理及內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的研究……爾后，鼓樓醫(yī)院在醫(yī)院感染的控制方法、發(fā)病機理、新病原體和易感人群等方面的研究將更加深入，并引進分子生物學(xué)、計算機技術(shù)和基因芯片等國外趨于成熟的高新技術(shù)。

“高水平醫(yī)院感染管理的科學(xué)研究是目前我院院感科的重要工作，近年來有很多的亮點?！眳浅榻B，鼓樓醫(yī)院通過教育培訓(xùn)、制定規(guī)范、定期反饋及行政推動等手段開展降低顱內(nèi)感染質(zhì)量改善計劃，并對結(jié)果進行評估。據(jù)鼓樓醫(yī)院感控科李陽醫(yī)生的研究報告文章指出，目前神經(jīng)外科ICU顱內(nèi)感染率下降了52.19%。有效地改善了神經(jīng)外科ICU醫(yī)院感染防控措施的依從性，降低了顱內(nèi)感染的發(fā)生率，同時也促進了標(biāo)本送檢的規(guī)范。此外，通過連續(xù)6年目標(biāo)性監(jiān)測，ICU醫(yī)院感染發(fā)生率呈逐年下降趨勢，例次千日感染率和調(diào)整例次千日感染率分別從2010年的25.63‰和7.41‰下降到2015年的9.73‰和2.76‰；器械相關(guān)感染率逐年降低，特別是VAP發(fā)生率從20.33‰降低至9.06‰。持續(xù)開展ICU目標(biāo)性監(jiān)測并定期分析醫(yī)院感染的高危因素及時采取干預(yù)措施，能有效地降低ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率。

吳 超南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院副院長

1962年2月生，1984年8月參加工作，1987年9月加入中國共產(chǎn)黨，研究生學(xué)歷，醫(yī)學(xué)博士，感染科主任醫(yī)師，教授，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士及博士研究生導(dǎo)師。江蘇省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會候任主委江蘇省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會候任主委?，F(xiàn)任南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院副院長。

主要研究方向：一是病毒性肝炎及肝纖維化的免疫抗體調(diào)節(jié)機制；二是新發(fā)傳染病的免疫發(fā)病機制。擅長各類感染性疾病及肝臟疾病以及不明原因發(fā)熱的診斷與治療。

所獲榮譽：江蘇省“十二五、十三五”、“科教興衛(wèi)生工程”領(lǐng)軍人才及創(chuàng)新團隊負(fù)責(zé)人，“江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項”負(fù)責(zé)人。發(fā)表署名論文100余篇，其中SCI收錄70余篇；并獲得專利及軟件著作權(quán)各4項，參編3部專著。以第一負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然科學(xué)基金3項，省部級科研項目4項。為10余種中文期刊及多個SCI期刊的編委及特約審稿人。

江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的職責(zé)主要是貫通中央政策、制定符合本省情實際的配套細(xì)則，推進并執(zhí)行全省的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作。

“蘇大強”專究前沿痛點

“上下同欲者勝，風(fēng)雨同舟者興?！痹邝閼?zhàn)新冠肺炎疫情期間，江蘇省十三地市援鄂醫(yī)療隊為決勝疫情注入巨大戰(zhàn)能?！敖K十三太?！敝Ｓ纱吮煌馐∷蚪驑返馈６谠焊蟹揽貙用?，江蘇全省始終一盤棋，將醫(yī)療安全放在第一位。

事實上，雖然院感問題是發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的重大事件，但是就其具備的傳播性特點而言,不僅僅是體現(xiàn)某所醫(yī)院內(nèi)部的管理問題，還涉及一個地域的整體行業(yè)態(tài)度問題。因此,整合打造一支互通互聯(lián)的醫(yī)院感染防控平臺,有利于地域內(nèi)醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)信息共有化,共同實施醫(yī)院感染的監(jiān)控與管理。

作為江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心（以下簡稱“感控中心”）的掛牌單位，鼓樓醫(yī)院于2010年正式承接起感控重任。據(jù)悉，感控中心集合該省諸多感控專家，致力于完善優(yōu)化全省的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作。

“感控中心的職責(zé)主要是貫通中央政策、制定符合本省情實際的配套細(xì)則，推進并執(zhí)行全省的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作?！苯K省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心主任姜亦虹指出，感控中心的工作核心點包含全省感控專職人員的管理、江蘇省感染管理規(guī)章制度的建立、各級醫(yī)療機構(gòu)感控工作的專項檢查、預(yù)備感控人才培訓(xùn)繼續(xù)教育、參與調(diào)查省內(nèi)感染暴發(fā)的預(yù)防與控制工作、承擔(dān)國家醫(yī)院感染相關(guān)研究任務(wù)等諸多方面。

“現(xiàn)在我們做得更多的是目標(biāo)性監(jiān)測。就是針對某個病區(qū)可能出現(xiàn)的感染暴發(fā)，做好醫(yī)院感染的干預(yù)，從而降低感染率。”姜亦虹指出，感控中心的重心工作之一便是開展ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測。

2009年原國家衛(wèi)生計生委頒布了《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保證，最大程度地減少最終數(shù)據(jù)的偏差，進而將相關(guān)數(shù)據(jù)用于指導(dǎo)院感工作的開展。而目標(biāo)性監(jiān)測便是一個科學(xué)有效的監(jiān)測方式，通過對醫(yī)院存在的高危因素或高危項目開展針對性監(jiān)測。此方式專業(yè)性較強，人的因素、概念、流程、方法等均會對最終結(jié)果產(chǎn)生較大影響。

實際工作中，一項目標(biāo)性監(jiān)測的選定，應(yīng)從其最終目的、數(shù)據(jù)的可得性等多方面、全方位設(shè)計，應(yīng)考慮引進統(tǒng)計學(xué)專家、流行病學(xué)專家進行課題設(shè)計，方能使目標(biāo)性監(jiān)測更具意義。

據(jù)吳超介紹，目前江蘇全省13個城市出動數(shù)百家醫(yī)療機構(gòu)參加了感控中心的ICU目標(biāo)性監(jiān)測。

“感控中心通過連續(xù)數(shù)年對全省醫(yī)療機構(gòu)進行ICU目標(biāo)性監(jiān)測，取得諸多重大研究成果?！眳浅€表示，通過ICU目標(biāo)性監(jiān)測可以看到醫(yī)務(wù)團隊能力獲得巨大提升。例如：ICU全員感控意識增強，感控措施執(zhí)行依從性高，醫(yī)療機構(gòu)的專職人員對感染病例診斷有了質(zhì)的提高，等等。

“今后，器械相關(guān)感染仍是我們關(guān)注的重點?！眳浅瑥娬{(diào)道。

“新基建”賦能感控大局

醫(yī)院感控涉及的投資方方面面。相比感控耗材設(shè)備和信息化系統(tǒng)建設(shè)，配套基建設(shè)施對資金的需求更加強烈。

在此次疫情防控中，各地發(fā)熱門診主要承擔(dān)起第一波疫情的壓力沖擊，其凸顯的價值成為醫(yī)院管理者們討論的熱點話題。7月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于完善發(fā)熱門診和醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作的通知》，要求各級衛(wèi)生健康行政部門須仔細(xì)查找發(fā)熱門診、醫(yī)療機構(gòu)感染防控等有關(guān)工作的問題和不足，及時落實落細(xì)整改措施。

那么，發(fā)熱門診怎么建？如何建？建多少？院管階層們進行了諸多思辨。

“如何定位發(fā)熱門診的功能，如何發(fā)揮其特有的預(yù)警與救治作用，是我們必須要思考的問題?！眳浅谂R床診療中與病毒打交道數(shù)十年，這些經(jīng)驗讓他覺得，傳染病的暴發(fā)有其特有的規(guī)律和方式，構(gòu)建強大的公共衛(wèi)生體系才可從容應(yīng)對。

由發(fā)達國家的探索經(jīng)驗可知，完善的公衛(wèi)體系要求前端重預(yù)防，中端重救治，末端重儲備?！鞍l(fā)熱門診要作為整個體系中的重要一環(huán)，應(yīng)統(tǒng)一于公共健康體系發(fā)展建設(shè)與重大傳染病防治體系建設(shè)的總目標(biāo)?！眳浅f道。

“基層醫(yī)療機構(gòu)一定要完善發(fā)熱門診建設(shè)?！眳浅J(rèn)真梳理總結(jié)世界各國對于發(fā)熱門診的經(jīng)驗做法后，高度贊揚了新加坡和日本的做法，發(fā)熱門診融于獨立門診的醫(yī)情是科學(xué)有效之舉。他認(rèn)為，“發(fā)熱門診不應(yīng)該是一個局部的、物理的、獨立的概念。城鄉(xiāng)三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中均應(yīng)具備發(fā)熱門診的功能，要涵蓋到初級社區(qū)診所、家庭醫(yī)生或個體診所之中?！?/p>

表1 不同季度ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率比較（%）

表2 ICU 醫(yī)院感染部位分布

“發(fā)熱門診的建設(shè)應(yīng)該是平戰(zhàn)結(jié)合的通盤考慮?！眳浅瑥娬{(diào)，強大的公共衛(wèi)生體系需要從體制機制、人力物力、醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、綜合規(guī)劃等方面通過各級政府與部門的協(xié)調(diào)合作才能完成。

此外，解放軍總醫(yī)院作為首都醫(yī)療強院，在發(fā)熱門診的建設(shè)上也頗具心得。

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心疾病預(yù)防控制科主任劉運喜認(rèn)為，發(fā)熱門診建設(shè)需要滿足6個條件：發(fā)熱門診布局流程要滿足院感防控要求；發(fā)熱門診不得拒絕接受發(fā)熱患者就診；嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制；發(fā)現(xiàn)疑似病例，要立即進行隔離醫(yī)學(xué)觀察，按照要求進行診斷處置；堅持“從嚴(yán)從緊”原則，嚴(yán)格隔離管理；建立傳染病疫情報告的管理制度。

當(dāng)普通發(fā)熱患者和疫情發(fā)熱患者同時就診時，如何防止交叉感染的可能性？

“對于發(fā)熱門診中的患者，我們會進行多次流調(diào)，觀察他們的臨床表現(xiàn)。然后對其進行分流處理。普通發(fā)熱門診和疫情發(fā)熱門診的CT間都是分開的。”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科副主任高曉東表示，發(fā)熱門診施行物理隔斷，能最大程度上避免交叉感染。此外，增加留觀病房也是重中之重。

“從醫(yī)院感染的角度出發(fā)，發(fā)熱門診作為一個基建環(huán)節(jié)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。ICU何時可以做到單間化，實現(xiàn)物理隔斷？醫(yī)院的基礎(chǔ)等也都要進行通盤考慮?！眳浅J(rèn)為，感控涉及的重點醫(yī)療單元應(yīng)具備相對獨立的診療隔離區(qū)域，具備標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的建筑與設(shè)計要求。并且還要強調(diào)人才、技術(shù)、科研和基礎(chǔ)設(shè)施的規(guī)劃和完善。

毋庸置疑，在新基建時代，不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院在積極新建、改建和擴建醫(yī)療單元的同時，都應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)院現(xiàn)有建設(shè)情況將感控意識自覺融入到醫(yī)院的建筑布局中。

走勢向好前路漫漫

風(fēng)雨砥礪，歲月如歌，風(fēng)物長宜放眼量。

某種程度上而言，新冠肺炎疫情的到來改變了醫(yī)務(wù)人員的防控行為，也推動了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的落實。

在新基建時代，醫(yī)院在新建、改建和擴建醫(yī)療單元的同時，都應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)院現(xiàn)有建設(shè)情況將感控意識自覺融入醫(yī)院的建筑布局中。

“不同的階段，我們的目標(biāo)是不一樣的?！眳浅赋觯诟锌氐某跫夒A段，需要做到消毒隔離，常抓不懈；在感控的中級階段，需要做到過程監(jiān)測，持續(xù)改進；在感控的高級階段，需要做到個案干預(yù)，防患于未然。

“思想行動兩手抓，意識能力雙提升?！眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強強調(diào)，行為屏障永遠(yuǎn)比物理屏障重要，人人都是科學(xué)感控的實踐者。感控本質(zhì)是風(fēng)險管理，實際是“適配性”的管理，醫(yī)護人員的診療操作，尤其是醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)行為，與感控法律法規(guī)的適配。

“感控并不是高大上的東西，而是每個人應(yīng)該在身邊去注重防范的措施?！备稄姳硎?，全體醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者將感染防控的理念和措施，融入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中，消除醫(yī)療安全隱患，以高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。只有將感染防控做到位，才有真正的質(zhì)量安全可言，才能實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改善和高質(zhì)量發(fā)展。

“重管理，大學(xué)科。”付強認(rèn)為，感控人需要具備基于風(fēng)險識別的監(jiān)測能力、基于系統(tǒng)思維的組織能力、基于多專業(yè)協(xié)作的資源動員能力、基于科學(xué)詢證的干預(yù)能力。因此，建立健全醫(yī)院感染防控專業(yè)隊伍，培養(yǎng)專業(yè)型人才是關(guān)鍵之舉。

“醫(yī)院感染管理工作還亟須增加投入。”劉運喜也表示，部分基層醫(yī)療機構(gòu)部分科室為減少成本，開放空調(diào)時將科室門窗關(guān)閉，并且可能存在醫(yī)療廢物管理混亂的問題，這容易引發(fā)院內(nèi)的交叉感染。

“醫(yī)療機構(gòu)全體都應(yīng)參與醫(yī)院感染管理工作的建設(shè)?！眲⑦\喜還表示，醫(yī)護人員對感染管理工作要足夠重視。定期舉辦感染管理工作學(xué)術(shù)報告會和感染管理培訓(xùn)班非常重要，全體醫(yī)護人員都需要參加接受專業(yè)培訓(xùn)，還要進行感染管理相關(guān)知識結(jié)構(gòu)考核，從而提高醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)與自身能力水平。

“每個院內(nèi)工作人員都要明白，院感防控是每個人的責(zé)任和義務(wù)?！眲⑦\喜強調(diào)，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和隔離疑似患者或感染者，是切斷傳播途徑的重要一環(huán)。