梁萬年司長曾說，醫(yī)共體建設(shè)起源于安徽，拓展于山西，升級于浙江。浙江以德清和湖州為代表的醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體建設(shè)成為了全國標桿。

醫(yī)改成功與否，關(guān)鍵在于建立五大醫(yī)療衛(wèi)生制度。而五大醫(yī)療衛(wèi)生制度之一就是分級診療制度，在分級診療制度中，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)正是兩大抓手之一。

為了加快推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與管理，完善醫(yī)聯(lián)體運行管理機制，助力構(gòu)建分級診療制度，7月17日，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，該《辦法》對各級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提出了明確的發(fā)展方向和要求，比如推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認、加強?？坡?lián)盟的數(shù)據(jù)信息資源共享和安全管理、遠程醫(yī)療收費問題等等。該《辦法》自2020年8月1日起施行。

除提出具體要求，《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》中還提到了四個醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“典型經(jīng)驗”和兩個醫(yī)共體建設(shè)的“榜樣標桿”，其中包括浙江湖州和浙江德清。作為老牌的醫(yī)改明星，近年來湖州及下轄縣德清做了哪些亮點工作？取得了哪些成效？又有哪些經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)？近日，《中國醫(yī)院院長》雜志記者走進湖州市和德清縣兩地的衛(wèi)生主管部門展開探訪。

醫(yī)改成功與否，關(guān)鍵在于建立五大醫(yī)療衛(wèi)生制度。而五大醫(yī)療衛(wèi)生制度之一就是分級診療制度，在分級診療制度中，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)正是兩大抓手之一。

德清醫(yī)共體五大經(jīng)驗

德清縣擁有醫(yī)療衛(wèi)生健康機構(gòu)270家，其中省級醫(yī)療機構(gòu)1家，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)8家，鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院14家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站87家，村衛(wèi)生室52家。全縣共有醫(yī)療床位2540張，2019年總診療549.5萬人次，住院7萬人次。

德清縣衛(wèi)生健康局黨委委員俞曉明對記者說，2017年11月，根據(jù)德清狹長形的地域特點，整合了3家縣級醫(yī)院、12家鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院和141家村衛(wèi)生室資源，按地域組建武康健康保健集團和新市健康保健集團兩個醫(yī)共體，使德清醫(yī)共體進入了“2.0時代”，并從五個方面開展工作。

一是堅持整合聯(lián)動，構(gòu)建醫(yī)共體治理新體系。醫(yī)共體設(shè)唯一法定代表人，設(shè)“一辦四部”17個管理中心，成員單位行政管理人員集中辦公，實現(xiàn)一塊服務(wù)區(qū)域內(nèi)設(shè)立一個醫(yī)共體、一個法人代表、一套領(lǐng)導(dǎo)班子的緊密型組織架構(gòu)，形成機構(gòu)設(shè)置“一家人”，解決重復(fù)競爭、無序投入、管理多頭等問題。

醫(yī)共體內(nèi)人員統(tǒng)一自主招聘、統(tǒng)籌使用，打破單位、科室、身份限制，實現(xiàn)有序流動，聘任8名縣級業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長，選派60多名縣級專家每周2～3天排班在基層工作。醫(yī)共體選拔基層全科醫(yī)生到縣級醫(yī)院輪訓(xùn)，實施潛力醫(yī)生培養(yǎng)計劃，開展全科醫(yī)生模塊化培訓(xùn)，人員使用“一盤棋”。

醫(yī)共體作為財政獨立預(yù)算單位，縣鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生財政補助資金按原渠道分類分項核算后，打包給醫(yī)共體，由醫(yī)共體結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用。設(shè)立醫(yī)共體財務(wù)管理中心，統(tǒng)一負責(zé)醫(yī)共體內(nèi)財政預(yù)算、財務(wù)管理、審計監(jiān)督，醫(yī)共體各成員單位財務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運營，形成財務(wù)管理“一本賬”。

醫(yī)共體成立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量、人力資源、財務(wù)和后勤等業(yè)務(wù)管理中心，按5S標準統(tǒng)一成員單位管理制度、服務(wù)流程、標識標牌、服裝等。重組整合、優(yōu)化配置醫(yī)共體內(nèi)所有床位、設(shè)備、號源等資源，建成統(tǒng)一的檢驗、影像、心電等共享服務(wù)中心，實現(xiàn)縣域內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認共享，實現(xiàn)資源共享“一張網(wǎng)”。

二是堅持政府主導(dǎo)，構(gòu)建醫(yī)共體管理新體制。醫(yī)共體在全省率先組建兩個醫(yī)共體黨委，由縣衛(wèi)生健康局黨委直管，原隸屬于鎮(zhèn)（街道）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)黨組織統(tǒng)一歸口醫(yī)共體黨委領(lǐng)導(dǎo)，在推動政府簡政放權(quán)的同時，加強政府監(jiān)管考核，并落實政府辦醫(yī)主體責(zé)任。黨政領(lǐng)導(dǎo)不再擔(dān)任“裁判員”和“運動員”的雙重身份，落實醫(yī)共體人力資源管理、干部聘任、人員招聘引進、財務(wù)調(diào)配、績效考核與薪酬分配等經(jīng)營管理的自主權(quán)，充分激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)生動力和運行活力。

三是差異化、垂直化、協(xié)同化、融合化的“四化發(fā)展”：明確醫(yī)共體成員單位的功能定位和學(xué)科發(fā)展方向，推動各單位錯位差異發(fā)展；醫(yī)共體醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)管、科教、院感等行政職能部門，將業(yè)務(wù)管理垂直延伸到基層成員單位；通過設(shè)立中醫(yī)藥博士工作站、名中醫(yī)工作室、治未病科等手段，統(tǒng)籌縣域中醫(yī)藥資源推動中西醫(yī)協(xié)同；在全省率先將疾病防控、婦幼保健等公共衛(wèi)生資源融入醫(yī)共體，全面實行“兩員一中心一團隊”工作機制，公共衛(wèi)生管理中心，統(tǒng)籌開展轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生、健康體檢、治未病等工作。

四是完善三醫(yī)聯(lián)動，推進醫(yī)保支付方式改革，加強藥品耗材保障供應(yīng)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。醫(yī)共體由一名縣領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥工作，并于2017年組建全省首個縣醫(yī)療保障辦公室，與衛(wèi)健局合署辦公，研發(fā)啟用DRGs綜合管理平臺，并以醫(yī)共體為單位，設(shè)立唯一采購賬戶，實行藥品耗材統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一支付。2018年實施新一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，將騰出藥價空間的1818萬元用于調(diào)整提高診療費、護理費等價格，其余600萬元讓利百姓。

五是堅持以人為本，構(gòu)建醫(yī)共體服務(wù)新模式。包括開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、推進連續(xù)醫(yī)療服務(wù)、深化智慧健康服務(wù)、創(chuàng)新醫(yī)防融合服務(wù)等。例如，醫(yī)共體啟用縣分級診療信息系統(tǒng)和邵醫(yī)“納里云”遠程會診平臺，利用阿里釘釘自主研發(fā)雙向轉(zhuǎn)診和電子病歷平臺，推進人工智能在醫(yī)療健康領(lǐng)域應(yīng)用，建設(shè)“地信小鎮(zhèn)智慧診所”，利用“騰訊覓影”輔助診斷系統(tǒng)開展肺結(jié)節(jié)、食管癌等病種的輔助診斷和早期篩查，建設(shè)臨床決策輔助系統(tǒng)，并入選2019年中國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”十大優(yōu)秀案例。

學(xué)習(xí)德清打造“湖州樣板”

2018年9月，浙江省委省政府在湖州市德清縣召開了全省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場會。會后，湖州市委、市政府高度重視，市委書記、市長提出要把“德清經(jīng)驗”轉(zhuǎn)化成“湖州樣板”，至此，湖州市開始探索實施城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。2019年6月，湖州市政府出臺了《湖州市城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)實施方案》，標志著湖州市正式在全省率先開展城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

湖州市衛(wèi)生健康委員會黨委書記、主任饒如鋒告訴記者，湖州市城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)包括市、區(qū)兩個層級，由于涉及運作體系的重新架構(gòu)、利益格局的重新調(diào)整、責(zé)權(quán)關(guān)系的重新界定，各方勢必各有擔(dān)憂，建設(shè)初期確實存在一些困難，比如人、財、物的劃分，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)黨的建設(shè)等。

為此，湖州市政府成立了城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)管理委員會，由市長任組長、分管副市長任常務(wù)副組長、區(qū)長任副組長，市政府副秘書長、市委編辦、市發(fā)展改革委、市財政局等8個部門負責(zé)人和副區(qū)長為成員，管委會辦公室設(shè)在市衛(wèi)生健康委，同時明確了相關(guān)部門工作職責(zé)和重點任務(wù)，出臺了管委會章程、醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診辦法等文件，部門也出臺了相關(guān)政策，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)營造了良好的政策環(huán)境。

饒如鋒認為，湖州醫(yī)聯(lián)體有兩大特色，一方面是城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化明顯。兩個醫(yī)療保健集團均由城市三級綜合醫(yī)院牽頭，分別以“1+7”和“1+1+6”的模式組建。“1+7”即由湖州市中心醫(yī)院牽頭，直接聯(lián)合吳興區(qū)7家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；“1+1+6”即由湖州市第一人民醫(yī)院牽頭，聯(lián)合1家二級醫(yī)院和6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，形成了覆蓋城區(qū)和農(nóng)村兩個明顯的網(wǎng)格。

另一方面是“一盤棋”的氛圍濃厚。湖州城市醫(yī)聯(lián)體按照緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)思路推進，醫(yī)聯(lián)體成員單位全部掛集團院區(qū)牌子，設(shè)立唯一法定代表人，統(tǒng)一“LOGO”、統(tǒng)一文化。九大管理中心全面建成，實現(xiàn)行政上扁平化管理，業(yè)務(wù)上垂直化管理。集團設(shè)立總賬戶，財政經(jīng)費、醫(yī)?；鸾y(tǒng)一撥到集團賬號，由集團經(jīng)考核后按績效進行再分配，實現(xiàn)財務(wù)統(tǒng)一管理。

在此基礎(chǔ)上，湖州醫(yī)聯(lián)體逐步形成了“123456”的建設(shè)路徑。“1”是圍繞一個目標：著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，加快推進分級診療制度建設(shè)，努力構(gòu)建中心城區(qū)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。

“2”是實現(xiàn)二升二降：實現(xiàn)基層就診率和基層首診率明顯提升；牽頭醫(yī)院普通門診診療人次占比和常見病、慢性病、康復(fù)期病人住院占比明顯下降。

“3”是制定三張清單：通過《湖州市衛(wèi)生健康委職責(zé)清單》《吳興區(qū)衛(wèi)生健康局職責(zé)清單》《醫(yī)療保健集團職責(zé)清單》三張清單明晰市、區(qū)、集團間“責(zé)、權(quán)、利”關(guān)系。

“4”是完善四個體系：一是完善工作體系，完善基層首診制度、暢通雙向轉(zhuǎn)診機制、建立資源共享平臺、加強全程健康管理；二是完善指標體系，建立四個方面20個城市醫(yī)聯(lián)體績效評價指標體系；三是完善政策體系，圍繞人事、薪酬、醫(yī)保、價格、財政等建立城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策保障；四是完善考核體系，形成“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的績效考核結(jié)果運用體系。

“5”是推進“五個轉(zhuǎn)變”：一是轉(zhuǎn)變工作理念，樹立“大健康大衛(wèi)生”的工作理念，實現(xiàn)從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變；二是轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，從過去追求規(guī)模擴張轉(zhuǎn)到提升質(zhì)量、提高效率、調(diào)動積極性的發(fā)展方式上來；三是轉(zhuǎn)變組織體系，在外部協(xié)調(diào)機構(gòu)和內(nèi)部運行機構(gòu)兩個層面建立新的組織體系；四是轉(zhuǎn)變運行機制，形成管理、服務(wù)、利益、責(zé)任和文化共同體；五是轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，發(fā)揮牽頭醫(yī)院“專”的特色和成員單位“全”的優(yōu)勢，形成“全專結(jié)合”服務(wù)模式，做實集團內(nèi)“融合”文章。

“6”是寫好“六篇文章”：一是對內(nèi)做實“共”字文章,形成“管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體、文化共同體”；二是對上做細“聯(lián)”字文章，加強與杭州、上海等省級醫(yī)院協(xié)作；三是行政上做好“放”字文章，深化“放管服”改革，加快衛(wèi)生健康職能轉(zhuǎn)變；四是信息上做好“通”字文章，打通醫(yī)療領(lǐng)域、公衛(wèi)領(lǐng)域、財務(wù)管理等方面的信息障礙，加強信息化建設(shè)；五是業(yè)務(wù)上做好“融”字文章，全力推進“醫(yī)防融合”發(fā)展，做真正的健康“守門人”；六是結(jié)果上做好“評”字文章，建立評價體系，注重效果監(jiān)測，強化效果應(yīng)用，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)按照正確的軌道前進，亮出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“湖州樣板”。

醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體成效顯著

在湖州和德清衛(wèi)生主管部門的支持和推動下，各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)如火如荼、可圈可點。

德清縣人民醫(yī)院黨委書記盛偉表示，該院的醫(yī)共體建設(shè)可以概括為三個字：共、連、強?！肮病笔侵复蛟炝斯芾斫y(tǒng)一的資源共享體系，包括機構(gòu)一體、管理一體、保障一體、人員一體、信息一體、服務(wù)一體。

“連”是指分級診療中連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)共體成立了連續(xù)醫(yī)療服務(wù)中心，充分合理調(diào)配床位、專家和檢查等各類資源，提供“省—縣—鄉(xiāng)”連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并通過醫(yī)共體內(nèi)信息共建共享、互聯(lián)互通，實現(xiàn)在線掛號、支付、查詢、咨詢、會診等功能，優(yōu)化就診流程，提供便捷醫(yī)療服務(wù)。

“強”是指提?？疲ㄊ∈袃?yōu)質(zhì)資源下沉）、保發(fā)展（全方位人才培養(yǎng)）、強基層（集團優(yōu)質(zhì)資源共享），例如德清縣人民醫(yī)院啟動“潛力醫(yī)師”項目，醫(yī)共體內(nèi)開展全縣鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院全科醫(yī)生培訓(xùn)和2+2理論授課，提升基層整體醫(yī)療質(zhì)量。該院醫(yī)共體基本實現(xiàn)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”以及“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)、健康進家庭”。

“從全局來看，德清醫(yī)共體可謂實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、群眾的三方共贏?！庇釙悦骺偨Y(jié)道。得益于省級醫(yī)院的幫扶和縣內(nèi)資源的整合，德清縣級專科能力明顯增強，2019年三四類手術(shù)占比14.58%，同比增長6.32個百分點，DRGs入組病組602組，疾病平均難度系數(shù)（CMI值）達0.800。2019年全縣醫(yī)?；鹬С鲈鲩L7.95%，較2018年降低3.15個百分點，遠低于全國全省平均水平，公立醫(yī)院醫(yī)改重點指標和醫(yī)保控費指標列領(lǐng)先省市。同時，2019年家庭醫(yī)生簽約率達41.75%，同比提高7.65個百分點，重點人群簽約覆蓋率達87.90%，群眾續(xù)簽率均達90%以上，據(jù)第三方評估，群眾對醫(yī)共體滿意度連續(xù)多年達90%以上。

對于湖州市醫(yī)聯(lián)體取得的成效，饒如鋒認為體現(xiàn)在三個方面，首先是有效破解“分級診療難落實”的難點。由于城市醫(yī)聯(lián)體實行“一本賬”管理，使得牽頭醫(yī)院與基層成員單位成為利益共同體，并通過建立醫(yī)聯(lián)體號源池、床位池、檢查池，優(yōu)先將牽頭醫(yī)院的號源、床位、檢查向基層成員單位開放，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的疾病診療目錄得以真正落實。今年上半年，醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)（吳興區(qū)）基層就診率達84.93%，比改革前提升了近12個百分點。

其次是有效破解“基層醫(yī)療供給弱”的痛點。由于城市醫(yī)聯(lián)體形成責(zé)任共同體，提升基層能力不再是基層本身的職責(zé)，而是醫(yī)聯(lián)體的共同職責(zé)，以基層為重點的方針得到了真正落實。目前，吳興區(qū)能開展住院服務(wù)和手術(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比分別達69.23%和76.92%，共有84名牽頭醫(yī)院的專科醫(yī)生加入了簽約服務(wù)團隊，指導(dǎo)建立家庭病床201張，家庭醫(yī)生規(guī)范簽約率達44.9%，重點人群簽約覆蓋率達88.11%。

再次是有效破解“牽頭醫(yī)院負荷重”的堵點。開展城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以來，牽頭醫(yī)院逐漸放手普通患者、慢性病患者到基層，有更多的精力推進?？颇芰ㄔO(shè)。上半年，2家城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院CMI指數(shù)達0.99（市中心醫(yī)院達1.0335），比去年同期增加了0.06，RW值≥2的病種占比達7.26%，比去年同期增長了1.54個百分點；三、四級手術(shù)例數(shù)占比比去年同期增長了3.68個百分點；牽頭醫(yī)院平均住院日為7.2天，比去年同期縮短0.17天。

盡管取得了驕人的成績，但饒如鋒坦言，目前湖州醫(yī)聯(lián)體還存在九大管理中心的牽引作用發(fā)揮不夠強、崗位薪酬體系亟待進一步完善、缺乏把預(yù)防工作做實做細的內(nèi)在動力、社會資本尚未找到有效的融入路徑等問題。下一步，將堅持問題導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向、群眾導(dǎo)向，加大對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中暴露出問題的全方位協(xié)調(diào)，讓醫(yī)療機構(gòu)有充足的精力投入到醫(yī)聯(lián)體改革中去。

同時，強化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政治站位和財政保障政策托底作用，建立財政對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入穩(wěn)步增長機制，推動市區(qū)兩級財政按城市醫(yī)聯(lián)體上一年度醫(yī)療總收入一定比例設(shè)立專項改革基金，用于抵御改革風(fēng)險、分享改革紅利，推進信息化建設(shè)，并通過開展醫(yī)保支付方式改革、人事薪酬制度完善等工作，深化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵式建設(shè)，將醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)推向新的高度。