解俊杰

加強(qiáng)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控，是將風(fēng)險(xiǎn)管理理論和現(xiàn)代質(zhì)量管理方法引入反腐倡廉建設(shè)的創(chuàng)新舉措，是規(guī)范干部權(quán)力運(yùn)行、從源頭上防范和治理腐敗的有效手段，是構(gòu)建不敢腐的懲戒機(jī)制、不想腐的防范機(jī)制、不能腐的保障機(jī)制的內(nèi)在要求[1-3]。藥品使用牽涉利益廣泛，選藥用藥廉潔風(fēng)險(xiǎn)較高，因此必須通過(guò)多項(xiàng)措施的應(yīng)用加強(qiáng)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控，從而使得藥品使用透明化，公開化[4-5]。本院對(duì)新藥申請(qǐng)、藥品采購(gòu)、藥品使用采取全流程閉環(huán)式管理，始終把臨床需要、患者利益和廉潔風(fēng)險(xiǎn)作為藥品管理的根本原則，用廉潔風(fēng)險(xiǎn)管理提高合理用藥水平，用制度設(shè)計(jì)和流程管理防控廉潔風(fēng)險(xiǎn)。本文現(xiàn)結(jié)合本院的實(shí)際情況，對(duì)新藥申請(qǐng)、藥品采購(gòu)、藥品使用三個(gè)方面對(duì)藥事管理廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策進(jìn)行分析，現(xiàn)對(duì)各個(gè)方面進(jìn)行如下詳細(xì)闡述。

1 新藥申請(qǐng)

1.1 新藥申請(qǐng)程序

新藥是指本院未使用過(guò)的藥品，在安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方面有顯著特點(diǎn)，提升醫(yī)院現(xiàn)有藥物治療水平的藥品[6]。各臨床、醫(yī)技科室可以根據(jù)醫(yī)藥科技發(fā)展新趨勢(shì)、醫(yī)院在用藥品情況、相關(guān)政策、法律法規(guī)變化等因素的變化情況，經(jīng)過(guò)縝密調(diào)查，認(rèn)真研究，慎重提出新藥的采用申請(qǐng)。藥學(xué)部門在受理申請(qǐng)后，收集該新藥的資料，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行審查，內(nèi)容包括：是否合法藥品；是否新藥；銷售商品是否合法經(jīng)營(yíng)。對(duì)符合規(guī)定的藥品將按照提交的證據(jù)材料進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，經(jīng)初步審核后的新藥相關(guān)信息整理后遞交臨床藥學(xué)小組集體討論進(jìn)行二次審核。經(jīng)審查合格的新藥報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)由主管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科、感染科、護(hù)理部及有關(guān)負(fù)責(zé)人和具有專業(yè)代表性的技術(shù)人員組成。在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上，由相關(guān)臨床科室對(duì)所選品種進(jìn)行介紹，新藥申請(qǐng)逐品種審議并排序，實(shí)行記名投票，原則上票數(shù)超過(guò)2/3為通過(guò)，被藥事管理委員會(huì)否決的藥品，半年內(nèi)不再接受該品種的申請(qǐng)，紀(jì)委辦全程監(jiān)督。經(jīng)藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)采用的新藥由藥劑科組織采購(gòu)。

1.2 新藥申請(qǐng)主要廉潔風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

新藥申請(qǐng)時(shí)，提單主任受各種因素影響，不按照實(shí)際需求提出申請(qǐng)。

1.3 新藥申請(qǐng)主要廉潔風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)重點(diǎn)防控措施

1.3.1 制度防控 建立新藥遴選制度與引進(jìn)程序，藥劑科作為管理部門嚴(yán)格把控新藥申請(qǐng)范圍，對(duì)于不符合要求的不予上藥事委員會(huì)[7]。

1.3.2 程序防控 藥事委員會(huì)中，提單主任要對(duì)申請(qǐng)藥品的臨床效用作全面介紹，藥事委員會(huì)主任委員征求在場(chǎng)委員意見，當(dāng)場(chǎng)決定是否通過(guò)，委員在會(huì)后簽字認(rèn)可。

1.3.3 中藥飲片特殊性 醫(yī)院委托第三方招標(biāo)公司對(duì)中藥飲片的配送企業(yè)進(jìn)行公開招標(biāo)遴選，中藥飲片遴選2個(gè)配送企業(yè)、中藥配方顆粒遴選1個(gè)配送企業(yè)（包括生產(chǎn)）。中藥飲片在現(xiàn)有目錄外需要增加的，也需要上藥事委員會(huì)下設(shè)的中藥民族藥飲片管理領(lǐng)導(dǎo)小組討論通過(guò)。

2 藥品采購(gòu)

2.1 藥品采購(gòu)程序

由門診藥房、住院藥房、中藥庫(kù)負(fù)責(zé)人根據(jù)銷售情況在當(dāng)月第1周制定采購(gòu)計(jì)劃，見圖1。

2.2 藥品采購(gòu)主要廉潔風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

圖1 本院藥品采購(gòu)流程

藥品采購(gòu)過(guò)程中涉及的藥房主管（中藥房為庫(kù)管）、采購(gòu)員、庫(kù)管受各種因素影響，住院藥房、門診藥房主管及中藥庫(kù)庫(kù)管計(jì)劃采購(gòu)藥品量大于實(shí)際需要量；采購(gòu)員采購(gòu)量大于計(jì)劃采購(gòu)量；庫(kù)管入庫(kù)量大于計(jì)劃采購(gòu)量[8]。

2.3 藥品采購(gòu)主要廉潔風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)重點(diǎn)防控措施

2.3.1 成立藥品采購(gòu)管理小組 成員有藥劑科分管院長(zhǎng)，紀(jì)委、審計(jì)、藥劑科主任，藥劑科藥房主管、采購(gòu)員、庫(kù)管、會(huì)計(jì)，臨床藥學(xué)管理人員。

2.3.2 每月召開一次藥品采購(gòu)管理小組會(huì)議 審核上月采購(gòu)計(jì)劃執(zhí)行情況，通過(guò)下月采購(gòu)計(jì)劃，保證計(jì)劃量符合需求量、采購(gòu)量符合計(jì)劃量、入庫(kù)量符合采購(gòu)量。

2.3.3 輪崗制 藥房主管、采購(gòu)員、庫(kù)管等重點(diǎn)崗位定期輪崗。

3 藥品使用

3.1 醫(yī)藥代表管理

出臺(tái)《包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院關(guān)于制定醫(yī)藥代表、醫(yī)療器械代表接待流程》的通知，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥代表工作流程，實(shí)行醫(yī)藥代表登記備案。

3.2 商業(yè)統(tǒng)方管理

出臺(tái)《包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院統(tǒng)方管理制度》，利用統(tǒng)方監(jiān)測(cè)軟件監(jiān)測(cè)統(tǒng)方管理。

3.3 臨床藥學(xué)管理

3.3.1 臨床藥師管理 臨床藥師與醫(yī)師一起查房、檢查各種醫(yī)療文書，對(duì)醫(yī)師的用藥方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行糾正，加強(qiáng)急危重癥患者用藥質(zhì)量及抗生素使用質(zhì)量的監(jiān)控[9]。接受臨床醫(yī)師的用藥會(huì)診，參與臨時(shí)用藥申請(qǐng)審批；參加臨床會(huì)診及本院的大會(huì)診，根據(jù)醫(yī)師的會(huì)診意見，提出用藥建議。以有效、安全、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則指導(dǎo)用藥，以盡量少的藥品消耗達(dá)到盡量好的醫(yī)療效果，維護(hù)患者的身心健康、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約衛(wèi)生資源、提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

3.3.2 合理用藥信息公示管理 實(shí)行科室臨床用藥公示制，合理確定科室臨床用藥比例，并定期公示。實(shí)行醫(yī)院?jiǎn)纹酚盟庍M(jìn)行排序，對(duì)排在前10位的藥品及其生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷商進(jìn)行公示，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定為明顯不合理的品種應(yīng)給予淘汰。實(shí)行醫(yī)師用藥情況監(jiān)控通報(bào)制度，對(duì)使用了公示藥品的醫(yī)師，要按照其用藥量進(jìn)行排序，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)和工作量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，每月對(duì)排在前10位的進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)。實(shí)行醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)制度，成立合理用藥評(píng)價(jià)專家組，對(duì)醫(yī)師合理用藥情況每月抽查一次，每次抽查數(shù)量不少于執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的10%，并通報(bào)抽查評(píng)價(jià)結(jié)果，醫(yī)師合理用藥情況應(yīng)作為晉級(jí)、年度工作考核的重要內(nèi)容。

3.3.3 處方管理 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)組織專人通過(guò)適時(shí)監(jiān)控醫(yī)生開的醫(yī)囑、處方，掌握醫(yī)生用藥動(dòng)態(tài)，對(duì)處方調(diào)劑、臨床查房和病歷用藥質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行定期點(diǎn)評(píng)，對(duì)一些嚴(yán)重的不合理用藥處方將被點(diǎn)名公示[9-10]，并與醫(yī)生考評(píng)掛鉤。對(duì)醫(yī)院每季度藥品使用總量排名前10位的藥品（重點(diǎn)是抗菌藥物）和單品種使用金額波動(dòng)幅度大于30%的藥品進(jìn)行排序統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)實(shí)施監(jiān)控。對(duì)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)生不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行通報(bào)，提出合理用藥意見或建議，教育和警示當(dāng)事醫(yī)生及規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為。

3.4 藥品使用環(huán)節(jié)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控難點(diǎn)

盡管醫(yī)院制定了醫(yī)藥代表、醫(yī)療器械代表接待流程，醫(yī)院相關(guān)部位也張貼了禁止標(biāo)識(shí)，但是由于醫(yī)院是一個(gè)公開性場(chǎng)所，加之目前通訊手段多元并且十分便捷，藥械代表會(huì)通過(guò)各種方式繞開醫(yī)院管理環(huán)節(jié)與醫(yī)院相關(guān)人員對(duì)接[11-12]。醫(yī)院目前的反統(tǒng)方軟件是當(dāng)年市衛(wèi)生局統(tǒng)一指派安裝，使用效果不佳。按照國(guó)家衛(wèi)健委要求臨床藥學(xué)部門需定期上報(bào)數(shù)據(jù)，此期間的工作目的統(tǒng)計(jì)與統(tǒng)方直接相關(guān)，醫(yī)院的管理辦法是每個(gè)月工作日的1～10 d，臨床藥學(xué)部門2名工作人員互相監(jiān)督，雙簽字，存在較大管理漏洞。

4 結(jié)語(yǔ)

2016年藥品零差價(jià)改革以前，國(guó)家允許藥品加成15%，醫(yī)院在藥品利潤(rùn)的驅(qū)動(dòng)下藥占比（醫(yī)院的藥占比即藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入之比）高居不下，平均在40%左右。醫(yī)院不斷加大藥事管理，降低廉潔風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)新藥申請(qǐng)審批，藥品計(jì)劃、采購(gòu)、入庫(kù)等流通管理，臨床藥師管理、藥品處方點(diǎn)評(píng)、排名公示、限量停用等使用管理，醫(yī)藥代表接待流程管理，商業(yè)目的統(tǒng)方管理，藥品回款管理等環(huán)節(jié)采取閉環(huán)式全過(guò)程約束性管理。經(jīng)過(guò)3年多的努力，醫(yī)院的藥占比控制在25%左右（國(guó)家要求≤30%），基本藥物占比由較低的10%提高到目前的35%以上（國(guó)家要求≥25%），輔助用藥占比大幅降低，合理用藥水平不斷提升，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)不斷優(yōu)化，同時(shí)有效降低藥品庫(kù)存率，提高醫(yī)院資金使用效率，降低患者用藥負(fù)擔(dān)，減輕政府醫(yī)保負(fù)擔(dān)，患者、政府、醫(yī)院多方受益。