吳思穎，謝 軼，康 梅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041）

膿腫分枝桿菌復(fù)合群分為膿腫分枝桿菌膿腫亞種、膿腫分枝桿菌馬賽亞種和膿腫分枝桿菌Bolletii亞種3個(gè)亞種[1]，主要引起慢性肺部疾病，肺外感染尤其是血流感染非常少見。本研究報(bào)道1例由膿腫分枝桿菌膿腫亞種引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病例，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患兒在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院足月（39+1周）剖宮產(chǎn)出生后被診斷為“食管閉鎖”，后轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科進(jìn)一步治療?；純喝朐簳r(shí)體溫36.5 ℃，脈搏150次/min，呼吸30次/min。術(shù)前1天經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）。6月4日，全麻行“食管閉鎖（3A型）Ⅰ期吻合術(shù)+食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入小兒重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后患兒胸部X線檢查顯示肺不張（右肺、上肺葉和中肺葉），右上肺實(shí)變和雙側(cè)胸腔積液。給予地塞米松磷酸鈉（5 mg，iv）+甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉（3 mg，iv）+哌拉西林-他唑巴坦鈉（0.15 g，iv）治療。2周后，上消化道造影顯示吻合口瘺，經(jīng)保守治療未閉合。7月9日，行“胃造瘺術(shù)+空腸放置營(yíng)養(yǎng)管術(shù)”，術(shù)后給予經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。7月20日，患兒發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃，PICC置管處未見紅腫和滲出。分別送檢外周血和PICC導(dǎo)管血培養(yǎng)各1瓶，并行萬(wàn)古霉素（40 mg，iv）經(jīng)驗(yàn)治療。7月22日，患兒最高體溫達(dá)39 ℃，PICC導(dǎo)管被拔除，并送導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為陰性。7月23日，2瓶血培養(yǎng)均報(bào)陽(yáng)，導(dǎo)管血報(bào)陽(yáng)時(shí)間早于外周血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.55×1012/L，血紅蛋白99 g/L，白細(xì)胞15.63×109/L，中性粒細(xì)胞百分比55.4%，淋巴細(xì)胞百分比37.2%，血小板424×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶85 IU/L，總蛋白60.7 g/L，白蛋白43.5 g/L，球蛋白17.2 g/L，尿素9.12 mmol/L，肌酐22 μmol/L，降鈣素原0.17 ng/mL，C反應(yīng)蛋白22.3 mg/L。外周血和導(dǎo)管血分離株經(jīng)鑒定均為膿腫分枝桿菌膿腫亞種，對(duì)利奈唑胺、環(huán)丙沙星和亞胺培南敏感，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。導(dǎo)管拔除后48 h，患兒體溫恢復(fù)正常。后未再發(fā)熱，吻合口瘺閉合，1個(gè)月后出院?；純后w溫變化及胸部X線檢查結(jié)果見圖1。

2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定與體外藥物敏感性

在使用抗菌藥物前，分別從外周血和導(dǎo)管內(nèi)各采1瓶血培養(yǎng)樣本，每瓶1～5 mL，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，檢測(cè)儀器為BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀（法國(guó)生物梅里埃公司）。導(dǎo)管血報(bào)陽(yáng)時(shí)間71 h+10 min，外周血報(bào)陽(yáng)時(shí)間75 h+21 min，分別轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板（鄭州安圖公司）。血平板孵育4 d，可見中等大小、略帶黃色、表面粗糙、干燥、不溶血的菌落生長(zhǎng)，革蘭染色為不規(guī)則陽(yáng)性桿菌，抗酸染色陽(yáng)性（圖2）。16SrRNA基因測(cè)序結(jié)果顯示與膿腫分枝桿菌復(fù)合群以及龜分枝桿菌具有100%的相似性。為了進(jìn)一步鑒定，參照文獻(xiàn)[2-3]，分別使用引物Tb11（5'-ACCAACGATGGTGTGTCCAT-3'）和Tb12（5'-CTTGTCGAACCGCATACCCT-3'）擴(kuò)增hsp65基因（441bp），rpoBF（5'-TCAAGGAGAAGCGCTACGA-3'）和rpoBR（5'-ATGTTGATCAGGGTCTGC-3'）擴(kuò)增rpoB基因（723 bp）。hsp65基因測(cè)序結(jié)果顯示與膿腫分枝桿菌膿腫亞種CIP104536（GenBank accession no. AF547802）具有100%的同源性。此外，基于rpoB基因的系統(tǒng)發(fā)育分析顯示與膿腫分枝桿菌膿腫亞種標(biāo)準(zhǔn)菌株（GenBank accession no. AY147164）具有100%的同源性。基于7個(gè)管家基因（argH、cya、glpK、gnd、murC、pta、purH）的多位點(diǎn)序列分型分析（multilocus sequence typing，MLST）[4]顯示，2株菌均為ST1型。

圖1 患兒體溫變化及胸部X線檢查結(jié)果

采用E試驗(yàn)（試劑購(gòu)自鄭州安圖公司）測(cè)定抗菌藥物的最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），并根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)M24文件[5]的折點(diǎn)進(jìn)行結(jié)果判讀。2株菌的體外藥物敏感性相同，對(duì)利奈唑胺（MIC為4 μg/mL）、環(huán)丙沙星（MIC為1 μg/mL）和亞胺培南（MIC為2 μg/mL）敏感，對(duì)萬(wàn)古霉素（MIC＞256 μg mL）耐藥。

3 討論

膿腫分枝桿菌復(fù)合群屬于快生長(zhǎng)分枝桿菌，廣泛存在于土壤和水中，對(duì)常用的氯、有機(jī)汞和堿性戊二醛等消毒劑具有抵抗性，因此可引起醫(yī)院感染的傳播[1]。本例患兒為膿腫分枝桿菌膿腫亞種引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，有血流感染的臨床癥狀，外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)出同種病原菌，同時(shí)無(wú)其他感染源。目前，國(guó)內(nèi)外已有較多快生長(zhǎng)分枝桿菌引起的血流感染病例[6-10]（表1）?；颊叨酁?0歲以上，且均患有基礎(chǔ)疾病，提示快生長(zhǎng)分枝桿菌易感染血液系統(tǒng)疾病、腫瘤以及免疫功能低下患者。表1中接近50%的病例為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，提示長(zhǎng)期血管內(nèi)置管是快生長(zhǎng)分枝桿菌菌血癥的危險(xiǎn)因素。本例患兒為新生兒，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，住院期間使用了皮質(zhì)類固醇治療，血管內(nèi)置管時(shí)間接近2個(gè)月。雖然由快生長(zhǎng)分枝桿菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相對(duì)較少，但臨床仍應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期置管且免疫功能低下的發(fā)熱患者加以關(guān)注。

表1 國(guó)內(nèi)外快生長(zhǎng)分枝桿菌引起的血流感染病例

傳統(tǒng)的生化檢驗(yàn)無(wú)法區(qū)分快生長(zhǎng)分枝桿菌，分子生物學(xué)方法通過擴(kuò)增目的基因（常用的基因包括16SrRNA、hsp65和rpoB等），然后進(jìn)行測(cè)序[11]可準(zhǔn)確、快速地鑒定細(xì)菌。其他分子生物學(xué)方法包括核酸探針、基因芯片和限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性等[12]。但對(duì)于膿腫分枝桿菌復(fù)合群，由于膿腫亞種、馬賽亞種和Bolletii亞種親緣關(guān)系非常密切，以16SrRNA為靶基因的任何方法都無(wú)法進(jìn)行鑒別[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，單靶位基因測(cè)序鑒定膿腫分枝桿菌復(fù)合群有時(shí)可能得到錯(cuò)誤的鑒定結(jié)果，所以目前多采用多靶位基因測(cè)序結(jié)果進(jìn)行相互驗(yàn)證[13-14]。本例患兒分離株通過對(duì)hsp65和rpoB基因進(jìn)行擴(kuò)增測(cè)序，鑒定為膿腫分枝桿菌膿腫亞種，并進(jìn)一步通過MLST分型得到驗(yàn)證。膿腫分枝桿菌膿腫亞種的ST型別呈多樣性，其中ST1型為主要的流行克隆，在法國(guó)、巴西、美國(guó)、瑞士和愛爾蘭等國(guó)家均有報(bào)道，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)曾分離到膿腫分枝桿菌膿腫亞種ST126型[15]。ST23是膿腫分枝桿菌馬賽亞種最常見的ST型別，在歐洲地區(qū)和巴西均有報(bào)道，巴西為大規(guī)模的術(shù)后暴發(fā)[15]。囊性纖維化患者呼吸道的膿腫分枝桿菌分離株ST型別較多，其中以膿腫分枝桿菌馬賽亞種ST2型占主導(dǎo)地位[15]。

所有快生長(zhǎng)分枝桿菌都對(duì)一線抗結(jié)核藥物耐藥[11]。對(duì)快生長(zhǎng)分枝桿菌具有活性的抗菌藥物包括氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類、碳青酶烯類、四環(huán)素類、頭孢西丁、復(fù)方磺胺甲噁唑和利奈唑胺，不同亞種快生長(zhǎng)分枝桿菌的藥物敏感性差異較大。膿腫分枝桿菌復(fù)合群通常對(duì)亞胺培南、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、利奈唑胺和強(qiáng)力霉素耐藥[11]，克拉霉素、阿米卡星和頭孢西丁對(duì)膿腫分枝桿菌復(fù)合群具有最佳的體外抗菌活性[1]。本例患兒分離株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，因此對(duì)萬(wàn)古霉素的初始治療無(wú)反應(yīng)，導(dǎo)管拔除后48 h患兒發(fā)熱消失，未再接受其他抗菌藥物治療。REILLY等[16]發(fā)現(xiàn)，兒童由快生長(zhǎng)分枝桿菌引起的單純導(dǎo)管相關(guān)感染，可僅通過移除導(dǎo)管就好轉(zhuǎn)。本例患兒在拔除導(dǎo)管后感染得到控制，也證實(shí)了及時(shí)拔管的重要性。