楊曉娟，李 軍，馬 婭，魏亞濱

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

自20世紀(jì)80年代改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)得到長足的發(fā)展，逐步趕超了歐共體和日本，經(jīng)濟(jì)總量僅次于美國，位居世界第二，但人均GDP則還在很多國家的后面，因?yàn)槲覈丝诨鶖?shù)非常龐大，截至2019年，歐洲50個(gè)國家人口總數(shù)是7.43億，美國人口3.27億和日本1.27億，我國則達(dá)到了13.95億，超過經(jīng)濟(jì)總量位居前四（不包括中國）的總和，人均GDP則是位于世界70位左右，所以我國可用于人民健康保障的資金有限，達(dá)不到發(fā)達(dá)國家的標(biāo)準(zhǔn)，2018年我國人均壽命達(dá)到了77歲，已接近發(fā)達(dá)國家水平。如此龐大的人口，怎樣用這有限的資金，盡可能地滿足人民群眾日益增長的健康需求，保障人民高質(zhì)量的生活，使百姓不致因病致貧、脫貧人口不致因病返貧，是我國健康衛(wèi)生事業(yè)永久的課題！

2018年，國家衛(wèi)健委下發(fā)了關(guān)于《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全和服務(wù)管理辦法（試行）的通知》旨在加強(qiáng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)管理，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”規(guī)范發(fā)展，充分發(fā)揮健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為國家重要基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源的作用，將醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)提到了一個(gè)新的高度，今后的發(fā)展方向：必將是智慧醫(yī)療！圍繞醫(yī)療服務(wù)，以互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)集成創(chuàng)新為驅(qū)動(dòng)，全球智慧醫(yī)療在移動(dòng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等醫(yī)療新模式的帶動(dòng)下，正處于穩(wěn)步、快速發(fā)展新階段。

1 實(shí)行區(qū)域性醫(yī)療信息共享的目標(biāo)與意義

隨著我國改革開放，經(jīng)濟(jì)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，人民生活水平有了很大提高，對(duì)于醫(yī)療保障也有了更高的要求。但國家還處于發(fā)展過程中，各個(gè)方面都需要大量資金投入，暫時(shí)無法做到全民的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。在這樣的條件背景之下，怎樣做到在不增加資金投入的前提下，做到更高效、便捷、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在管理者面前的一個(gè)難題。

區(qū)域性醫(yī)療信息共享的建設(shè)成果的高低，直接關(guān)系到當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療是否高效、經(jīng)濟(jì)、便捷，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目標(biāo)——提高人民群眾的健康水平重要保障。從當(dāng)前的實(shí)際出發(fā)，建立市、鄉(xiāng)（基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）的三級(jí)健康信息網(wǎng)絡(luò)，市、縣區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生信息共享平臺(tái)，打破現(xiàn)有的數(shù)據(jù)以行業(yè)為條塊的限制，真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的跨行業(yè)、跨區(qū)域共享應(yīng)用，對(duì)提高醫(yī)療行業(yè)的效率、診斷精準(zhǔn)性有很大幫助，同時(shí)能顯著降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少社會(huì)的醫(yī)療支出。對(duì)婦幼保健、藥品管理、傳染病控制等衛(wèi)生行政業(yè)務(wù)，也有很大的幫助與促進(jìn)作用。

2 現(xiàn)階段醫(yī)療信息共享面臨的主要問題

2.1 主管部門觀念

醫(yī)療信息共享是關(guān)乎全民健康的一件大事，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，各個(gè)等級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間并無直接聯(lián)系，只有行業(yè)的協(xié)會(huì)組織能建立彼此間的業(yè)務(wù)聯(lián)系，但協(xié)會(huì)組織的影響力、號(hào)召力畢竟有限，起不到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)步調(diào)一致的協(xié)同作用，所以這項(xiàng)工作的開展，只有上級(jí)衛(wèi)生主管部門，在向上只有政府機(jī)構(gòu)才具有統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一安排信息共享的各個(gè)方面的問題，也只有如此，最終才能有一個(gè)較理想的信息共享的結(jié)果！所以，政府部門的重視程度，一定程度上決定了此項(xiàng)工作的發(fā)展與結(jié)局。如果意識(shí)不到此項(xiàng)工作的重要性，或者覺得醫(yī)療信息共享就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事情；認(rèn)為眾多的人口與先進(jìn)醫(yī)療資源之間有不可調(diào)和的矛盾；醫(yī)療資金的不足與老百姓健康需求的矛盾無法解決等。那么這項(xiàng)工作也只能停留在意識(shí)范疇之中，始終落不了地，即便是落了地，也不會(huì)有好的效果！

2.2 基層單位意識(shí)

對(duì)于基層醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，信息共享是一個(gè)短期內(nèi)只能看見投資卻見不到收益的工作，要實(shí)現(xiàn)信息共享，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有較為完善的信息系統(tǒng)，包括 HIS、LIS、PACS、電子病歷、知識(shí)庫系統(tǒng)等。信息系統(tǒng)的建設(shè)需要資金的支持，完善的信息系統(tǒng)對(duì)于中小型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，是一筆不小的開支，卻不能得到短期的回報(bào)，因此很多中小型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)寧愿花錢添置一臺(tái)檢測(cè)儀器，也不愿花錢上信息系統(tǒng)。只看到了眼前的利益，卻忽視了長遠(yuǎn)的影響！一個(gè)好的信息系統(tǒng)，能夠助力衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，間接地提高衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效益。提高診療工作的高效與便捷，提高診療準(zhǔn)確性，減少患者開支的同時(shí)，也留住的更多的患者（相對(duì)于小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)），間接地增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，同時(shí)也能夠得到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持與幫助（通過遠(yuǎn)程會(huì)診與影像、心電協(xié)助診斷等），醫(yī)療業(yè)務(wù)得以提升，患者得到便捷的同時(shí)減少了醫(yī)療相應(yīng)的支出，社會(huì)減少了醫(yī)保的支出，是一個(gè)多方共贏的局面。

2.3 人民群眾的意識(shí)

對(duì)于老百姓來說，相信大醫(yī)院的醫(yī)療水平，哪怕就是小病也要跑去三級(jí)醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院診治，認(rèn)為小醫(yī)院檢查的不準(zhǔn)，診斷水平低，治療方法落后等一系列的問題，導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重不均衡。一方面三甲醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作，嚴(yán)重影響自身的身體健康與病人的診治，另一方面，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀，少有人光顧，也嚴(yán)重影響了自身的發(fā)展！國家推行分級(jí)診療制度，就是針對(duì)這一情況。小病進(jìn)社區(qū)，方便、經(jīng)濟(jì)，大病去醫(yī)院，高效、精確的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療信息共享在一定程度上保障了中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者檢測(cè)與診治準(zhǔn)確性（通過遠(yuǎn)程會(huì)診與檢查協(xié)助診斷），為分級(jí)診療奠定了基礎(chǔ)。

2.4 統(tǒng)一協(xié)調(diào)性

醫(yī)療信息共享這個(gè)項(xiàng)目可以大到國家、洲際地區(qū)乃至世界范圍，小可以到省、市、縣等區(qū)域性的范圍，不論項(xiàng)目的大小，要想有滿意的效果，項(xiàng)目的統(tǒng)一協(xié)調(diào)就顯得非常重要了。我國的衛(wèi)生資源長期存在配置不合理的問題：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生資源重復(fù)投資較多，許多大型設(shè)備利用率不高，欠發(fā)達(dá)地區(qū)少有投資，群眾就醫(yī)有諸多不便，有些檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目在當(dāng)?shù)責(zé)o法完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)問題也長期存在，不僅增加了群眾就醫(yī)的繁瑣，也增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)！目前，我市各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均獨(dú)立開展信息化建設(shè)，但彼此間沒有橫向聯(lián)系，形成一塊塊獨(dú)立的信息數(shù)據(jù)，對(duì)婦幼保健、藥品管理、傳染病控制等衛(wèi)生行政業(yè)務(wù)也沒有有效的幫助，成為了一堆堆的“死數(shù)據(jù)”。

就我國目前而言，該項(xiàng)目還在區(qū)域性的范圍內(nèi)，大部分在市級(jí)范圍，也有些在省級(jí)范圍嘗試。不論市級(jí)、省級(jí)，項(xiàng)目的主管部門一般都是相應(yīng)的衛(wèi)生主管部門或者相應(yīng)級(jí)別的政府部門。所以，怎樣協(xié)調(diào)項(xiàng)目的資源、資金，如何布局項(xiàng)目的硬件，如何配置項(xiàng)目的軟件等一系列的問題函待解決。建立項(xiàng)目統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與格式，就能最大范圍的實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的共享性。我們?cè)趯?shí)際工作中遇到過此類問題。我院的功能檢查科（B超）是邁瑞公司的，CT、放射是銳科公司的，B超結(jié)果是HTML格式的，CT、放射是PDF格式的，曾經(jīng)一度造成信息共享的障礙，給日常維護(hù)與升級(jí)也帶來了不小的麻煩。所以，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，能達(dá)到事半功倍的效果。

2.5 利益問題

醫(yī)療信息共享長遠(yuǎn)看是利國利民的大計(jì)，能夠節(jié)省有限的醫(yī)療資金與資源，提高診療的準(zhǔn)確性與便捷性，但從局部短期來看，可能會(huì)影響某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短期收入，或者造成區(qū)域內(nèi)幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入的重新分配?？赡茉斐赡硞€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此還減少了檢測(cè)、檢查費(fèi)用，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至職工的收入，在重視績效改革的今天，會(huì)成為項(xiàng)目推行的阻力。怎樣解決短期局部的利益減少與長期的利國利民之間的矛盾，也是項(xiàng)目成敗的一個(gè)重要因素。

2.6 技術(shù)問題

醫(yī)療信息共享融合了眾多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從三甲醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括了大眾的健康信息，從一般百姓到部門領(lǐng)導(dǎo)及一些特殊人員。怎樣保障各級(jí)數(shù)據(jù)有效性、準(zhǔn)確性，各級(jí)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)的兼容性，在共享信息的同時(shí)，還要確?；颊叩碾[私數(shù)據(jù)，解決好兩者之間的矛盾，更好地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，在技術(shù)上也面臨一系列的問題。

3 區(qū)域性醫(yī)療信息共享總體業(yè)務(wù)模型

人的一生會(huì)產(chǎn)生許多和健康關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)，包括成長過程中的經(jīng)歷、健康體檢、數(shù)十次就醫(yī)資料等，在我們以往的健康資料中，這些資料基本上沒有被保存，即使保存也只有短短幾載，計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)，讓這些數(shù)據(jù)保存有了基礎(chǔ)，但新的問題又來了，這些關(guān)乎我們健康的數(shù)據(jù)又是一些“死”數(shù)據(jù)，相互之間無法關(guān)聯(lián)，無法形成完善的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。國外早在20世紀(jì)末就嘗試探討建立個(gè)人的衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)系統(tǒng)，為我們提供了良好的借鑒，我國許多地區(qū)在本世紀(jì)初嘗試建立區(qū)域性健康衛(wèi)生數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康衛(wèi)生數(shù)據(jù)的區(qū)域性共享。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和成熟，全球知名咨詢公司“麥肯錫”最早提出了大數(shù)據(jù)的概念，數(shù)據(jù)成為了資產(chǎn)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和診療技術(shù)的進(jìn)步，產(chǎn)出了大量的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)研究、個(gè)性化醫(yī)療、流行性疾病預(yù)測(cè)、預(yù)警、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析和決策都需要這些大數(shù)據(jù)的支持，小到個(gè)人的衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)，大到群體乃至地區(qū)、國家的衛(wèi)生學(xué)決策分析，大數(shù)據(jù)發(fā)揮著不可或缺的作用。

經(jīng)過反復(fù)論證、分析，結(jié)合蘭州地區(qū)的實(shí)際情況，我們認(rèn)為蘭州地區(qū)醫(yī)療信息共享的業(yè)務(wù)模型是在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，搭建一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享與交換的平臺(tái)，同時(shí)制定衛(wèi)生數(shù)據(jù)格式的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有效整合和挖掘大量衛(wèi)生數(shù)據(jù)，形成一個(gè)互聯(lián)互通的醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，如圖1所示：

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

如圖所示：通過建立市級(jí)數(shù)據(jù)共享與交換平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣區(qū)再到市級(jí)、省級(jí)乃至國家級(jí)數(shù)據(jù)共享與上報(bào)網(wǎng)絡(luò)。居民可憑借市民卡（一卡通）完成整個(gè)就醫(yī)和健康檔案查詢的過程；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可以完成醫(yī)療信息共享與雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診的過程，衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)可以完成藥品管理、婦幼保健、醫(yī)保管理、疾控管理等功能。通過數(shù)據(jù)深度挖掘，數(shù)據(jù)信息可以被多個(gè)部門、多個(gè)系統(tǒng)分析利用，數(shù)據(jù)不再是孤立的“死數(shù)據(jù)”，真正實(shí)現(xiàn)了其價(jià)值！

4 區(qū)域性醫(yī)療信息共享的體系架構(gòu)

區(qū)域衛(wèi)生信息項(xiàng)目以“人和事為主線梳理業(yè)務(wù)，以信息資源整合和聯(lián)動(dòng)為支撐”作為項(xiàng)目整體規(guī)劃設(shè)計(jì)的指導(dǎo)思想。區(qū)域衛(wèi)生信息項(xiàng)目的總體架構(gòu)如圖2所示，分為七個(gè)層面，分別是衛(wèi)生應(yīng)用綜合門戶、衛(wèi)生應(yīng)用平臺(tái)、衛(wèi)生應(yīng)用支撐平臺(tái)、信息資源中心、資源整合平臺(tái)、信息基礎(chǔ)設(shè)施平臺(tái)、管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)以及信息安全體系。

如圖2所示，蘭州市衛(wèi)生信息化的主要內(nèi)容就是爭取構(gòu)建起一個(gè)以居民電子健康檔案為核心的覆蓋全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生信息化綜合網(wǎng)絡(luò)體系，高效便捷的服務(wù)于政府、社會(huì)、居民，最終達(dá)到服務(wù)對(duì)象在全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診、體檢、購藥、預(yù)防、保健等 “一卡通”。

圖2 建設(shè)內(nèi)容框架

5 結(jié)論：項(xiàng)目設(shè)計(jì)建設(shè)原則

5.1 以人為本，服務(wù)居民

要將惠及居民作為醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)的最終目的，利用信息化手段，讓居民獲得更加便捷、更加有效、更為經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

5.2 統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)一制定全市衛(wèi)生信息化建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生各職能部門和相關(guān)單位在總體規(guī)劃和總體設(shè)計(jì)的統(tǒng)一指導(dǎo)下，進(jìn)行業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的建設(shè)。同時(shí)，必須在醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)中采用統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的居民健康卡標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，以利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)各組成部分之間互聯(lián)互通，提高業(yè)務(wù)協(xié)同能力和資源共享水平。

5.3 分步實(shí)施、注重效益

衛(wèi)生信息化建設(shè)是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，要切實(shí)做好系統(tǒng)的需求調(diào)查和總體設(shè)計(jì)，要根據(jù)各部門各業(yè)務(wù)領(lǐng)域的需求和能力條件，突出建設(shè)重點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，梯度推進(jìn)，務(wù)求實(shí)效。要明確階段建設(shè)目標(biāo)和工作計(jì)劃，分期分批建設(shè)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)和公共應(yīng)用系統(tǒng)，做好系統(tǒng)整合和銜接工作，邊建設(shè)、邊應(yīng)用、邊服務(wù)，邊見效益。

5.4 實(shí)用先進(jìn)、安全可靠

系統(tǒng)在建設(shè)過程中必須堅(jiān)持實(shí)用先進(jìn)、安全可靠的原則。在保證系統(tǒng)切實(shí)好用的前提下，盡可能采用先進(jìn)、開放、成熟的計(jì)算機(jī)硬、軟件技術(shù)，使系統(tǒng)具有較高的性價(jià)比、良好的可擴(kuò)展性，以適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)發(fā)展和變化的需要。整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)必須始終遵循國家有關(guān)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的安全保密規(guī)定，確保系統(tǒng)的安全、可靠、穩(wěn)定和持續(xù)運(yùn)行。

5.5 政府主導(dǎo)，合力建設(shè)

要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，各級(jí)政府分級(jí)負(fù)責(zé)，充分調(diào)動(dòng)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。各醫(yī)療衛(wèi)生職能部門及相關(guān)單位，要在衛(wèi)健委的組織協(xié)調(diào)下，在分工負(fù)責(zé)建設(shè)好各自的業(yè)務(wù)系統(tǒng)的同時(shí)，要密切配合，共同建設(shè)好跨部門公共系統(tǒng)和互相聯(lián)系的接口系統(tǒng)。同時(shí)，要考慮調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與，多元化推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。