范若鑫，李竹瑤，盧秀波

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢科 鄭州 450052

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是判定甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者手術(shù)范圍及術(shù)后是否追加131I治療的重要因素。近年來，除常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)外，越來越多的人采用穿刺(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)洗脫液中甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)濃度來協(xié)助診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。研究[1-4]顯示，甲狀腺癌在兒童(按照聯(lián)合國《兒童權(quán)利公約》第一條及中國人民衛(wèi)生出版社《兒科學(xué)》，兒童的年齡定義為18歲及以下)中的發(fā)病率逐年上升，且兒童甲狀腺癌較成人更容易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。現(xiàn)已有部分文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道FNA-Tg濃度測定在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)診斷中具有一定的價(jià)值，但其在兒童患者中的應(yīng)用仍少有報(bào)道。本研究旨在評價(jià)超聲引導(dǎo)下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)FNA細(xì)胞學(xué)及FNA-Tg濃度對兒童PTC患者術(shù)前頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，并探討FNA-Tg的陽性標(biāo)準(zhǔn)值。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2016年10月至2019年11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科收治的18歲及以下、經(jīng)術(shù)后病理確診為PTC且術(shù)前超聲檢查顯示有可疑淋巴結(jié)腫大的33例患者的資料進(jìn)行分析，男5例，女28例，年齡4～18(14.8±3.2) 歲?；颊呔邮蹻NA-Tg檢測。

1.2超聲引導(dǎo)下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)FNA細(xì)胞學(xué)檢查及FNA-Tg測定選用Edge超聲配備6～13 MHz線陣換能器超聲探頭(美國SonoSite)，采用22號穿刺針(意大利 GALLINI)。根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道及實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，將下列影像學(xué)表現(xiàn)視為頸側(cè)區(qū)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特征：①點(diǎn)狀鈣化。②液化或囊性變。③淋巴結(jié)長徑/短徑<2。④結(jié)構(gòu)上顯示淋巴門消失。⑤多發(fā)高回聲或不均質(zhì)回聲。⑥周邊血供豐富。具有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上特征即視為可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。對33例患者的48枚頸側(cè)區(qū)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)FNA，同時記錄淋巴結(jié)分區(qū)。FNA前患者均行凝血試驗(yàn)及血常規(guī)檢查以排除禁忌。由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作：將穿刺針連接10 mL注射器行細(xì)針穿刺，每個淋巴結(jié)均多次抽吸以確保取出的組織充足。將注射器及穿刺針中組織分別注入兩個標(biāo)本管，一管送病理科行細(xì)胞學(xué)檢查，另一管送核醫(yī)學(xué)科行FNA-Tg濃度測定。FNA-Tg濃度使用電化學(xué)發(fā)光法，應(yīng)用Cobas試劑盒(德國 Roche)測定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。繪制FNA-Tg濃度診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線，確定診斷界值。以手術(shù)切除的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)細(xì)胞病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析FNA細(xì)胞學(xué)、FNA-Tg濃度及兩者聯(lián)用(有一項(xiàng)為陽性即定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，兩項(xiàng)結(jié)果均為陰性定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性)的診斷效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究33例48枚頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)中，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移41枚，未轉(zhuǎn)移7枚。FNA細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果見表1，靈敏度為82.93%，特異度為57.14%，約登指數(shù)為0.401。

表1 FNA細(xì)胞學(xué)診斷兒童PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能 例

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的FNA-Tg濃度為0.65～56 524.00 μg/L，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為0.04～612.00 μg/L。FNA-Tg診斷兒童PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線見圖1，AUC(95%CI)為0.902(0.749～1.000)。確定診斷界值為55.1 μg/L，此時(表2)靈敏度為92.68%，特異度為85.71%，約登指數(shù)為0.784。

圖1 FNA-Tg診斷兒童PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表2 FNA-Tg(55.1 μg/L)診斷兒童PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能 例

FNA細(xì)胞學(xué)聯(lián)合FNA-Tg(55.1 μg/L)診斷兒童PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能分析見表3，靈敏度為97.56%，特異度為57.14%，約登指數(shù)為0.547。聯(lián)合法的靈敏度高于FNA細(xì)胞學(xué)(χ2=4.170，P=0.041)，但與FNA-Tg比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.500，P=0.480)。

表3 FNA細(xì)胞學(xué)聯(lián)合FNA-Tg(55.1 μg/L)診斷兒童PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能 例

3 討論

超聲檢查是診斷甲狀腺癌的最常用方法，但是在診斷PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中其靈敏度(27.2%)[9]和特異度(35.9%)[10]較低，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值受到限制。FNA細(xì)胞學(xué)是目前常規(guī)的診斷甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法，但其靈敏度較低[11]。Kim等[12]指出FNA-Tg濃度診斷PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均較高，但其診斷界值目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國外文獻(xiàn)中應(yīng)用到的診斷界值有10 μg/L，血清Tg閾值，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的FNA-Tg平均值加兩倍標(biāo)準(zhǔn)差，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的FNA-Tg最高值等[13-14]。對于兒童PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移FNA-Tg診斷界值的探討更少。

本研究中，轉(zhuǎn)移的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)FNA-Tg濃度跨度較大。我們繪制了FNA-Tg診斷兒童PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線，根據(jù)該曲線確定55.1 μg/L為診斷界值，此時診斷靈敏度、特異度分別為92.68%、85.71%，診斷效能優(yōu)于FNA細(xì)胞學(xué)。在該界值條件下，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)聯(lián)合FNA-Tg的靈敏度高于單獨(dú)FNA細(xì)胞學(xué)，但相對于單獨(dú)FNA-Tg未表現(xiàn)出優(yōu)勢。伴發(fā)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患兒早期治療預(yù)后良好，因此實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)選擇靈敏度高的診斷方法，盡可能多地篩選出疑似患兒，再結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查進(jìn)一步分析，以達(dá)到早期治療的目的。已有研究[15-17]報(bào)道，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)聯(lián)合FNA-Tg在診斷PTC患者時比單獨(dú)FNA細(xì)胞學(xué)具有更高準(zhǔn)確性。因此，結(jié)合本研究結(jié)果及相關(guān)報(bào)道，我們認(rèn)為應(yīng)聯(lián)合使用FNA細(xì)胞學(xué)和FNA-Tg來篩選出更多疑似患兒，從而早期診斷、早期治療；在確定PTC患兒手術(shù)范圍及手術(shù)方式時，應(yīng)該合理地分析FNA細(xì)胞學(xué)及FNA-Tg結(jié)果。

根據(jù)本研究結(jié)果、已有報(bào)道[13-14]及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對于FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果陽性或者FNA-Tg濃度≥55.1 μg/L的兒童PTC患者，應(yīng)懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于FNA-Tg濃度≤10 μg/L并且FNA細(xì)胞學(xué)陰性的患兒，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)尚低，可暫不清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。而對于FNA細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性但10 μg/L≤FNA-Tg濃度≤55.1 μg/L的患兒，則需要結(jié)合病史、彩超、各項(xiàng)檢查結(jié)果，必要時術(shù)中探查可疑淋巴結(jié)來確定是否需要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于操作手法及檢測方法會對FNA-Tg界值的選擇造成影響，因此在臨床實(shí)際應(yīng)用時切忌盲目參照，需結(jié)合患兒實(shí)際病情。

綜上所述，對于兒童PTC患者，F(xiàn)NA-Tg濃度在術(shù)前診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時有重要作用，值得進(jìn)一步研究。