柯文才 查兵兵 張雅楠 黃新梅 楊倩 李曉瑩

鐵缺乏癥(ID)和缺鐵性貧血是孕婦最常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏病，中國(guó)人群若以血清鐵蛋白(SF)<20 μg/L且Hb水平正常為診斷標(biāo)準(zhǔn)，孕婦ID患病率為42.6%，妊娠中期ID患病率為38.8%[1]。2007年Zimmermann等[2]發(fā)現(xiàn)在瑞士邊緣性缺碘地區(qū)的女性，ID是其妊娠期促甲狀腺激素(TSH)升高或甲狀腺素(T4)降低的危險(xiǎn)因素；而2015年我國(guó)單忠艷教授團(tuán)隊(duì)則發(fā)現(xiàn)，ID是妊娠早期孕婦低T4血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。孕婦甲狀腺功能異常與流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、胎兒發(fā)育不良等密切相關(guān)[4-6]。我們的既往研究發(fā)現(xiàn)，ID為孕婦單純甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)異常升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是其甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)異常升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。我們通過對(duì)妊娠中期孕婦SF水平與其甲狀腺功能的相關(guān)性進(jìn)行探討，旨在為臨床評(píng)估SF水平降低是否為妊娠中期孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：收集2016年12月～2017年7月于我院產(chǎn)科門診建卡產(chǎn)檢的妊娠中期女性1 670例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠周期為13～28周(根據(jù)末次月經(jīng)計(jì)算)；(2)國(guó)籍為中國(guó)；(3)單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠前貧血；(2)合并甲狀腺腫瘤、橋本甲狀腺炎或其他慢性疾病(糖尿病、惡性腫瘤、高血壓和感染性疾病病史)；(3)多胎妊娠；(4)妊娠前口服避孕藥或任何可能影響甲狀腺功能的藥物(如糖皮質(zhì)激素、多巴胺、抗癲癇藥物)；(5)HIV和(或)HBsAg檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性；(6)近期有輸血史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，排除HBsAg檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者82例、妊娠前被診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)并長(zhǎng)期服藥者47例、雙胎妊娠孕婦27例、外籍孕婦6例、既往接受過不孕癥治療者15例、3個(gè)月前接受輸血治療者1例，共計(jì)1 484例孕婦入組。根據(jù)是否存在ID(SF<20 μg/L)[1]將研究對(duì)象分為ID組348例(23.45%)和正常組1 136例(76.55%)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過[編號(hào)(2016)倫審第(081)號(hào)]，所有研究對(duì)象均知情同意。

2.方法

(1)一般資料收集：記錄研究對(duì)象的妊娠周期、年齡、BMI、家族史、既往史和用藥史等一般資料。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：所有研究對(duì)象均空腹8 h后于早晨7～9時(shí)抽取肘靜脈血，其中3 ml血液樣本加入抗凝劑K2EDTA，5 ml不加入抗凝劑。立即采用光電比色法對(duì)K2EDTA抗凝血進(jìn)行Hb測(cè)定，儀器為日本SYSMEX公司的XE 2100 D全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀。無(wú)抗凝劑血液樣本采集后靜置1 h，以4 000 r/min(3 723 g)離心10 min，分離血清后置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用德國(guó)羅氏公司的全自動(dòng)化學(xué)分析儀測(cè)定血肌酐(SCr)、ALT和空腹血糖(FPG)水平。采用德國(guó)羅氏公司的全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀測(cè)定游離甲狀腺素(FT4)、TSH、TgAb、TPOAb和SF。

結(jié) 果

1.兩組孕婦的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較：與正常組比較，ID組孕婦的妊娠周期更大、TSH水平明顯升高，而Hb、ALT、FPG、FT4水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組孕婦的年齡、BMI、SCr、TgAb和TPOAb水平間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.SF與甲狀腺功能的相關(guān)性分析結(jié)果：SF與FT4水平呈正相關(guān)(r=0.205，P<0.001)，而與TSH水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.120，P<0.001)。見圖1。

圖1 SF與甲狀腺功能的相關(guān)性分析結(jié)果(A:FT4;B:TSH)

3.甲狀腺功能的影響因素分析結(jié)果：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SF水平降低(β=-0.002，P=0.022)、妊娠周期的增加(β=0.060，P<0.001)及年齡增大(β=-0.011，P<0.001)是導(dǎo)致TSH水平升高的危險(xiǎn)因素。SF水平降低(β=0.005，P=0.003)、年齡增大(β=-0.054，P<0.001)、妊娠周期增加(β=-0.220，P<0.001)及ALT水平升高(β=-0.021，P=0.001)是影響FT4水平降低的危險(xiǎn)因素。而妊娠期BMI、SCr、FPG水平與FT4和TSH均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2、3。

表1 兩組孕婦一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

表2 TSH的影響因素分析結(jié)果

表3 FT4的影響因素分析結(jié)果

討 論

ID是妊娠期最常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥之一，本研究重點(diǎn)關(guān)注了妊娠中期孕婦的鐵營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)甲狀腺功能的影響。我們發(fā)現(xiàn)，以SF<20 μg/L為診斷依據(jù)，在碘充足的上海地區(qū)[8]妊娠中期孕婦ID發(fā)病率為23.45%。我們的前期研究對(duì)上海市閔行區(qū)209例妊娠周期為13～24周且甲狀腺自身抗體(TPOAb、TgAb)均陰性的孕婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，ID(SF<12 μg/L)發(fā)病率為11.4%[9]。孕婦出現(xiàn)ID的原因可能與其飲食結(jié)構(gòu)、地域和甲狀腺自身免疫抗體指標(biāo)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，ID組孕婦FT4水平低于正常組，而TSH高于正常組，與Veltri等[10]對(duì)妊娠早期ID組和正常組FT4、TSH水平進(jìn)行比較的結(jié)果相似。妊娠中期孕婦SF與甲狀腺功能的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SF與FT4呈正相關(guān)，與TSH水平呈負(fù)相關(guān)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SF水平降低、年齡及孕周增加是影響FT4水平降低和TSH水平升高的危險(xiǎn)因素，與Veltri等[10]研究結(jié)果基本一致。多項(xiàng)研究均證實(shí)SF是FT4和TSH的影響因素。甲狀腺過氧化物酶(TPO)是甲狀腺激素代謝過程的關(guān)鍵酶，由于其是一種鐵依賴性酶，ID可以通過降低其活性導(dǎo)致FT4生成減少，進(jìn)而反饋性引起血清TSH水平升高[11-12]。2014年Hu等[13]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)ID組小鼠除了TPO活性、TT3、TT4水平均低于正常組外，在甲狀腺組織形態(tài)學(xué)方面其甲狀腺濾泡體積較正常組小。Beard等[14]研究發(fā)現(xiàn),與正常組SD大鼠相比,ID組SD大鼠三碘甲腺原氨酸(T3)、T4和TSH濃度均降低，ID組大鼠經(jīng)促甲狀腺激素釋放激素(TRH)刺激反應(yīng)后TSH的產(chǎn)生減少。同時(shí)Weetman等[15]發(fā)現(xiàn)ID組大鼠甲狀腺反應(yīng)遲鈍，對(duì)寒冷刺激不能及時(shí)作出反應(yīng)，肝臟中T3及血漿T3濃度也明顯下降，可能機(jī)制為ID影響了Ⅰ型脫碘酶的活性。值得思考的是，既往研究在ID動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)TSH水平下降，但本研究發(fā)現(xiàn)ID患者TSH水平升高，可能是由于動(dòng)物和人類的機(jī)體甲狀腺功能狀態(tài)不同，我們推測(cè)SF對(duì)人體TSH的影響可能不是直接的，SF下降后可能通過降低FT4水平，減少FT4對(duì)TSH的負(fù)反饋調(diào)控從而升高TSH水平。

綜上所述，在碘充足地區(qū)，ID是妊娠中期孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素，建議在臨床工作中評(píng)價(jià)孕婦甲狀腺功能時(shí)，將SF水平作為預(yù)測(cè)孕婦甲狀腺功能異常的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，同時(shí)應(yīng)盡早糾正孕婦的SF缺乏，減輕甲狀腺功能損害，進(jìn)而減少產(chǎn)婦及其后代的不良結(jié)局。