夏道寬,蔣同伯,楊道海,楊霄月，張業(yè)貴

1.江蘇省淮安市中醫(yī)院(淮安223001)；2.江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院(淮安 223021)

急性腦梗死是常見(jiàn)的缺血缺氧性腦血管疾病，好發(fā)于中老年人，具有發(fā)病率高，致殘率高的特點(diǎn)，以突發(fā)肢體偏癱、口眼斜為主要表現(xiàn)，可對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本病病機(jī)復(fù)雜，患者多有頸動(dòng)脈斑塊病史，供血區(qū)腦組織缺血缺氧是發(fā)病的關(guān)鍵，不少患者雖然積極治療但仍遺留并發(fā)癥[1-2]。目前認(rèn)為細(xì)胞因子、血管內(nèi)皮損傷等因素均參與急性腦梗死發(fā)生及發(fā)展，缺血再灌注傷是導(dǎo)致腦梗死患者死亡的重要原因，表現(xiàn)為白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)等促炎性因子水平升高，加重神經(jīng)損傷[3]。急性腦梗死恢復(fù)期為發(fā)病2周至6個(gè)月，是腦梗死發(fā)病過(guò)程中的重要階段，該階段的治療效果對(duì)于預(yù)后而言具有重要意義[4]。西醫(yī)以對(duì)癥支持治療為主，目前主張抗血小板、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用，有助于改善患者神經(jīng)功能，但單用時(shí)效果有限。本病屬于“中風(fēng)”范疇，患者多為中老年人，正氣已虛，基礎(chǔ)病較多，久病多瘀，加之中風(fēng)發(fā)生進(jìn)一步損傷正氣，此時(shí)氣虛血瘀證可表現(xiàn)地更為明顯。溫針灸是中醫(yī)特色外治法，具有溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)扶正功效，且操作方便，筆者應(yīng)用溫針灸治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀型效果較好，本研究將對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行探討。

資料與方法

1 一般資料 本研究納入2018年1月至2019年12月確診為腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀型的患者，共90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分組，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，編號(hào)20171202。對(duì)照組：45例，男25例，女20例；年齡41～73歲，平均(57.18±6.48)歲；病程3～20周，平均(6.13±1.45)周；梗死部位中基底節(jié)24例，枕葉6例，額葉8例，頂葉7例；基礎(chǔ)病中高血壓12例，糖尿病8例，高脂血癥15例，冠心病10例。觀察組：45例，男27例，女18例；年齡42～74歲，平均(56.61±6.29)歲；病程2～21周，平均(6.50±1.73)周；梗死部位中基底節(jié)25例，枕葉7例，額葉8例，頂葉5例；基礎(chǔ)病中高血壓11例，糖尿病9例，高脂血癥14例，冠心病11例。兩組年齡、病程、性別、梗死部位、基礎(chǔ)病等一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者突發(fā)肢體偏癱，口眼斜，失語(yǔ)，既往存在腦動(dòng)脈硬化病史，頸動(dòng)脈可見(jiàn)斑塊形成，頭顱CT可見(jiàn)局灶性缺血灶[5]。氣虛血瘀型:乏力，偏癱，頭部刺痛，氣短，胃納減退，大便溏薄，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈細(xì)澀[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)；中醫(yī)證型為氣虛血瘀型；18～75歲者；初次治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死急性期；合并腦出血、急性心肌梗死等急性心腦血管疾病者；受試藥物過(guò)敏者；既往存在重癥肌無(wú)力、脊髓側(cè)索硬化癥、腦部腫瘤等可引起肢體功能障礙的疾病患者；凝血功能障礙或肝腎功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用單純西醫(yī)治療，給予調(diào)脂軟斑、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，根據(jù)患者基礎(chǔ)病決定是否給予降血壓、降血糖等治療，病情平穩(wěn)后指導(dǎo)患者盡早康復(fù)訓(xùn)練。阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字 20120511A)0.1 g/次，每晚1次，飯后服。瑞舒伐他汀(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080669)10 mg/次，1次/d，口服。胞磷膽堿鈉膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020220)200 mg/次，3次/d，口服。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸，選擇百會(huì)、曲池、足三里、血海、氣海5個(gè)主穴，根據(jù)病情對(duì)治療用穴位進(jìn)行調(diào)整，上肢偏癱取肩髎、外關(guān)、肩髃，頭部取風(fēng)池、頭維；下肢取環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中，均取患側(cè)穴位。治療時(shí)矚患者放松心情，適當(dāng)進(jìn)食，指導(dǎo)患者仰臥于治療床，施針處皮膚行常規(guī)消毒，統(tǒng)一采用一次性毫針(0.25 mm×40 mm)進(jìn)行操作。針刺穴位時(shí)選擇的深度、角度均參考《針灸學(xué)》，采用斜刺法針刺頭部的百會(huì)穴，血海、曲池、足三里、氣海等其余穴位均行直刺，氣海采用補(bǔ)法操作，其余主穴行平補(bǔ)平瀉法，針刺過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者針感，患者感到施針處酸麻脹痛等感覺(jué)時(shí)即表示得氣，得氣后留針30 min，1次/d，1周5次，兩組均治療4周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后血漿IL-1β、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、血小板活化因子(Platelet activating factors，PAF)改善情況。抽取患者治療前后空腹肘部靜脈血待檢，離心處理后PAF、IL-1β用ELISA法測(cè)定，雙試劑循環(huán)酶法測(cè)定Hcy，試劑盒由上海研卉生物公司提供。兩組治療前后血漿腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)改善情況，均采用ELISA法測(cè)定，檢測(cè)所需試劑盒由南京建成生物公司提供。比較兩組治療前后全血低切黏度、全血高切黏度、纖維蛋白原的改善情況，采用14626型全自動(dòng)血凝儀測(cè)定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：NIHSS評(píng)分降幅91%以上；顯效：降幅不小于46%，但不大于90%；有效：NIHSS降幅不小于18%，但不大于45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分降幅不足18%。比較兩組不良反應(yīng)情況，包括肝功能異常、皮疹、心悸、胃腸道反應(yīng)、腎功能損傷[7]。

結(jié) 果

1 兩組Hcy、IL-1β、PAF比較 見(jiàn)表1。兩組治療前Hcy、IL-1β、PAF比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組Hcy、IL-1β、PAF水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組Hcy、IL-1β、PAF均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組BDNF、VEGF比較 見(jiàn)表2。兩組治療前BDNF、VEGF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組BDNF、VEGF較前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組BDNF、VEGF高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組Hcy、IL-1β、PAF比較

3 兩組凝血功能比較 見(jiàn)表3。兩組治療前凝血功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組全血低切黏度、高切黏度均低于治療前；治療后纖維蛋白原低于治療前。治療后觀察組凝血功能指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組BDNF、VEGF比較

表3 兩組凝血功能比較

4 兩組NIHSS評(píng)分比較 兩組治療前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療2周、4周后對(duì)照組患者NIHSS評(píng)分分別為(16.06±2.05)分、(13.19±1.76)分，觀察組分別為(13.83±1.93)分、(11.05±1.43)分，觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組臨床療效比較 觀察組無(wú)效3例，治愈19例，顯效14例，有效9例，總有效率93.33%。對(duì)照組無(wú)效11例，治愈13例，顯效12例，有效9例，總有效率75.56%，兩組總有效率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.414，P<0.05)。

6 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組肝功能異常2例，皮疹1例，心悸2例，胃腸道反應(yīng)4例，腎功能損傷1例，總發(fā)生率22.22%。觀察組肝功能異常3例，皮疹1例，心悸2例，胃腸道反應(yīng)5例，腎功能損傷0例，總發(fā)生率24.44%。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.062，P>0.05)。

討 論

急性腦梗死患者多存在動(dòng)脈粥樣硬化，其中約75%的患者經(jīng)治療后仍可遺留后遺癥，已成為威脅人類(lèi)健康的重要因素[8]。腦梗死恢復(fù)期病情相對(duì)穩(wěn)定，是神經(jīng)修復(fù)的重要時(shí)期，該階段療效直接影響疾病預(yù)后。急性腦梗死病機(jī)復(fù)雜，機(jī)體長(zhǎng)期存在炎癥反應(yīng)，并且受到急性再灌注傷影響，炎癥反應(yīng)可更加明顯，并可伴隨恢復(fù)期全程[9]。減輕炎癥反應(yīng)、控制炎癥風(fēng)暴對(duì)于腦梗死恢復(fù)期患者治療具有重要意義，抑制炎癥及促炎失衡是炎癥反應(yīng)發(fā)生的基礎(chǔ)[10]。IL-1β屬于白細(xì)胞介素-1家族成員，受到炎癥反應(yīng)影響其表達(dá)活化，可損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)自由基大量堆積，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)受損的神經(jīng)組織，對(duì)其造成直接攻擊，影響神經(jīng)修復(fù)[11]。Hcy是急性心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，參與蛋氨酸代謝，Hcy高表達(dá)時(shí)可損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)IL-1β等促炎性因子分泌，加重炎癥反應(yīng)，影響神經(jīng)元細(xì)胞能量代謝，并阻礙受損神經(jīng)元修復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血漿IL-1β、Hcy水平低于對(duì)照組。

VEGF是一種糖蛋白二聚體，是公認(rèn)的促血管新生刺激因子，腦組織受損后VEGF受體激活，其數(shù)值水平升高以促進(jìn)新生血管形成，可抑制腦細(xì)胞凋亡[13]。師帥等[14]進(jìn)行急性腦梗死患者動(dòng)物造模研究，發(fā)現(xiàn)靜脈注射VEGF后可促進(jìn)缺血灶血管及神經(jīng)再生，病情康復(fù)進(jìn)程明顯縮短。BDNF是機(jī)體內(nèi)重要的神經(jīng)因子，主要分布于腦組織中，其中以海馬齒狀回中含量最高，血液中也有一定數(shù)量分布，而血液標(biāo)本提取方便，且敏感性也較高，因此通過(guò)血液BDNF檢測(cè)對(duì)于神經(jīng)功能評(píng)估有重要的評(píng)估價(jià)值[15]。

血小板參與血栓形成，是機(jī)體促凝血的重要組成部分，腦梗死恢復(fù)期患者Hcy、IL-1β顯著升高，血小板功能活化，大量血小板聚集，從而引發(fā)高凝狀態(tài)。PAF是高凝狀態(tài)發(fā)生的重要物質(zhì)，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞、血小板內(nèi)皮細(xì)胞，在機(jī)體炎癥反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)發(fā)生中發(fā)揮著重要作用[16]。PAF還參與神經(jīng)功能修復(fù)，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血漿PAF水平低于對(duì)照組，BDNF、VEGF高于對(duì)照組，同時(shí)血漿黏度、全血低切黏度等凝血功能指標(biāo)均低于對(duì)照組。

本病隸屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，《素問(wèn)》提出人體機(jī)能活動(dòng)盛衰與腎關(guān)系密切，腎虛是衰老的發(fā)生基礎(chǔ)。王清任對(duì)于瘀血理論有較深入研究，首次提出瘀血致病，為中風(fēng)瘀血致病的理論提供了理論依據(jù)。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)多由情志不調(diào)、飲食不節(jié)引起，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，痰濕可郁久化熱；肝失疏泄，全身氣機(jī)失調(diào)，氣不暢可影響血行，加之痰濁困阻亦可影響氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血；瘀血不去則新血不生，加之疾病日久不愈正氣日漸虧虛，最終形成氣虛血瘀證。 《靈樞》首次對(duì)針灸治療中風(fēng)進(jìn)行描述，曰:“偏枯，身偏不用而痛……病在分腠之間，巨針取之?！贬樉木哂须p重治療作用，調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪、疏經(jīng)通絡(luò)，溫針灸結(jié)合針刺及艾灸治療，在針灸基礎(chǔ)上更加強(qiáng)了溫陽(yáng)散寒功效，筆者采用溫針灸治療效果顯著。百會(huì)穴位于頭頂正中，屬督脈，具有開(kāi)竅醒神功效，調(diào)和腦部陰陽(yáng)，被廣泛應(yīng)用與神志疾病、頭部病變治療。血海為十二經(jīng)之海，可調(diào)節(jié)全身氣血，促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)，且具有化瘀通絡(luò)功效，與關(guān)元合用氣血同調(diào)，使氣血充足。曲池穴位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，具有祛風(fēng)止痛、化痰、熄風(fēng)功效，對(duì)于內(nèi)風(fēng)及外風(fēng)引起的各類(lèi)疾病均有較好療效。足三里位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，可調(diào)節(jié)脾胃，使氣血生化有源，主要用于下肢疾病、腹部疾病，且具有扶正益氣功效，是常用的保健穴。治療時(shí)上述主穴針刺得氣后聯(lián)合艾灸，加強(qiáng)了溫陽(yáng)散寒功效，效果顯著。觀察組聯(lián)合溫針灸治療，結(jié)果顯示治療后2周、4周時(shí)觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組；觀察組總有效率93.33%，高于對(duì)照組的75.56%；不良反應(yīng)方面，兩組總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溫針灸機(jī)制復(fù)雜，本研究主要包括以下方面：溫針灸有助于降低IL-1β，減輕炎癥反應(yīng)，減輕高凝狀態(tài)，從多途徑入手以減輕炎癥反應(yīng)，避免病情惡化；溫針灸可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成，促進(jìn)BDNF分泌，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[17-19]。