鄧業(yè)川，趙敏明

1.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院(成都 610041)；2.四川省德陽市第二人民醫(yī)院(德陽 618000)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)是臨床常見病[1]。通常以四肢關(guān)節(jié)為主，隨著人口逐漸趨向老齡化，OA發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，其中膝關(guān)節(jié)受累最為常見。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、腫脹及積液等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前臨床常采用藥物治療和非藥物治療結(jié)合為主，西醫(yī)主要以非甾體類抗炎藥為基礎(chǔ)，可緩解患者疼痛，但不能有效阻止膝關(guān)節(jié)軟骨退變，且KOA具有反復(fù)和遷延不愈等特點，長期用藥治療不利于遠期身體健康，加之患者抗拒藥物治療，從而導(dǎo)致療效不佳[3]。而中醫(yī)在治療KOA中國具有較為豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)認為，KOA屬“痹癥” “骨痹”及“膝痹”等范疇，肝腎虧虛和筋骨失養(yǎng)胃發(fā)病之本，因此治療應(yīng)以祛濕健脾、祛瘀活血、通經(jīng)活絡(luò)及止痛為主[4]，而溫針灸、浮針及針刺為我科治療KOA的常用方法。本研究將針灸、浮針及針刺應(yīng)用于治療KOA中，并探討可能機制。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月我院收治的80例KOA患者為對象，病例納入標準：①年齡45～75歲；②均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的KOA診斷標準[5]：近1個月內(nèi)關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)緣骨贅形成，關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，晨僵≤3 min，活動時有骨擦音；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；④簽署研究知情同意書，并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：①晚期KOA患者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③合并類風(fēng)濕或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；④1周內(nèi)使用過激素和鎮(zhèn)痛藥、近半年內(nèi)膝關(guān)節(jié)外傷史者；⑤妊娠及哺乳期婦女者。將入組患者按隨機數(shù)字分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男17例，女23例；年齡45～74歲，平均(54.61±6.33)歲；病程3～10年，平均(6.12±1.27)年。觀察組男15例，女25例；年齡45～75歲，平均(54.82±6.37)歲；病程2～10年，平均(7.54±1.38)年。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組：給予患者金骨蓮膠囊聯(lián)合塞來昔布膠囊治療：口服金骨蓮膠囊(國藥準字 Z20123051)0.5 g/次，3次/d，塞來昔布膠囊(國藥準字 H20193349)0.2 g/次，1次/d，7 d為1個療程，均持續(xù)治療3個療程。

2.2 觀察組：給予患者溫針灸、浮針及針刺治療。溫針灸：選取1.8 cm×20 cm、10∶1的艾條切成2 cm小艾柱備用。取穴：患側(cè)血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、阿是穴、足三里及陽陵泉。方法：患者取仰臥位，采用0.3 mm×40 mm華佗悅臻針灸針針刺穴位得氣后進行守氣，將小艾柱插入內(nèi)外膝眼的針柄上點燃，每個穴位3壯，燃完后去除艾灰，將針去除，6 d/周，休息1 d，共治療3周。浮針：患者取仰臥位，將枕墊于患側(cè)膝關(guān)節(jié)下使關(guān)節(jié)屈曲呈160°左右，采用推髕試驗，將兩拇指疊加，從髕骨4個角向中央緩慢推動，若患者出現(xiàn)疼痛或有護痛躲避行為和有摩擦感時即為膝關(guān)節(jié)疼痛點，標注后根據(jù)功能解剖查找患肌。進針選擇：距患肌5～10 cm范圍內(nèi)選取進針點，消毒進針點后采用進針器將浮針打入皮下層，針體完全推入后退針。然后持針座做大幅度扇形掃散運動，每進針點掃散時間持2 min，根據(jù)患者肌功能進行再灌注活動，患肌打開后拔出針芯并固定，6～8 h拔出套管，隔天治療1次，3次/周，3次為1個療程，持續(xù)治療3個療程。針刺：取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、鶴頂及阿是穴，針刺得氣后接電針治療儀，采用連續(xù)波刺激，30 min/次，1次/d，10 d為1個療程，共治療2個療程。

3 觀察指標 ①療效標準參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]制定。顯效：患膝疼痛及僵硬消失，關(guān)節(jié)活動時摩擦音消失，活動功能恢復(fù)正常；有效：患膝疼痛減輕，關(guān)鍵活動摩擦響聲存在，活動明顯改善；無效：患膝疼痛及僵硬無明顯改變，活動功能無好轉(zhuǎn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表評估臨床癥狀[7]，包括疼痛、僵硬及功能活動，分別為20分、8分及68分，得分越高說明病情越嚴重。③采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)評估膝關(guān)節(jié)功能[8]，包括膝關(guān)節(jié)和功能評分，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。④炎性因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。⑤觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療有效率95.00%高于對照組77.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組WOMAC評分比較 見表2。治療前兩組疼痛、僵硬及日?；顒釉u分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組疼痛、僵硬及日?；顒釉u分均低于治療前，且觀察組疼痛、僵硬及日?；顒釉u分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組WOMAC評分比較 (分)

3 兩組KSS評分比較 見表3。治療前兩組KSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，治療后觀察組KSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組KSS評分比較(分)

4 兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較 見表4。治療前兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較(ng/ml)

5 不良反應(yīng) 觀察組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，頭暈1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，停藥后均緩解；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，KOA是因病變關(guān)節(jié)合成和降解過程產(chǎn)生異常所致，以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理基礎(chǔ)，晨僵、關(guān)節(jié)疼痛及功能受限為主要表現(xiàn)[9]。中醫(yī)認為，KOA屬“骨痹”“骨痿”范疇，認為閃挫跌仆及感受病邪為主要病因，肝腎虛損為主要病機。中老年后，肝腎日漸虧虛，肝血虛無以養(yǎng)筋；腎氣虧虛，精氣不足是以濡養(yǎng)筋骨，肝腎虧虛，再加外邪侵而致氣血閉阻不通，經(jīng)脈痹阻、日久脈絡(luò)失和而致骨痹，不通則痛?？蓪?dǎo)致關(guān)節(jié)變形及難以負重行走等嚴重病理改變，嚴重影響患者生活質(zhì)量，故探尋安全、有效的治療方案至關(guān)重要[10]。

溫針灸將針刺與艾灸融為一體，具有針刺和艾灸雙向協(xié)同作用，可通過針刺膝關(guān)節(jié)局部腧穴疏通經(jīng)絡(luò)和活血止痛，以改善膝關(guān)節(jié)肌肉痙攣的癥狀，且可將艾灸溫?zé)嵝?yīng)通過針體傳導(dǎo)至穴位，從而發(fā)揮溫通止痛并改善局部血運功能，并能夠促進毛細血管擴張，從而改善血液循環(huán)，促進炎癥吸收，以緩解疼痛并增加關(guān)節(jié)活動功能。其中溫針灸血海具有祛濕健脾、祛瘀活血及通經(jīng)活絡(luò)等功效；梁丘可舒筋活絡(luò)、止痛、祛除外邪及健脾和胃；溫灸內(nèi)外膝眼可祛風(fēng)散寒、通經(jīng)止痛及溫通經(jīng)脈的功效；阿是穴可活血化瘀、止痛；足三里可燥化脾濕、生發(fā)胃氣；陽陵泉可舒筋利節(jié)、痛經(jīng)活絡(luò)[11-12]。浮針理論與1996由符仲華提出，并逐漸應(yīng)用于治療KOA中，在全國范圍內(nèi)廣泛推廣，浮針療法是用一次性浮針在非病痛區(qū)域的淺筋膜層進行掃散手法的針刺療法，具有無痛苦、無副作用、見效快及適應(yīng)癥廣等特點。其主要通過生物電和電化學(xué)反應(yīng)使肌肉處收縮性結(jié)節(jié)及肌緊張消除，以打破能量危機假說中的惡性循環(huán)，從而治療疾病?！端貑枴てげ空摗吩唬骸胺彩?jīng)脈則，皮之部也”，十二皮部是十二經(jīng)脈在體表的投影標志，浮針作用皮下，通過刺激皮部使氣血通暢，以達通則不痛的目的，且由于作用潛筋膜層，而此層無神經(jīng)末梢，故患者痛苦小，有利于人們廣泛接受[13-14]。而針刺可通過中樞神經(jīng)傳入途徑刺激腦垂體，釋放阿片釋物質(zhì)和5-羥色胺及乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)而達到鎮(zhèn)痛作用。通過針刺犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、鶴頂及阿是穴具有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、止痹痛及養(yǎng)血活血、清血分熱及調(diào)理血室等功效[15]。本研究顯示，觀察組治療有效率高于對照組(95.00%與77.50%)，且疼痛、僵硬及日常活動評分均顯著低于對照，與湛志婧等[16]報道相符，提示溫針灸、浮針及針刺治療KOA的臨床效果顯著，可改善患者臨床癥狀，考慮其可能機制為溫針灸、浮針及針刺可通過清除病變局部病理產(chǎn)物，改善局部代謝，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，并可促進膝關(guān)節(jié)周圍組織和關(guān)節(jié)液中軟骨樣蛋白聚糖合成，從而為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)，促進關(guān)節(jié)軟骨吸收，有效延緩?fù)俗冞M程；而浮針通過刺激皮下疏松結(jié)締組織產(chǎn)生電壓從而改變結(jié)締組織空間構(gòu)型形成電流，當(dāng)生物電到達組織激痛點時產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，從而改變病變部位細胞離子通道并緩解痙攣肌肉，并減輕對感覺神經(jīng)刺激；同時針刺可通過刺激腦垂體釋放神經(jīng)遞質(zhì)而達到鎮(zhèn)痛作用，從而提高臨床療效。同時相關(guān)研究顯示，溫針灸聯(lián)合浮針可提高KOA患者膝關(guān)節(jié)功能評分[17]。而本研究也證實了這一觀點，結(jié)果顯示，治療后觀察組KSS評分高于對照組，說明溫針灸、浮針及針刺可提高KOA患者關(guān)節(jié)功能評分，分析其可能原因為溫灸可將熱效通過針體傳導(dǎo)至穴位，從而改善血液循環(huán)并促進毛細血管擴張，而浮針可通過掃散及再灌注增加血液循環(huán)和代謝速度，從而增加關(guān)節(jié)活動功能，進一步提高關(guān)節(jié)功能。研究證實，細胞炎性因子與KOA發(fā)病密切相關(guān)，其中血清CRP、TNF-α、IL-6水平為參與關(guān)節(jié)病變的主要細胞因子和炎性介質(zhì)，是炎性反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)劑，其中TNF-α是KOA發(fā)病進程中合成的主要炎性細胞因子，可誘導(dǎo)破骨細胞生產(chǎn)軟骨組織，導(dǎo)致軟骨損傷；IL-6是多效性細胞因子，可促進纖維粘連蛋白和透明質(zhì)酸等軟骨降解產(chǎn)物釋放；而CRP可作為監(jiān)測骨關(guān)節(jié)活動性和治療效果的敏感性指標[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，說明溫針灸、浮針及針刺可降低患者血清炎性因子水平，這與針灸、浮針及針刺促進炎癥吸收有關(guān)，且觀察組不良反應(yīng)低于對照組，提示針灸、浮針及針刺安全性較高，有利于促進患者預(yù)后，本研究納入例數(shù)較少，可能對結(jié)果存在一定影響，下一步將擴大納入例數(shù)。

綜上，溫針灸、浮針及針刺可緩解KOA臨床癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能評分，降低炎性因子水平，且療效顯著，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。