趙中華

山東省立醫(yī)院(集團)槐蔭醫(yī)院 (濟南市槐蔭人民醫(yī)院)(濟南 250021)

腦卒中后1～3個月內(nèi)，約70%的患者患側(cè)上肢會突發(fā)上肢浮腫、疼痛難忍及肩部活動障礙，對患者患側(cè)上肢的正常活動及日常生活造成嚴重的危害[1-2]，臨床稱為肩手綜合征。由于肩手綜合征發(fā)病機制復雜，疼痛難忍，易造成痙攣導致肌肉萎縮，具有較高的致殘率，已成為阻礙腦卒中患者康復的一個重要因素。因此，如何及時有效治療腦卒中伴肩手綜合征是目前臨床急需解決的重點課題之一。目前臨床缺乏特效方法治療腦卒中伴肩手綜合征，以康復運動、物理治療、口服激素、非甾體抗炎藥等方法緩解疼痛、消除水腫為主，但效果并不理想，且維持時間較短[3]。中醫(yī)藥在治療腦卒中伴肩手綜合征方面積累了豐富的經(jīng)驗，特別是針刺取得了滿意的療效。基于此，本研究將探討針刺對腦卒中伴肩手綜合征患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 以自2019年1月至2020年2月于我院收治的98例腦卒中伴肩手綜合征患者為研究對象，采用信封隨機法分為研究組和對照組各49例。研究組男26例，女23例，年齡46～78歲，平均(58.93±8.01)歲；病程2～46 d，平均(22.01±6.23)d；偏癱方向：右側(cè)34例、左側(cè)15例；腦卒中類別：非出血22例、出血27例。對照組男27例，女22例；年齡46～79歲，平均(59.04±7.93)歲；病程2～47 d、平均(22.12±6.34)d；偏癱方向：右側(cè)35例、左側(cè)14例；腦卒中類別：非出血21例、出血28例。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案制定經(jīng)我院倫理委員會批準。

診斷標準：①根據(jù)《中國腦血管病診治指南與共識(2016)》[4]中腦卒中的診斷標準制定，且經(jīng)影像學CT或MRI證實。②中醫(yī)診斷標準：根據(jù)中國康復研究中心制定的肩手綜合征診斷要點[5]，患側(cè)肩部活動受限，疼痛難忍；患側(cè)肩部無外傷及感染；伴皮溫升高、膚色潮紅、同時肘、腕等關(guān)節(jié)活動受限、疼痛難忍；無周圍血管病。

病例納入標準：①符合上述中西醫(yī)診斷標準者；依從性好且精神正常，可配合完成治療者；②臨床資料完整者；③所有患者及家屬均自愿且簽訂知情同意書者；④伴有偏側(cè)肢體癱瘓；⑤心、肺、肝、腎等重要臟器均正常；⑥造血系統(tǒng)正常者。排除標準：①伴有嚴重認知功能障礙者；②存在影響功能恢復的神經(jīng)或肌肉骨骼病變者；③不配合、聾啞及失語患者；④其他原因引起腦栓塞者；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他嚴重性疾病的患者；⑥合并癲癇、痛覺過敏者；⑦風濕免疫系統(tǒng)疾病者；⑧丘腦病變及卒中前明顯神經(jīng)肌肉病變致肩關(guān)節(jié)疼痛或運動障礙者；⑨大面積、再發(fā)或多發(fā)腦梗死患者；⑩暈針或?qū)︶樉牟荒褪苷摺?/p>

2 治療方法 所有患者入院后均給予內(nèi)科綜合對癥治療，包括調(diào)節(jié)血壓，降低顱高壓，抗腦水腫，采用抗血小板凝集、溶栓、抗凝、降纖及中藥治療等以改善腦循環(huán)，并給予神經(jīng)保護劑等，同時給予常規(guī)康復訓練包括物理因子療法及關(guān)節(jié)的主被動活動訓練等，每次60 min，1次/d，每周5 d，連續(xù)4周。

2.1 對照組：在上述治療的基礎(chǔ)上給予上肢雙側(cè)訓練治療，根據(jù)患者是否達到平衡二級進行訓練，若患者未達到平衡二級，需要將床調(diào)整為半臥位，通過床的輔助使患者處于半臥位完成雙側(cè)運動訓練；若患者達到坐位平衡二級，則坐于病床上完成雙側(cè)運動訓練。操作方法：制定患者進行上肢雙側(cè)運動訓練，告知患者有意識的進行雙側(cè)上肢同時進行活動并做相同的動作，訓練內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的屈伸。每次25～35 min，1次/d，每周5 d，連續(xù)4周。

2.2 研究組:在對照組基礎(chǔ)上給予針刺，選擇患側(cè)腧穴:肩髃、天宗、曲池穴、肩髎、翳風、外關(guān)穴、合谷、阿是穴。操作者雙手消毒，腧穴消毒，采用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無菌針灸針0.30 mm×40 mm進行針灸，將針灸針刺入患者腧穴約1.5～2 cm，運用行針手法待得氣后，連接華佗牌SDZ/11型電子針療儀選擇疏密波，頻率1～2.5 Hz，以患者耐受為度，強度可逐日增大。同時給予患者特定電磁波譜療法(Thermal design power，TDP)照射20 min，溫度以病人能耐受為度。上述操作每次20 min，10次為1個療程，需治療3個療程，共4周。

3 觀察指標 統(tǒng)計兩組治療前及治療后的疼痛程度、腫脹程度、日常生活能力、生活質(zhì)量及上肢運動功能，并對比臨床療效及不良反應。①臨床療效[6]：治愈：肩關(guān)節(jié)活動恢復正常范圍，肌肉、關(guān)節(jié)無疼痛、無水腫及無萎縮；顯效：肩關(guān)節(jié)活動恢復輕度受限，肌肉、關(guān)節(jié)無疼痛、無水腫及萎縮不明顯；有效：肩關(guān)節(jié)活動恢復受限明顯，肌肉、關(guān)節(jié)輕度疼痛、輕微水腫及萎縮不明顯；無效：肩關(guān)節(jié)活動范圍、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛程度、水腫及萎縮均未改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛程度進行評定，拿一條10 cm長的刻度尺(帶有數(shù)字)，0段(0分)表示無痛，10段(10分)表示難以忍受的疼痛，評定時，為患者講解清楚后由將無可刻度的一面面對患者，由患者自己指出疼痛程度的位置，對患者的疼痛程度進行記錄。得分越高表示患者疼痛程度越明顯。③腫脹程度：采用我院自制的腫脹程度評分表對腫脹程度進行評定，評分為0～3分，0分：患部無明顯腫脹，恢復較好；1分：患部軟組織輕微腫脹，伴皮紋；2分：皮溫較高，皮膚緊張；3分：皮溫較高，皮膚緊繃發(fā)亮，皮紋消失，出現(xiàn)張力性水腫。得分越高表示腫脹程度越明顯。④日常生活能力[7]：采用改良 Barthel(MBI)指數(shù)量表對日常生活能力進行評價，該量表共10個項目，滿分為100分，得分越高提示日常生活能力越高。⑤生活質(zhì)量[8]:采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表 ( WHO-QOL-100) 對生活質(zhì)量進行評價，該量表共6項內(nèi)容包括生理、心理、獨立性等，每項滿分為100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑥上肢運動功能[9]：采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分(U-FMA)對上肢運動功能進行評價，該量表共9個項目，共計33個小項目組成，得分為0分或2分，滿分為66分，得分越高表示患者上肢運動功能恢復越好。⑦不良反應：統(tǒng)計在治療過程中患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療后，研究組療效95.92%明顯高于對照組79.59%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者疼痛程度及腫脹程度比較 見表2。治療前，兩組疼痛程度、腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組疼痛程度、腫脹程度均較治療前降低，其中研究組疼痛程度、腫脹程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 兩組患者生活質(zhì)量及日常生活能力比較 見表3。治療前，兩組生活質(zhì)量及日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組生活質(zhì)量及日常生活能力評分均較治療前升高，其中研究組生活質(zhì)量及日常生活能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 兩組患者上肢運動功能評分比較 見表4。治療前，兩組上肢運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組上肢運動功能較治療前升高，其中研究組上肢運動功能高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者疼痛程度及腫脹程度比較(分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量及日常生活能力比較(分)

表4 兩組患者上肢運動功能評分比較(分)

5 兩組患者不良反應比較 在治療過程中兩組均未出現(xiàn)不良反應。

討 論

腦卒中后肩手綜合征發(fā)病與中樞神經(jīng)損傷、交感神經(jīng)功能障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)痙攣、上肢體液回流受阻等密切相關(guān)[10-11]。以患側(cè)上肢疼痛難忍、水腫、關(guān)節(jié)無法正常活動或活動幅度降低等為主要臨床表現(xiàn)，致使患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動功能障礙，無法運動或活動，不利于患者康復。 腦卒中后肩手綜合征采取早診斷、早治療，對提高患者日常生活能力、生活質(zhì)量及康復水平具有重要意義。

中醫(yī)學根據(jù)腦卒中后肩手綜合征的臨床癥狀將其歸屬于“痹證” “偏枯”范疇，見《諸病源候論·風偏枯候》曰“偏枯者，因氣血偏虛……受于風濕，風濕客于半身……邪氣獨留，則成偏枯”，《靈樞·經(jīng)脈》云:“肩似拔，臑似折，頸、肩、臑外后廉痛”，《針灸大成》云:“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能握物?！蹦X卒中后肩手綜合征主要是由于中風后，機體臟腑功能下降，氣血運行不暢，久臥傷氣，氣行不暢，無力推動津液，致使血瘀、水腫；或素體虛弱，風寒痰濕乘虛侵入，導致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血阻滯致使不通則痛，不榮則痛；經(jīng)絡(luò)阻塞，水道不暢，水濕不行，泛于肌膚，則肢體浮腫。故治則為活血化瘀、益氣通絡(luò)止痛為主。本研究中將針灸及TDP有機結(jié)合，具有針刺及TDP結(jié)合的雙重功效，在臨床中可廣泛應用于膝骨關(guān)節(jié)痛、腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛等多種疾病。本方法同時具有針灸及電磁波的雙重功效，一方面將針灸針刺入機體腧穴內(nèi)，刺激局部經(jīng)絡(luò)氣血，促使氣血運行，以發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、益氣活血之功效，進而達到通則不痛的效果，氣血正常運行可滋養(yǎng)患側(cè)止痛經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛，最終改善上肢運動能力[12]。另一方面TDP輻射板是TDP的核心部件根據(jù)人體所需的幾十種元素通過特殊的技術(shù)制成。電功率對輻射板產(chǎn)生熱度后散發(fā)出2～25 μm波長的多種元素特征的電磁波進行人體后，可與機體相應的元素相結(jié)合，以提高元素所在的原子及分子團活性，促使機體內(nèi)多種酶的活性被激活，促使機體吸收TDP發(fā)散的多種元素，平衡體內(nèi)元素，對微循環(huán)通道進行修復，同時通過熱能緩解疼痛正常，改善患者預后[13]。

孟凡穎等[14]通過的研究提示，溫針灸外關(guān)穴治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者效果顯著；楊武等[15]通過研究也證實，對中風后肩手綜合征患者采用溫針灸治療效果確切。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組臨床療效明顯高于對照組，與前人研究一致，提示本方法可有效提高腦卒中后肩手綜合征患者臨床療效。這可能是由于本方法中所選腧穴中肩髃穴屬于手陽明大腸經(jīng)，具有疏經(jīng)通絡(luò)之功效，主治肩臂攣痛、上肢不遂等癥；天宗穴屬于手太陽小腸經(jīng)常用的腧穴之一，具有舒筋止痛之功效，常用于治療肩周等局部病變；曲池穴屬手陽明大腸經(jīng)，具有活血通絡(luò)，理氣和胃之功效，可治手臂痹痛、上肢不遂等上肢病證；后溪屬手太陽小腸經(jīng)，具有舒經(jīng)利竅之功效，可治手指及肘臂攣痛等痛證；肩髎屬手少陽三焦經(jīng)，具有祛風濕,通經(jīng)絡(luò)之功效，可治臂痛、肩重、不能舉等病癥；外關(guān)穴屬手少陽三焦經(jīng)，具有聯(lián)絡(luò)氣血,補陽益氣之功效，可治肘部及手臂疼痛等病癥；合谷穴屬于手陽明大腸經(jīng)，具有理氣活血、通經(jīng)止痛之功效，可治中風口噤、腕痛等病癥；阿是穴緩解該部位疼痛，具有舒筋活絡(luò)止痛之功效。諸穴合用共達活血化瘀、補益氣血、舒筋活絡(luò)止痛之功效。TDP產(chǎn)生熱效應，通過針灸作用于患側(cè)經(jīng)絡(luò)，可促使該部位毛孔增大，加速血液循環(huán)，促進局部新陳代謝，進而減輕局部水腫癥狀。針灸與TDP相結(jié)合，相互協(xié)同作用，可發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛、補益氣血的功效，故可有效改善中風后肩手綜合征患者臨床癥狀，提高臨床療效。

高翱[16]通過發(fā)現(xiàn)研究，溫針灸可有效減輕中風后肩手綜合征患者疼痛程度，降低腫脹程度；史佳等[17]通過研究，溫針灸結(jié)合刺絡(luò)拔罐治療中風后肩手綜合征不僅可緩解患者疼痛程度，而且可改善患肢的運動功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組疼痛程度、腫脹程度均低于對照組；日常生活能力及生活質(zhì)量均高于對照組，提示溫針灸治療腦卒中后肩手綜合征患者可有效緩解患者疼痛程度及腫脹程度，可提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量。這可能是由于針灸通過影響大腦皮層生物活動，改善腦部供血，加速機體血液循環(huán)，恢復機體正常肌張力[18]；同時結(jié)合TDP，可加速中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑神經(jīng)損傷，從而改善疼痛程度及腫脹程度，使肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)均恢復正常，進而提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量。另外，本研究中兩組均未出現(xiàn)不良反應，提示本方法不增加不良反應，安全性較高。但由于本研究所納入樣本量較小，后期有需要時應擴大樣本量進行多中心的隨機對照研究。

總而言之，采用針刺治療腦卒中后肩手綜合征患者效果確切，可以有效緩解患者疼痛程度及腫脹程度，提高日常生活能力及生活質(zhì)量，且不良反應小，安全性較好。