王輝 劉愛(ài)芬

摘要：目的 ?探討經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）治療直腸癌的效果。方法 ?選取2018年1月～2020年6月我院經(jīng)手術(shù)治療的100例低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同手術(shù)方法分為對(duì)照組54例和NOTES組46例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)治療，NOTES組采用NOTES手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、近切緣距腫瘤上緣距離、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后3個(gè)月生存質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ?兩組手術(shù)時(shí)間、近切緣距腫瘤上緣距離、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;NOTES組手術(shù)出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;NOTES組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%，與對(duì)照組的27.78%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，NOTES組軀體功能、角色功能、軀體疼痛、整體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、精力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?NOTES治療直腸癌的效果與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)效果相當(dāng)，但出血量更少，術(shù)后患者的生存質(zhì)量更好。

關(guān)鍵詞：經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù);直腸癌;生存質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.027

文章編號(hào)：1006-1959（2020）17-0095-03

Abstract：Objective ?To investigate the effect of natural endoscopic surgery （NOTES） in the treatment of rectal cancer.Methods ?A total of 100 patients with low rectal cancer who had undergone surgery in our hospital from January 2018 to June 2020 were selected as the research objects. According to different surgical methods， they were divided into control group 54 cases and NOTES group 46 cases. The control group was treated with traditional laparoscopic low rectal cancer surgery， and the NOTES group was treated with NOTES surgery. The operation time， surgical blood loss， distance between the proximal resection edge and the upper edge of the tumor， the distance between the far resection edge and the lower edge of the tumor， and the number of lymph nodes were compared between the two groups， 3 months after the operation， quality of life， surgical complications. Results ?There was no significant difference in the operation time， the distance between the proximal resection margin and the upper edge of the tumor， the distance between the distal resection margin and the lower edge of the tumor， and the number of lymph nodes dissected between the two groups （P>0.05）; the surgical blood loss in the NOTES group was lower than that in the control group，there was statistical significance （P<0.05）; the incidence of surgical complications in the NOTES group was 15.22%， compared with 27.78% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）;3 months after surgery， the scores of physical function， role function， physical pain， and overall health in the NOTES group were higher than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the two groups emotional function， cognitive function， social function， energy score comparison showed no statistically significant difference （P>0.05）.Conclusion ?The effect of NOTES in the treatment of rectal cancer was comparable to that of traditional laparoscopic surgery， but with less bleeding and better quality of life for patients after surgery.

Key words：Natural endoscopic surgery;Rectal cancer;Quality of life

直腸癌（colorectal cancer）屬于臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，目前手術(shù)根治是其首要方法，但手術(shù)過(guò)程中會(huì)給患者帶來(lái)機(jī)體創(chuàng)傷，使得應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、免疫功能下降，因此如何減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷具有重要意義[1]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的飛速發(fā)展，外科技術(shù)也帶來(lái)了較大的革新，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已成為發(fā)展趨勢(shì)，其利用自然腔道可減少手術(shù)切口，更加符合現(xiàn)代外科理念，既可以最大程度將病變組織切除，同時(shí)還可以最大限度保留患者組織器官功能，但是在手術(shù)難度仍較大[2]。本研究選取天津市公安醫(yī)院2018年1月～2020年6月手術(shù)治療100例低位直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，探討NOTES治療直腸癌的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2018年1月～2020年6月天津市公安醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的100例低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同手術(shù)方法分為對(duì)照組54例和NOTES組46例。NOTES組男35例，女11例;年齡43～77歲，平均年齡（58.16±9.02）歲;TNM分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期24例、Ⅲ期8例。對(duì)照組男29例，女25例;年齡45～75歲，平均年齡（57.28±8.61）歲;TNM分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期27例、Ⅲ期13例。兩組年齡、性別、TNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均知情并簽訂知情同意書(shū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)《直腸癌診治指南與規(guī)范2019年版》中的標(biāo)準(zhǔn);②均經(jīng)病理學(xué)確診;③TNM分期Ⅰ～Ⅲ期;④腫瘤<1/2肛周，腫瘤橫徑<5 cm;⑤愿意接受保肛手術(shù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①合并急性腸梗阻、腸穿孔等;②伴有肝腎功能疾病;③伴有凝血功能疾病或全身感染性疾病;④治療依從性較差者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 ?采取傳統(tǒng)腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)治療：取截石位，置入腔鏡器械建立二氧化碳?xì)飧?，將患者左結(jié)腸動(dòng)脈保留，對(duì)腸系膜下動(dòng)靜脈進(jìn)行離斷，將結(jié)腸系膜游離切斷直腸側(cè)韌帶，距離腫瘤下緣2 cm以上對(duì)腸管進(jìn)行離斷，用荷包鉗夾閉腫瘤上緣10 cm，移除標(biāo)本，采用吻合器進(jìn)行端端吻合，采用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，留置引流管并關(guān)腹。

1.3.2 NOTES組 ?采用NOTES手術(shù)治療：在距離腫瘤下緣超過(guò)2 cm和腫瘤上緣10 cm將腸管進(jìn)行離斷，在腹腔鏡下切開(kāi)遠(yuǎn)端腸管，經(jīng)肛門(mén)置入保護(hù)套，采用管型吻合器經(jīng)肛門(mén)置入腹腔，伸入卵圓鉗并將腫瘤從直腸肛門(mén)拖出，腹腔鏡下將直腸遠(yuǎn)端進(jìn)行切割，殘端置入保護(hù)套并取出，在近端結(jié)腸閉合部位切開(kāi)置入吻合器抵釘座，采用閉合器切斷，將標(biāo)本經(jīng)主操作孔取出殘端，在近端結(jié)腸殘端開(kāi)0.5 cm小孔后取出連接桿并置入管型吻合器，同近端腸管吻合器進(jìn)行端端吻合，采用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，留置引流管并關(guān)腹。

1.4觀察指標(biāo) ?比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、近切緣距腫瘤上緣距離、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目）、術(shù)后3個(gè)月生存質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況（腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染、排便困難）。生存質(zhì)量采用SF-36量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要調(diào)查軀體功能、角色功能、軀體疼痛、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、精力、整體健康狀況，將各個(gè)維度的評(píng)分轉(zhuǎn)化為10分制，得分越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ?NOTES組手術(shù)出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間、近切緣距腫瘤上緣距離、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 ?兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組生存質(zhì)量比較 ?NOTES組軀體功能、角色功能、軀體疼痛、整體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、精力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3討論

直腸癌是發(fā)生在直腸的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)改變以及對(duì)癌癥早期檢出水平的提升，直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，患者早期無(wú)明顯癥狀，可出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、腹部不適，晚期可出現(xiàn)腫瘤的侵犯和轉(zhuǎn)移，形成多臟器功能障礙，因此早期確診對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[3，4]。外科手術(shù)切除是臨床根治直腸癌的主要方法，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，腹腔鏡器械發(fā)展使得腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)成為主流方法，通過(guò)對(duì)腫瘤根部血管結(jié)扎、切除腸管并清掃淋巴結(jié)組織完成根治[5]。近年來(lái)隨著外科微創(chuàng)理念的飛速發(fā)展，對(duì)于直腸癌根治手術(shù)主要遵循TME手術(shù)原則，一方面強(qiáng)調(diào)減少局部的復(fù)發(fā)，而傳統(tǒng)手術(shù)方法容易造成直腸系膜的撕裂，增加腫瘤殘留和種植風(fēng)險(xiǎn)性，因此完整直腸系膜切除可以降低局部復(fù)發(fā)[6];另一方面強(qiáng)調(diào)保肛手術(shù)治療，對(duì)于提升患者術(shù)后生存質(zhì)量具有重要意義，同時(shí)可以將直腸進(jìn)行充分游離，有助于直腸延伸并準(zhǔn)確評(píng)定腫瘤同肛提肌之間關(guān)系，可以判斷是否可以保留完整的肛管括約肌[7];此外還強(qiáng)調(diào)與泌尿生殖功能的保護(hù)，重視直視下進(jìn)行銳性分離，可以保護(hù)盆腔自主神經(jīng)叢，并有效減少手術(shù)過(guò)程中出血[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9，10]，采取腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行直腸根治術(shù)對(duì)患者機(jī)體仍會(huì)產(chǎn)生損傷，包括手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)、器官功能障礙以及長(zhǎng)期臥床等會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此尋求對(duì)人體損傷輕微、術(shù)后康復(fù)快的治療方案具有重要意義。