茍曉琴，田浩明

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610081)

近年來，2型糖尿病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，我國(guó)成人2型糖尿病患病率已超過12%，總患者數(shù)位居世界首位[1].2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，目前臨床尚無法根治[2].有研究[3]發(fā)現(xiàn)：2型糖尿病患者在患病初期就已存在胰島素抵抗(IR)、胰島β細(xì)胞功能異常情況；而IR和胰島β細(xì)胞功能異常又可促進(jìn)2型糖尿病進(jìn)一步發(fā)展[4].臨床研究[5]證實(shí)，胰島素強(qiáng)化治療能夠快速降低首診2型糖尿病患者的血糖水平，緩解臨床癥狀.但在胰島素強(qiáng)化治療后可產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期，在此期間合理選用后續(xù)降糖方案對(duì)改善患者胰島功能和預(yù)后水平具有重要意義[6].本研究主要探討在給予首診2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療后采取不同后續(xù)降糖方案的療效，并觀察對(duì)患者胰島功能的影響.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月—2019年10月成都大學(xué)附屬醫(yī)院收治的2型糖尿病患者137例，其中，男71例，女66例，患者年齡32～65歲，平均(49.53±9.15)歲.

胰島素強(qiáng)化治療14 d后隨機(jī)將患者分為基礎(chǔ)胰島素組(48例)、預(yù)混胰島素組(42例)，磺脲類促泌劑組(47例).本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均自愿參與并配合本研究.

入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》標(biāo)準(zhǔn)[7]；首次診斷為2型糖尿病，且理解和溝通能力正常.

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能嚴(yán)重異常，肝轉(zhuǎn)氨酶超出正常上限3倍以上，ρ(血肌酐)>124 μmol/L；合并嚴(yán)重心臟疾病及消化、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；有手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)的患者.

1.2 治療方法

入選患者均接受胰島素強(qiáng)化治療，同時(shí)口服二甲雙胍緩釋片(深圳中聯(lián)制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023251，0.5 g/片)2 g/次，1次/d，隨餐服用.7 d內(nèi)將患者血糖水平控制在達(dá)標(biāo)狀態(tài)(4.4～6.1 mmol/L)，餐后2 h血糖<8 mmol/L.胰島素強(qiáng)化治療14 d后，根據(jù)分組情況給予對(duì)應(yīng)的后續(xù)降糖治療，基礎(chǔ)胰島素組采用甘精胰島素注射液(珠海聯(lián)邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字S20173001，3 mL∶300 U)，預(yù)混胰島素組采用門冬胰島素30(諾和諾德，丹麥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100036，3 mL∶300 U)治療，磺脲類促胰島素組采用格列奇特緩釋片(浙江康德藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093374，30 mg)治療，連續(xù)治療3個(gè)月.

1.3 觀察指標(biāo)

于后續(xù)降糖治療前、治療3個(gè)月后抽取患者外周靜脈血4 mL，檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂指標(biāo)、空腹胰島素水平.使用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β).HOMA-IR=(空腹血糖水平×空腹胰島素水平)/22.5；胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)=20×空腹胰島素水平/(空腹血糖水平-3.5).行0～10 min靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)測(cè)定急性胰島素分泌反應(yīng)指數(shù)，急性胰島素分泌反應(yīng)指數(shù)=(10 min血糖水平-0 min血糖水平)/(10 min胰島素水平-0 min胰島素水平)，計(jì)算胰島素曲線下面積.測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI).

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間比較行方差分析，兩組間比較行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，選用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 后續(xù)降糖治療前各組患者人口學(xué)特征及糖脂代謝指標(biāo)

后續(xù)降糖治療前男性比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)在各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂指標(biāo)在各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05).見表1.

表1 后續(xù)降糖治療前各組患者人口學(xué)特征及糖脂代謝指標(biāo)Tab.1 Demographic characteristics and glycolipid metabolism indexes of each group before follow-up hypoglycemic treatment

2.2 后續(xù)降糖治療后各組患者體質(zhì)量指數(shù)及糖脂代謝指標(biāo)

后續(xù)降糖治療后，各組體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白以及血脂指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05).見表2.

后續(xù)降糖治療后，各組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均明顯低于后續(xù)降糖治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平均明顯低于后續(xù)降糖治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；后續(xù)治療前后各組間高密度脂蛋白、BMI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05).

2.3 后續(xù)降糖治療前各組患者胰島功能相關(guān)指標(biāo)

后續(xù)降糖治療前HOMA-IR、HOMA-β、急性胰島素分泌反應(yīng)指數(shù)、胰島素曲線下面積在各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表3.

表2 后續(xù)降糖治療后各組患者體質(zhì)量指數(shù)及糖脂代謝指標(biāo)Tab.2 Body mass index and glycolipid metabolism index in each group after treatment

表3 后續(xù)降糖治療前各組患者胰島功能相關(guān)指標(biāo)Tab.3 Related indexes of islet function in each group before follow-up hypoglycemic treatment

2.4 后續(xù)降糖治療后各組患者胰島功能相關(guān)指標(biāo)及低血糖發(fā)生率

后續(xù)降糖治療后，各組HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組HOMA-β、急性胰島素分泌反應(yīng)、胰島素曲線下面積、低血糖發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其中基礎(chǔ)胰島素組和預(yù)混胰島素組的HOMA-β、急性胰島素分泌反應(yīng)指數(shù)、胰島素曲線下面積、低血糖發(fā)生率均明顯高于磺脲類促泌劑組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；HOMA-β、急性胰島素分泌反應(yīng)、胰島素曲線下面積、低血糖發(fā)生率在基礎(chǔ)胰島素組與預(yù)混胰島素組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05).見表4.

后續(xù)降糖治療后，各組HOMA-IR明顯低于后續(xù)治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；HOMA-β、急性胰島素分泌反應(yīng)指數(shù)、胰島素曲線下面積均明顯高于后續(xù)治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01).

表4 后續(xù)降糖治療后各組患者胰島功能相關(guān)指標(biāo)及低血糖發(fā)生率Tab.4 Related indexes of islet function and incidence of hypoglycemia in each group after treatment

3 討 論

首診2型糖尿病患者行短期胰島素強(qiáng)化治療療效確切，有利于快速緩解病情；同時(shí)胰島素強(qiáng)化治療有助于提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，降低2型糖尿病患者體內(nèi)胰島素抵抗水平，幫助恢復(fù)胰島細(xì)胞功能，臨床中以HOMA-IR、HOMA-β改善為主要表現(xiàn)[8].但通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：超過50%的首診2型糖尿病患者無法通過短期胰島素強(qiáng)化治療將血糖水平長(zhǎng)期控制在理想范圍內(nèi)，而目前后續(xù)降糖方案的選擇仍無明確依據(jù)，仍需參考相關(guān)研究并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來制定[9].本研究分別采用基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素治療方案及磺脲類促胰島素分泌劑對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的后續(xù)降糖治療，觀察3種方案對(duì)胰島功能的影響.

本研究顯示：后續(xù)降糖治療3個(gè)月后，首診2型糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均較后續(xù)降糖治療前明顯改善，同時(shí)HOMA-β、急性胰島素分泌反應(yīng)指數(shù)、胰島素曲線下面積均明顯高于后續(xù)治療前，HOMA-IR明顯低于后續(xù)治療前，提示后續(xù)降糖治療能夠有效改善2型糖尿病患者的血糖代謝和胰島素抵抗情況，提高胰島β細(xì)胞功能.胰島素分泌不足和胰島素抵抗是糖尿病發(fā)生和發(fā)展的主要原因，流行病學(xué)研究[10-11]顯示：糖尿病患者在發(fā)病前已存在胰島素抵抗，當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，正常胰島β細(xì)胞的分泌功能明顯增加，造成胰島素水平升高，而當(dāng)胰島β細(xì)胞出現(xiàn)代償性異常反應(yīng)時(shí)，則可導(dǎo)致胰島細(xì)胞功能受損，引發(fā)糖耐量異常.穩(wěn)態(tài)模型HOMA(Homeostasis model assess- ment)是評(píng)價(jià)糖尿病患者胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能水平的有效指標(biāo)，可為臨床制定糖尿病診治方案提供重要依據(jù)，雖然短期胰島素強(qiáng)化治療能有效控制首診2型糖尿病患者體內(nèi)高血糖狀態(tài)，但無法有效逆轉(zhuǎn)胰島功能減退情況，因此，探索有效的后續(xù)降糖方案、延緩甚至逆轉(zhuǎn)胰島功能減退對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義.

不同后續(xù)降糖方案組治療結(jié)果比較顯示：胰島素治療方案組患者HOMA-β、急性胰島素分泌反應(yīng)指數(shù)、胰島素曲線下面積、低血糖發(fā)生率均明顯高于磺脲類促泌劑組，而不同胰島素治療方案組之間背景差異并不明顯，提示首診2型糖尿病患者在行短期胰島素強(qiáng)化治療14 d后繼續(xù)給予基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素降糖治療，在改善胰島功能方面效果更明顯，而基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素兩種治療方案在改善患者胰島功能方面無明顯差異，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件、工作生活習(xí)慣等進(jìn)行合理選擇[12].繼續(xù)給予后續(xù)降糖治療3個(gè)月后，3組患者BMI與同組治療前比較均無明顯差異，提示胰島素或磺脲類促泌劑治療對(duì)糖尿病患者體質(zhì)量的影響均較小，對(duì)于需要減輕體質(zhì)量的患者應(yīng)通過其他的干預(yù)方式來實(shí)現(xiàn)[13].3組患者后續(xù)降糖治療過程中低血糖的發(fā)生率均處于較低水平，具有較好的安全性；但基礎(chǔ)胰島素組和預(yù)混胰島素組患者的低血糖發(fā)生率明顯高于磺脲類促泌劑組，在臨床治療過程中應(yīng)加以重視，注意加強(qiáng)患者的血糖監(jiān)測(cè)工作.