樊秋娥　王凱　馬振　李強(qiáng)　王寧輝　王裕云　梁君昭

【摘 要】通過(guò)臨床跟師侍診，收集整理冠心病·隱匿性心肌梗死（胸痹心痛病）的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，對(duì)臨床病例進(jìn)行分析歸納，整理總結(jié)梁老師治療經(jīng)驗(yàn)。梁老師認(rèn)為其主要病機(jī)為“心腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)”，擅長(zhǎng)用補(bǔ)益心腎、活血化瘀，祛痰通絡(luò)法治療，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】冠心病·隱匿性心肌梗死;胸痹心痛病;臨床研究;名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R256.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1002-8714（2020）05-0133-01

梁君昭老師系陜西省第三屆名中醫(yī)，西安市首屆名中醫(yī)，中醫(yī)師承指導(dǎo)老師。從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，中西醫(yī)理論扎實(shí)，擅長(zhǎng)用中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合診治心血管疾病，尤其對(duì)冠心病·隱匿性心肌梗死（胸痹心痛?。┑闹委煟e累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為：本病主要病機(jī)為“心腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)”。筆者有幸成為其首屆學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟師侍診、受益匪淺，現(xiàn)將名中醫(yī)梁君昭以“補(bǔ)益心腎、活血化瘀，化痰通絡(luò)”治療冠心病·隱匿性心肌梗死（胸痹心痛?。┑慕?jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，分清虛實(shí)

冠心病·隱匿性心肌梗死屬于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。《內(nèi)經(jīng)》中首次提出“胸痹”且對(duì)病因、一般癥狀及真心痛的表現(xiàn)均有記載。梁老師認(rèn)為本病主要原因是本虛標(biāo)實(shí)。本虛以心腎兩虛;標(biāo)實(shí)以血瘀痰阻;病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝腎。心有主血脈、主神志的功能。主血脈以心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循環(huán)于脈中，營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)全身。主神志是將大量的血液供給大腦，促使大腦正常的思維活動(dòng)。腎為先天之本，陰陽(yáng)之根，藏精生髓，氣血隨從。心以神為主以陽(yáng)為用，腎以志為主以陰為用，陰陽(yáng)平衡，水火既濟(jì)，經(jīng)絡(luò)相通，相互依存。胸痹證患者，心氣虛衰。氣虛生化無(wú)源，生肌無(wú)物，絡(luò)損脈傷，心脈失養(yǎng)，不榮則痛;標(biāo)實(shí)以痰濁瘀血為主，氣虛則血瘀，津液停痰濁生，痰濁瘀血阻絡(luò)則胸陽(yáng)不振，心脈不通，發(fā)為胸悶胸痛。心系疾病雖以陽(yáng)虛瘀阻為主，涉及心肝腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心腎及心經(jīng)絡(luò)脈。由“經(jīng)脈延及絡(luò)脈”。絡(luò)瘀日久化濁生毒，形成臟絡(luò)并病，滯、瘀、濁、毒互結(jié)，故當(dāng)補(bǔ)其不足，損其有余，臟絡(luò)同治，瘀濁并祛[1]。梁老師常通過(guò)審證求因，分清虛實(shí)，辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行治療，以補(bǔ)益心腎為主，兼清除滯、瘀、濁、毒，來(lái)選方用藥，臨床上取得了顯著療效。

2 扶正通絡(luò)，兼理氣機(jī)

梁老師認(rèn)為冠心病·隱匿性心肌梗死（胸痹心痛）主要病機(jī)是：血脈瘀阻，病位在心，涉及肝脾腎。梁老師強(qiáng)調(diào)急性期發(fā)作胸悶胸痛，以治標(biāo)為主，兼顧于本;胸前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)以扶正通絡(luò)為主兼理氣機(jī)。治療上遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則。病情穩(wěn)定時(shí)治病求本，標(biāo)本兼顧，治療以補(bǔ)益心腎，活血化瘀，化痰通絡(luò)為法。使腎精得充，陰陽(yáng)得復(fù)，心得濡養(yǎng)，心氣得旺，血脈得暢，使胸悶胸痛等癥緩解，疾病漸愈[2]。組方上梁老師常用藥：川芎、雞血藤、醋延胡索、活血化瘀、通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代研究表明川芎具有：強(qiáng)心，擴(kuò)張心腦血管，抗凝降壓[3]，延胡索具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血脂的作用[4]。郁金、牛膝活血調(diào)經(jīng)止痛;法半夏燥濕化痰、枳殼除痞化痰、石菖蒲化濕和胃;厚樸、砂仁化濕行氣;又因痰濁、瘀血均為陰邪，在通的基礎(chǔ)上加杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿等溫陽(yáng)之品，桑寄生補(bǔ)肝腎共促相須為用，共同達(dá)到祛除陰邪之目的。扶正益氣，固本之品常用：黨參、炒白術(shù)、桂枝均可使痰瘀受損之臟得以康復(fù)，達(dá)到氣血陰陽(yáng)調(diào)和，心脈及心絡(luò)暢通。研究表明，其中桂枝具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善微循環(huán)的作用[5]。年老體衰之人，除心腎虧虛常伴氣機(jī)不利，脾胃虛弱，氣血生化乏源，心脈失養(yǎng)，梁老師在組方時(shí)常加入理氣健脾藥如：香櫞、香附、佛手、雞內(nèi)金、炒麥芽等理氣健脾，疏肝調(diào)胃的中藥，助氣血生化有源，心脈得以充養(yǎng)，氣血得以旺盛，疾患得除。

3 精準(zhǔn)用藥，結(jié)合藥理

對(duì)于冠心病·隱匿性心肌梗死（胸痹心痛）的治療。梁老師強(qiáng)調(diào)“辨證準(zhǔn)確，精準(zhǔn)用藥”是本病的治療原則?，F(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中藥的研究日趨深入。在臨床用藥中，在中醫(yī)辨證辨病的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理及藥效學(xué)研究，精準(zhǔn)用藥。川芎、雞血藤、醋延胡索藥性偏溫，多歸肝經(jīng)，有活血化瘀止痛之功效，藥理上有強(qiáng)心，擴(kuò)張心血管，抗凝，抗心肌缺血，抗血栓形成，降低血脂和抗脂質(zhì)過(guò)氧化的雙重作用，抑制血小板聚集，改善壞死心肌的營(yíng)養(yǎng)，治療冠心病及心律失常等。法半夏、石菖蒲、厚樸、砂仁、枳殼、炒白術(shù)均性味偏溫，歸于脾胃經(jīng)，多有燥濕和胃，健脾化痰的功效，藥理上多有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抗心律失常，抗凝，降低血液粘度，抑制血小板聚集，松弛血管平滑肌，增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)整血壓等作用。杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿性偏于溫，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用，在藥理上有降壓，增強(qiáng)免疫功能，抗氧化，抗心律失常等作用。其中淫羊藿的主要化學(xué)成分-淫羊藿總黃酮可以通過(guò)改善內(nèi)分泌失衡、改善水鈉潴溜，降低心臟負(fù)荷等作用。黨參、山藥多歸于脾肺經(jīng)，具有補(bǔ)脾肺氣，益氣生津之功效;藥理上常改善心功能，糾正心肌代謝和缺氧，減弱或消除心律不齊，提高免疫功能等。炒白術(shù)、炒麥芽、香櫞、佛手性平偏溫，歸于肝胃經(jīng)，多有疏肝健脾，理氣止痛的功效;藥理上具有保肝利膽;調(diào)整胃腸功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流，保護(hù)心肌缺血，治療心律失常等。牛膝、桑寄生性味苦平，歸于肝腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨的功效。藥理上有擴(kuò)張心血管，降壓，多用治療心腦血管疾病的作用。

4 驗(yàn)案舉例

張某某，男，72歲。2015年4月15日初診。主訴：胸悶刺痛反復(fù)發(fā)作1年，加重1月。1年前因勞累，氣候變化后自覺(jué)胸悶，胸部刺痛、氣短乏力，到某三甲醫(yī)院做冠脈造影：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄>93%，后旋支>85%，建議冠脈內(nèi)支架植入或搭橋術(shù)?；颊呔芙^手術(shù)，要求純中藥治療來(lái)我診室?；颊撸盒貝灐⑿夭看掏?、氣短反復(fù)發(fā)作，時(shí)有雙下肢浮腫，食納可，二便調(diào)，夜修差，多夢(mèng)，易醒。舌暗紅，苔白膩;脈：沉細(xì)。西醫(yī)診斷：冠心病，陳舊性心梗;中醫(yī)診斷：胸痹心痛病;癥候診斷：心腎雙虛，痰瘀交阻;治法：補(bǔ)益心腎，化痰祛瘀;方藥：半夏川芎湯加減。具體方藥如下：法半夏9g、川芎10g、炒白術(shù)12g、茯神15g 、雞血藤30g、延胡索10g、蘇木10g、炒桑寄生15g、石菖蒲10g 、炒枳殼10g、厚樸6g;14劑，每劑煎取汁400ml，分早晚溫服?；颊叻?月后胸悶、氣短、雙下肢水腫消失，胸部刺痛明顯減輕，食納可，二便調(diào)，夜修可。舌暗紅，苔白;脈：沉滑。1年后胸悶胸痛等不適癥狀消失，復(fù)查冠脈CT：1、右冠狀動(dòng)脈近端（2段）;中段（3段）;右旋支中段;左冠狀動(dòng)脈主干（6段）近端，左前降支（7段）近端均為鈣化斑;第一對(duì)角支近端、遠(yuǎn)端，左冠狀動(dòng)脈回旋支近端（3段）均為鈣化斑。2、右冠狀動(dòng)脈近端（1段），并與室間支分支處混合斑;左冠狀動(dòng)脈主干（6段），左冠狀動(dòng)脈前降支與第1對(duì)角支處及遠(yuǎn)端、回旋支中段混合斑。繼續(xù)原方基礎(chǔ)上加酒川牛膝12g、鹽杜仲15g活血通脈補(bǔ)腎，治療1年余，復(fù)查心電圖：竇性心律，心電圖大致正常。隨訪1年，病情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適。

5 結(jié)語(yǔ)

梁老師認(rèn)為冠心病·隱匿性心肌梗死（胸痹心痛）的發(fā)生病機(jī)是心腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)，依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，給補(bǔ)益心腎，活血化瘀，化痰通絡(luò)治療，療效顯著。

參考文獻(xiàn)

梁君昭.藏象學(xué)說(shuō)結(jié)合絡(luò)病理論診治心血管疾病的探析[J].陜西中醫(yī)，2011，32（2）：184-185.

黃曉莉，艾克榮，馬振等.張素清教授治療冠心病支架術(shù)后再發(fā)心絞痛經(jīng)驗(yàn)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥雜志，2015，46（1）：45-46.

劉靜，郭珍，李蕾，鄧翀，顏永剛，張慧，頭痛寧膠囊治療偏頭痛的藥效學(xué)研究[J]，陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，41（4）：96-100.

靳光榮，益氣通瘀湯治療冠心病心絞痛42例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010.33（4）：49-50.

蔡剛，郭景瑞，王卓，自擬“黃紅湯”治療心絞痛臨床研究[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2012.35（3）：35-36.