許天驕

摘? 要：本文通過(guò)對(duì)非小細(xì)胞肺癌合并腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)行治療方案概述，從NSCLC腦轉(zhuǎn)移本體特異性、現(xiàn)行治療舉措固有缺陷、中醫(yī)藥NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療優(yōu)勢(shì)角度，對(duì)NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療過(guò)程中醫(yī)藥介入合理性進(jìn)行分析探討。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移合理性

肺癌為發(fā)病率、死亡率雙率第一，總體腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約35%，NSCLC占比約20%。且NSCLC頻發(fā)難治，故而需從廣角度、多學(xué)科總結(jié)概括療效顯著、切實(shí)可行的診療方案。

1 非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移

1.1病因病機(jī)

肺癌發(fā)生與吸煙、放射暴露、遺傳因素、HIV感染等因素密切相關(guān)，其中吸煙為最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在肺癌發(fā)病基礎(chǔ)上，肺癌細(xì)胞可不經(jīng)肺毛細(xì)血管過(guò)濾作用，通過(guò)腦血管與椎動(dòng)、靜動(dòng)脈叢間吻合支達(dá)腦，或經(jīng)頸動(dòng)脈血行轉(zhuǎn)移至腦。腦組織供血?jiǎng)用}吻合支少、管徑小，血流速度慢，易形成瘤栓致病，即肺癌細(xì)胞多通過(guò)動(dòng)脈循環(huán)實(shí)現(xiàn)腦部血源性轉(zhuǎn)移。

1.2臨床表現(xiàn)

肺癌腦轉(zhuǎn)移由于占位性壓迫臨床常表現(xiàn)出以頭痛、嘔吐、視乳頭水腫為主癥;以復(fù)視、黑朦，頭暈淡漠、意識(shí)障礙，二便失禁、血壓增高等為兼癥的共性臨床表現(xiàn)，而實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤與腦膜轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)則各具特異性。

1.2.1實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移特性

實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者臨床常表現(xiàn)為病變部位相關(guān)功能障礙與缺失，即可定位性癥狀與體征。如：大腦半球功能區(qū)附近轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)癲癇發(fā)作、反應(yīng)遲鈍、狂躁易怒、失語(yǔ)等神經(jīng)功能受損性癥狀;小腦轉(zhuǎn)移瘤臨床常見(jiàn)爆破性語(yǔ)言、眼球震顫、動(dòng)作協(xié)調(diào)障礙、腱反射遲鈍等機(jī)體失衡、肌肉協(xié)調(diào)困難性癥狀;腦干轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)交叉性癱瘓，即病灶側(cè)腦神經(jīng)周?chē)园c瘓和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓及感覺(jué)障礙。

1.2.2腦膜轉(zhuǎn)移特性

腦膜轉(zhuǎn)移患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與病灶占位點(diǎn)近旁部位生理功能有關(guān)，即對(duì)受累部位產(chǎn)生壓迫性刺激從而導(dǎo)致病變發(fā)生。如：顱神經(jīng)受累可見(jiàn)復(fù)視、面部麻木、聽(tīng)覺(jué)異常、吞咽發(fā)音困難癥狀，脊髓、脊神經(jīng)根受累可見(jiàn)神經(jīng)根性疼痛、節(jié)段性感覺(jué)缺損、括約肌功能障礙癥狀。

1.3NSCLC腦轉(zhuǎn)移現(xiàn)行治療方案

臨床NSCLC腦轉(zhuǎn)移現(xiàn)行治療方案是在全身治療的基礎(chǔ)上對(duì)轉(zhuǎn)移灶采取針對(duì)性治療措施，主要包括：手術(shù)、WBRT、SRT以及內(nèi)科治療。

1.3.1全身治療

基因測(cè)序后，基因敏感突變并且未發(fā)生基因耐藥突變的晚期NSCLC患者臨床首用表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，ALK融合基因陽(yáng)性患者推薦ALK抑制劑一線治療。EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性，Her2突變時(shí)應(yīng)用阿法替尼（Afatinib）、曲妥珠單抗（Trastuzumab）;ROS1融合時(shí)應(yīng)用布格替尼（AP26113）、克唑替尼（Crizotinib）;BRAF突變時(shí)應(yīng)用威羅菲尼（Zelboraf）、曲美替尼（Trametinib）;c-MET擴(kuò)增時(shí)應(yīng)用卡博替尼（XL184）、奧希替尼（AZD9291）;Kras突變時(shí)應(yīng)用司美替尼（AZD6244）、多吉美（Sorafenib）。

1.3.2 手術(shù)

原發(fā)灶切除且無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移、病灶點(diǎn)非功能區(qū)，或原發(fā)灶根治無(wú)望、伴其他部位轉(zhuǎn)移兼見(jiàn)顱內(nèi)高壓癥狀明顯、心肺功能耐受良好患者，在綜合考慮腦轉(zhuǎn)移瘤大小、數(shù)量、部位及患者術(shù)前評(píng)估結(jié)果后，規(guī)劃適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。顱內(nèi)或全身多處轉(zhuǎn)移、心肺功能耐受不佳、全身呈惡液質(zhì)及患彌漫性浸潤(rùn)性腦膜轉(zhuǎn)移癌患者臨床禁用手術(shù)。

1.3.3放射治療

SRT是腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤一線放射治療手段，然針對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶體積大、多發(fā)、顱外疾病未控者，單純SRT治療失敗率較高，推薦FSRT、WBRT聯(lián)合治療。全腦放射治療（WBRT）受正常腦組織劑量限制，不具備針對(duì)顱內(nèi)病變的治愈能力，臨床常用作SRT局部治療失敗后的挽救治療。

1.3.4內(nèi)科治療

NSCLC腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療方式主要包括化療、鞘內(nèi)注射與分子靶向治療?；煬F(xiàn)主要以順鉑、卡鉑等鉑類(lèi)藥聯(lián)合細(xì)胞毒類(lèi)藥物（培美曲塞、替莫唑胺等）給藥進(jìn)行姑息性治療。鞘內(nèi)注射化療是將甲氨蝶呤、阿糖胞苷、塞替派等直接注入蛛網(wǎng)膜下腔或經(jīng)Ommaya儲(chǔ)液囊進(jìn)入腦室內(nèi)，提高腦組織藥物濃度，以增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞殺傷力;同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素以減輕化療藥物給腦組織帶來(lái)的負(fù)損傷。鞘內(nèi)注射主要作用于NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移，腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移療效尚無(wú)可靠依據(jù)。

2現(xiàn)實(shí)需求

2.1NSCLC腦轉(zhuǎn)移本體特異性

NSCLC早期癥狀不顯，中晚期確診者占絕大多數(shù)，5年生存率僅16.1%，且趨于年輕化。臨床NSCLC首診合并腦轉(zhuǎn)移患者約占1/5，病中伴生腦轉(zhuǎn)移者可達(dá)半數(shù)，患者數(shù)量眾多，治療缺口巨大。且較之SCLC，臨床NSCLC腦轉(zhuǎn)移具有發(fā)生發(fā)展遲緩、對(duì)放化療不敏感的特性，具有極高潛在中醫(yī)治療性?xún)r(jià)比。

2.2現(xiàn)行治療舉措固有缺陷

NSCLC腦轉(zhuǎn)移確診后，孤立轉(zhuǎn)移患者首選手術(shù)切除，不宜手術(shù)者，應(yīng)用放化療、靶向治療或?qū)ΠY治療。然上述治療方式均對(duì)機(jī)體存在極大負(fù)性損傷作用，可引起T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平失衡，具體表現(xiàn)為CD4+、CD3+、CD4+/CD8+、NK水平下降，CD8+水平上升，根治率極低，對(duì)機(jī)體免疫、造血、消化功能造成損傷，使患者免疫功能和生活質(zhì)量下降，而免疫功能降低可增加腫瘤細(xì)胞侵襲及進(jìn)一步轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，且使患者放化療耐受性下降，形成惡性循環(huán);且多數(shù)治療價(jià)格昂貴、過(guò)程痛苦，是對(duì)患者機(jī)體、心理雙重巨大考驗(yàn)。

2.3中醫(yī)藥NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療優(yōu)勢(shì)

NSCLC腦轉(zhuǎn)移病人臨床病理多屬I(mǎi)V期，中位生存率通常不超過(guò)半年，常錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，故常采用放化療等姑息療法，然其臨床治療效果卻不盡如人意。而中醫(yī)肺癌晚期治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在諸如防止NSCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生與術(shù)后復(fù)發(fā)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、緩解局部癥狀、改善惡液質(zhì)、提升放化療耐受、減少放化療毒副作用等方面具有顯著作用?！胺e之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，治未病是中醫(yī)預(yù)防思想的高度概括，應(yīng)用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移便是提倡通過(guò)運(yùn)用方藥、針刺、艾灸等內(nèi)治外治法及在飲食、情志諸多方面調(diào)攝，可在腫瘤發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行提前干預(yù)，延長(zhǎng)患者生命的同時(shí)改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]? 王春雷.EGFR-TKI聯(lián)合全腦放療對(duì)非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的效果[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020，7（01）：60

[2]? 黃行志，蔡凡，劉高，曾建倫，魯志兵，李瑞娟.安羅替尼聯(lián)合放療治療非小細(xì)胞肺癌伴腦轉(zhuǎn)移的臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（01）：5-7.

[3]? 黃邵洪，廖洪映，李昀，張健，蔡松旺，陳惠國(guó)，王翠蘋(píng)，吳偉彬，谷力加.非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移21例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（17）：2629-2631.

[4]? 王斌，孟斌，肖渤瀚，宮立群，王曉光，趙路軍，潘戰(zhàn)宇.孤立性腦轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者的臨床決策探討[J].中國(guó)腫瘤臨床，2015，42（05）：302-306.

[5]? 邢明遠(yuǎn)，黃清云，蘇乙花.滋陰益氣湯加減輔助治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床療效觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（04）：383-385+389.