劉 暢，丁曉紅，湯玉霞

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖案等資料的總和[1]?，F(xiàn)今隨著信息化護(hù)理文書(shū)由紙質(zhì)轉(zhuǎn)化為電子化，電子醫(yī)療記錄的普及，市民也在積極使用電子醫(yī)療記錄，作為臨床執(zhí)業(yè)的依據(jù)，也同時(shí)是患者法律手段，因此降低護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷也成為不可或缺的責(zé)任。另外，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，因?yàn)樽o(hù)理人員素質(zhì)有差異、班次問(wèn)題、人員分配等眾多問(wèn)題，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中斷。有調(diào)查顯示[1]護(hù)士對(duì)護(hù)理中斷的知識(shí)處于中下水平，且48.66%的護(hù)士經(jīng)常遭遇。本文旨在統(tǒng)籌護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中斷管理最新進(jìn)展，分析存在問(wèn)題，幫助護(hù)理同仁規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1 電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中斷事件含義

國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)中斷事件的引進(jìn)，從而進(jìn)一步探究護(hù)理中斷事件的內(nèi)涵，將護(hù)理中斷定義為在規(guī)定的時(shí)間角色和環(huán)境中，護(hù)理人員在提供合乎倫理規(guī)范的護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，所遇到的突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散接收者注意力的外來(lái)行為。因而電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中斷可大致認(rèn)為護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中形成總和的文字、符號(hào)、圖案等資料的過(guò)程中，被任何其他因素所干擾，影響護(hù)士的長(zhǎng)時(shí)記憶，降低護(hù)士的工作效率，導(dǎo)致電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷的發(fā)生。

2 電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的重要性

現(xiàn)今隨著信息化護(hù)理文書(shū)由紙質(zhì)轉(zhuǎn)化為電子化，電子醫(yī)療記錄的普及，市民也在積極使用電子醫(yī)療記錄，作為臨床執(zhí)業(yè)的依據(jù)，也同時(shí)是解決醫(yī)療糾紛問(wèn)題的法律依據(jù)[2]。且護(hù)理人員素質(zhì)有差異、班次問(wèn)題、人員分配等眾多因素均會(huì)導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷的發(fā)生[3]，因此降低護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷也成為不可或缺的責(zé)任，提高護(hù)理質(zhì)控水準(zhǔn)也成為不可低估的重任。

3 電子文書(shū)書(shū)寫(xiě)中斷的影響

相關(guān)文獻(xiàn)顯示[4]中斷主要來(lái)源于醫(yī)護(hù)、患者及其家屬、環(huán)境等。在內(nèi)分泌護(hù)理研究[5]中，侵?jǐn)_占護(hù)理中斷約43%，而其他因素分心、毀損、矛盾雖少，但也在一定程度上影響了護(hù)士的工作效率，帶來(lái)了負(fù)面影響。陳慧敏[6]等學(xué)者通過(guò)調(diào)查主班、責(zé)任、治療護(hù)士285名，在中斷的1362個(gè)護(hù)理事件，記錄和醫(yī)囑工作被打斷約579次。在一定程度上造成了護(hù)士不良情緒的產(chǎn)生和職業(yè)認(rèn)同感的下降。

4 管理方式

4.1 優(yōu)化環(huán)境，中斷來(lái)源

床邊交接班時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)需求以及利用移動(dòng)護(hù)理車(chē)播放在院須知、健康教育等以解決患者及家屬的頻繁詢(xún)問(wèn)。優(yōu)化排班結(jié)構(gòu)，安排娛樂(lè)活動(dòng)，緩解護(hù)士精神壓力。研究表明貼警示語(yǔ)如“請(qǐng)勿打擾”等可以改善護(hù)理環(huán)境，減少護(hù)理中斷的發(fā)生 。因此在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，可以考慮警示牌的使用。

4.2 開(kāi)展講座，提升素養(yǎng)

無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員、患者還是醫(yī)學(xué)生們等都對(duì)護(hù)理中斷事件的了解都比較缺乏，對(duì)造成的結(jié)果也未去深究，因此針對(duì)性的培訓(xùn)顯得十分有必要。通過(guò)研究表明醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)生、患者及患者家屬在未接受培訓(xùn)以前，并沒(méi)有理論性的處理及應(yīng)對(duì)措施，教學(xué)醫(yī)院及高校可以考慮將護(hù)理中斷納入教學(xué)內(nèi)容，提高應(yīng)對(duì)能力。

4.3 多種任務(wù)，優(yōu)化處理

多任務(wù)處理是指在限制時(shí)間內(nèi)同時(shí)思考或執(zhí)行一件以上事情，而其中的一件事情很可能被另一件事情打斷。學(xué)者研究表明，護(hù)士平均每20分鐘被干擾1次，且17.80%的時(shí)間為多項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行，護(hù)理管理者可以考慮優(yōu)化人員配置，增加人員，減輕護(hù)士工作負(fù)荷，同時(shí)提高護(hù)士快速?gòu)闹袛嘀谢謴?fù)的能力，減少電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中斷時(shí)間。

4.4 完善系統(tǒng)，智慧建設(shè)

每個(gè)醫(yī)院所應(yīng)用的工作系統(tǒng)不同，大部分醫(yī)院由醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和書(shū)寫(xiě)電子病歷臨床信息系統(tǒng)（CIS）所組成，而每個(gè)系統(tǒng)都存在一定的漏洞，如流程繁瑣，更換系統(tǒng)、缺乏專(zhuān)門(mén)的軟件質(zhì)量管理人員等。有一篇調(diào)查護(hù)士對(duì)信息系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀中顯示臨床護(hù)理信息系統(tǒng)和護(hù)理管理信息系統(tǒng)“非常滿(mǎn)足臨床護(hù)理需求”的比例分別為5.21%和1.96%，系統(tǒng)存在“各分系統(tǒng)無(wú)法對(duì)接”“數(shù)據(jù)無(wú)法提取”“需要重復(fù)錄入數(shù)據(jù)”等問(wèn)題。因此需要智慧建設(shè)信息系統(tǒng)，不斷完善臨床護(hù)理需求。

5 小 結(jié)

護(hù)理看似雖小卻不小，護(hù)理的每一環(huán)節(jié)關(guān)乎護(hù)理質(zhì)量。而護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)療糾紛的證明，也是護(hù)士工作的記錄。目前研究者已關(guān)注到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中斷事件發(fā)生的不同因素，并從不同角度采取措施進(jìn)行干預(yù)，但不是很全面。護(hù)理管理者針對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行抽查、建立品管圈、設(shè)立小組等有效提高護(hù)理質(zhì)量，改善電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷，但更有效地措施仍在進(jìn)一步探究中。