黃金鈺 邱秀燕 李雅雯 唐甜甜 葉玉嬌

賁門失弛緩癥(achalasia, AC)是一種罕見的疾病，年發(fā)病率約為1.6/10萬人，發(fā)病年齡集中在30～60歲，男女發(fā)病率無明顯的差別[1]。主要是由于食管壁肌間神經(jīng)叢變性導(dǎo)致下食管括約肌(lower esophageal sphincter, LES)不能松弛，且伴有遠(yuǎn)端食管動力消失,并且以吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POME)是治療賁門失弛緩癥的一種微創(chuàng)新技術(shù)，相對安全且治療效果顯著，但術(shù)后仍有少部分患者合并相關(guān)并發(fā)癥，如肺部感染，導(dǎo)致患者住院天數(shù)增加，影響患者生活質(zhì)量[2-4]。本文對我院2014年1月至2019年12月間住院治療的賁門失弛緩癥患者中行POME手術(shù)治療者298例，術(shù)后合并肺部感染的患者共22例(7.38%)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇陸軍(第三)軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年1月至2019年12月間住院治療的22例賁門失弛緩癥POME術(shù)后合并肺部感染的患者，其中男性10例(45.45%)女性12例(54.54%)；年齡15～80歲，平均年齡為(47.18±14.15)歲；病程10 d～40年。住院時間6～25 d，平均住院時間(11.51±3.49)d。依據(jù)食管高分辨率測壓(high resolution measurement, HRM)結(jié)果，賁門失弛緩癥分三型，Ⅰ型：表現(xiàn)為食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型：食管蠕動消失及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型：食管痙攣，可導(dǎo)致食管梗阻[5]。在納入的22例觀察對象中，Ⅰ型10例(45.45%)，Ⅱ型11例(50%)，Ⅲ型1例(4.55%)。所有的患者均經(jīng)臨床癥狀、上消化道鋇餐或胃鏡等檢查確診，并進(jìn)行POEM術(shù)治療。

二、觀察指標(biāo)

22例賁門失弛緩癥POME術(shù)后合并肺部感染的患者，術(shù)前全部進(jìn)行了血常規(guī)、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白等監(jiān)測，完善腹部彩色超聲或腹部CT、胸部X線平片及心電圖等影像學(xué)檢查，并成功完成POME手術(shù)，術(shù)后患者復(fù)查胸片或胸部CT，部分患者進(jìn)行了動脈血氣分析，22例賁門失弛緩癥POME術(shù)后患者合并肺部感染者均觀察并記錄了心率、呼吸、血壓等生命體征。

三、治療措施

22例賁門失弛緩癥患者POME術(shù)后合并肺部感染患者均臥床休息，著重采取抑酸、加強(qiáng)營養(yǎng)、及積極治療原發(fā)性疾病等綜合治療。賁門失弛緩癥患者術(shù)后如伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱者，一旦確診肺部感染積極應(yīng)用抗生素抗感染治療，同時適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳、祛痰及其對癥治療，以及細(xì)致、精心和全面的臨床護(hù)理人文關(guān)懷等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床檢驗結(jié)果

22例賁門失弛緩癥患者POME術(shù)后合并肺部感染患者中，白細(xì)胞升高者(WBC>10×109/L)3例(13.63%)，中性粒細(xì)胞百分比升高者(N%>75%)有5例(22.72%)；貧血者(Hb<110 g/L)1例(4.54%)；血小板減少者(PLT<100×109/L)1例(4.54%)，腎功能異常者(Cr>105 μmol/L)1例。22例賁門失弛緩癥合并肺部感染的患者中18例進(jìn)行了血氣檢查，包括無胸腔積液者10例，雙側(cè)胸腔積液者6例和右側(cè)胸腔積液者2例。18例進(jìn)行了血氣檢查者包括雙側(cè)肺部感染者10例，右側(cè)肺部感染者5例，左側(cè)2例。其中氧分壓降低(PaO2<80 mmHg)者3例(16.67%)，動脈二氧化碳分壓降低(PaCO2<35 mmHg)者3例(16.67%)，低鉀血癥(K+<3.5 mmol/L)者2例(11.11%)，低鈉血癥(Na+<135 mmol/L)者4例(22.22%)。所有合并肺部感染患者經(jīng)抗感染等臨床綜合治療及精心護(hù)理等措施后均好轉(zhuǎn)。

二、肺部CT影像結(jié)果

22例賁門失弛緩癥患者POME術(shù)后合并肺部感染患者行胸部CT檢查，其中CT提示雙側(cè)肺炎癥者15例(68.18%)，右側(cè)炎癥者5例(22.72%)，左側(cè)炎癥者2例(9.09%)。22例賁門失弛緩癥合并肺部感染者出現(xiàn)胸腔積液者11例(50%)，其中雙側(cè)胸腔積液者7例(31.8%)，左側(cè)胸腔積液者1例(4.5%)，右側(cè)胸腔積液者3例(13.63%)。

討 論

賁門失弛緩癥是一種病因尚不明確的食管動力障礙性疾病，以食管下括約肌功能障礙、食管蠕動喪失及食管下段擴(kuò)張為特點[6-7]。患者主要以吞咽困難、反酸、胸痛及營養(yǎng)不良為主要表現(xiàn)[8]。傳統(tǒng)的治療方法通過藥物降低食管下括約肌(low esophageal sphincter, LES)壓力來緩解癥狀，但是長期服藥治療依從性差，且出現(xiàn)不同程度的副作用；另一種方法可通過局部注射肉毒素抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放從而降低LES壓力，短期效果顯著，長期復(fù)發(fā)率較高[9-10]。氣囊擴(kuò)張術(shù)是對LES進(jìn)行一次性的撕裂達(dá)到減輕食管下段阻力的目的，但出現(xiàn)易出現(xiàn)穿孔，病理性反流等[11]。外科手術(shù)效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷太大[12]。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POME)是一種通過隧道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行食管下環(huán)形肌切開治療賁門失弛緩癥的微創(chuàng)新技術(shù)，是目前治療賁門失弛緩癥患者的首選方法[2,13]。

對于賁門失弛緩癥的患者，由于疾病本身，約10%患者合并有呼吸道癥狀，可能與以下機(jī)制有關(guān)：(1)最常見是因為食物內(nèi)容物因誤吸進(jìn)入氣管或支氣管造成咳嗽咳痰、喘鳴、氣短等表現(xiàn)；(2)食物潴留使食管明顯擴(kuò)張，壓迫支氣管是呼吸及排痰不暢；(3)部分賁門失弛緩癥患者并發(fā)腫瘤導(dǎo)致食管及氣管瘺等情況的發(fā)生，造成嚴(yán)重的呼吸道癥狀[14-16]。POEM手術(shù)避免了消化道管壁的全層缺損，避免了腔外污染、術(shù)后食道瘺、管腔狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，但也存在其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如：縱隔及皮下氣腫、氣胸、胸腔積液、黏膜損傷及肺部感染等情況[17-18]。文獻(xiàn)報告POME術(shù)后肺部感染的發(fā)生率約為3.5%[19-20]。本文298例POME手術(shù)患者有22例合并有肺部感染。由于賁門失弛緩癥患者本身所引起的誤吸等是導(dǎo)致肺部感染的誘因。加上POME手術(shù)術(shù)中使用了二氧化碳，部分患者術(shù)后可能合并相關(guān)氣體并發(fā)癥，如皮下氣腫、氣胸等情況但大部分患者不需要特殊處理。有部分患者手術(shù)時間較長合并少量胸腔積液，大部分患者可自行吸收；對于合并大量胸腔積液的患者可能需要置管引流；對于合并肺部炎癥的患者，通過術(shù)后抗生素使用，大部分患者也預(yù)后良好。

因此，為了提高POME術(shù)的治療效果，除了術(shù)中的操作，密切觀察患者體溫變化，術(shù)后監(jiān)測患者血常規(guī)、胸片或胸部CT等情況，及時發(fā)現(xiàn)問題 ，并且針對肺部感染遵醫(yī)囑予以抗生素 ，避免微小穿孔引發(fā)的黏膜下層感染 ；若并發(fā)感染可給予藥物治療和物理降溫處理 ，必要時可放置引流管 ；指導(dǎo)患者正確咳痰 、咳嗽方法，保證呼吸道通暢，進(jìn)一步改善POME術(shù)后患者預(yù)后情況，減少住院時間。