鄧 穎 顏小杭 戴書華

近年來臨床上抗生素的使用不斷增多，以及器官移植、腫瘤患者的放療和化療以及靶向治療等，此外獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)病患者也在不斷增多，導致真菌感染患者不斷上升[1-2]。對于真菌感染患者，培養(yǎng)真菌必須具備較高的檢驗技術，檢驗過程中存在著較高幾率的假陰性，臨床對真菌感染的診斷一直都存在著一定的不足和缺陷[3]。CT掃描具有較高的分辨率，對肺部真菌感染的診斷有較大價值[4]。肺部真菌感染針對不同菌群的感染在臨床上具有較大的挑戰(zhàn)性，本文著重分析低劑量CT在肺部真菌感染中的診斷價值和意義。

資料與方法

一、一般資料

選自2018年10月至2019年12月間我院住院治療的42例肺部真菌感染的患者，其中男性21例，女性21例；年齡21～74歲，平均年齡(54.12±13.06)歲。其中，惡性腫瘤20例，慢性支氣管炎7例，糖尿病6例，器官移植5例，AIDS 2例，2例患者未能提供明確的有關病史。微生物檢驗確診18例，經過纖維支氣管鏡活檢診斷10例，臨床診斷12例，痰液二次培養(yǎng)為陽性2例。所有對象簽署知情同意書，臨床資料完整。

二、CT診斷方法

42例患者均進行低劑量肺部螺旋CT掃描，根據患者的實際情況進行平掃或/和增強掃描。常規(guī)取仰臥體位從肺尖至肺底進行胸部平掃，管電壓120 kV，管電流80～100 mA，層厚為5 mm，層間距5 mm，對掃描圖像進行1.0～1.25 mm薄層后處理重建。

三、圖像分析

本文在圖像分析的過程中，均由兩名放射科主治醫(yī)生進行閱片，對肺部真菌感染患者的胸部CT征象進行完整的觀察和細致的分析。分析主要包括患者病灶結節(jié)大小(結節(jié)劃分為直徑在1.0 cm以下定義為小結節(jié)，1.1～2.0 cm為中等結節(jié)，2.1～3.0 cm為大結節(jié)，直徑超過3.1 cm定義為腫塊)，并了解結節(jié)的分布、數量和具體形態(tài)及是否存在空洞、暈征等相關的影像學表現(xiàn)，并做相互間的對比分析。

結 果

一、影像學結果

42例肺部真菌感染者中結合臨床及微生物學檢測，曲霉菌感染22例，隱球菌感染15例，念珠菌感染3例，其他真菌感染2例。①在曲霉菌感染的患者當中, 10例患者為多發(fā)實性結節(jié)，單發(fā)結節(jié)或腫塊5例，磨玻璃影4例，混合型病灶3例；本組有空洞者13例，7例觀察到空洞內存在分隔，有暈征者11例；②肺部隱球菌感染者中，多發(fā)實性結節(jié)的8例，單發(fā)結節(jié)或腫塊者3例，磨玻璃影2例，混合型病灶2例；該組中有空洞者3例，其中1例空洞有分隔，暈征2例；③念珠菌感染者中，磨玻璃影1例，單發(fā)結節(jié)1例，混合型病變 1例，其中，有空洞1例，暈征1例。

二、患者預后

對于肺部真菌感染的患者經積極治療原發(fā)疾病，同時選擇抗真菌藥物及對癥和營養(yǎng)支持治療后，均在2～3周之內好轉，無死亡病例。

討 論

臨床治療的過程中長時間大劑量的應用廣譜抗生素、在中性粒細胞水平較低的情況下接受器官移植的因素影響等，發(fā)生持續(xù)的不明原因的發(fā)熱，部分患者可能并發(fā)真菌感染[5]。當患者合并真菌感染，常會出現(xiàn)胸部炎癥、過敏癥狀，使患者肺組織纖維化或鈣化，嚴重者可危及患者的生命健康[6]。臨床病原學檢查可有效的對肺部真菌感染進行診斷，是肺部真菌感染診斷的金標準。但因為這種診斷方式所耗費的周期比較長，因此很難做到對本病早期的診斷[7]。

應用低劑量CT是當前常用的一種影像學診斷技術，可以通過X射線來對機體的各個器官進行掃描檢查，將其轉化成為有助于觀察的影像圖像[8]。CT掃描不僅操作簡單，且安全、無創(chuàng)。低劑量CT檢查具有較高的分辨率，對肺部真菌感染進行診斷是較為適用的一種診斷手段。臨床上導致肺部真菌感染的致病菌具有復雜性，選擇肺部螺旋CT進行診斷，通?？梢姺尾看嬖谛∑瑺钪旅苡?、空洞和實質性病變等多種影像表現(xiàn)形式[9]，42例中有空洞者17例。因為自然界當中的不同菌群之間存在一定的相似之處，也有不同的表現(xiàn)。

肺部曲霉菌屬于一種絲孢菌，細菌主要的存在形式是菌絲，肺部發(fā)病之后會侵犯中小血管。有研究認為曲霉菌感染的形態(tài)主要取決于所發(fā)生的發(fā)展階段、空洞內的膿液和膿液清除所帶走的菌絲碎片數量等。曲霉菌的肺部感染CT表現(xiàn)存在多樣性，以胸膜為基底的楔形實質性病變?yōu)橹鳎腔颊叩姆尾客庵苤械确蝿用}被細菌所阻塞而形成出血源性的梗死灶[10]。同時根據患者空洞的形態(tài)和變化，將肺部空洞性肺曲霉菌病劃分為簡單曲菌球、慢性空洞性肺曲霉菌病、慢性壞死性或亞急性肺曲霉菌病[11]。從整體概念而言臨床一直存在較大的爭議。簡單曲球菌的主要特點就是穩(wěn)定。慢性空洞性肺曲霉菌這種病癥是臨床上比較復雜的一種，空洞內曲霉菌感染的表現(xiàn)，空洞和已知存在的可伴有空洞的侵襲性進展存在相關性[12]。慢性壞死性肺曲霉菌病是一種緩慢進展的半清晰性的空腔化空洞而形成的菌絲或菌球病變，而肺部空洞屬于其動態(tài)發(fā)展的一個過程。從影像學檢查角度而言卻能夠進行細微的劃分，可為臨床診斷和分型提供必要的影像學依據[13]。

肺部隱球菌是常見的一種腐生型有莢膜的非菌絲體酵母菌，細菌體外存在有寬厚的莢膜組織，在器官移植以后較易發(fā)生隱球菌感染。肺部隱球菌病是隱球菌感染而導致的一種亞急性或者慢性真菌性病變，這種病癥通常是經過人體呼吸道而侵犯人體[14]。

本文42例中有曲霉菌感染者10例為多發(fā)實性結節(jié)，存在單發(fā)結節(jié)或者腫塊的有5例，磨玻璃影4例，混合型病變3例；22例曲霉菌感染者中空洞者13例，其中7例能觀察到空洞內存在分隔，有暈征者11例；肺部隱球菌感染的患者中，主要表現(xiàn)為多發(fā)實性結節(jié)8例，單發(fā)結節(jié)或腫塊者3例，磨玻璃影2例，混合型病變2例；該組病例中有空洞者3例，其中1例有空洞有分隔，暈征2例；念珠菌感染當中，磨玻璃影1例，單發(fā)結節(jié)或腫塊1例，混合病變1例，其中有空洞和暈征各1例。肺部真菌感染的CT主要表現(xiàn)有：單發(fā)結節(jié)或腫塊、多發(fā)結節(jié)、結節(jié)為實性或彌漫混合等相關的表現(xiàn)。單發(fā)結節(jié)和腫塊屬于最為常見的一種表現(xiàn)類型，主要是因為隱球菌莢膜對于粒細胞產生抑制、吞噬作用，所以其滲出性反應相對較輕，容易被巨噬細胞識別和吞噬[15]。結節(jié)和腫塊可以分葉，并常為淺分葉狀，表現(xiàn)為寬基底緊貼胸膜，而且結節(jié)和腫塊當中可看到空氣支氣管，可能是隱球菌在感染過程當中所形成的多糖膠囊對肺細支氣管產生阻塞，進而導致支氣管近端清晰而遠端堵塞。多發(fā)結節(jié)通常以簇狀的表現(xiàn)形式存在，其主要因為病變經過支氣管播散而導致的。所以無論是單發(fā)結節(jié)還是多發(fā)結節(jié)都會形成空洞。病變當中壞死物質經過支氣管排出以后會形成空洞，空洞壁相對較厚，進行增強掃描以后能夠看到輕度均勻的強化，這通常是因多發(fā)結節(jié)型隱球菌肺炎導致誤診或者形成肺內多發(fā)轉移瘤的一種最為基本的影像學表現(xiàn)[16]。實變浸潤主要是患者肺內存在多發(fā)的實性結節(jié)，其內可觀察到空氣支氣管特征，病變表現(xiàn)為結節(jié)樣的融合，并且主要分布在胸膜以下。彌漫混合型的主要病灶表現(xiàn)為模糊的斑片影，病灶以肺部以外存在，可觀察到支氣管的充氣特征，但是有一部分病灶中也能觀察到小空洞以及略寬基底朝著胸壁的外向分布，緊貼胸膜。

本文結果顯示，42例肺部真菌感染患者經過積極治療原發(fā)性疾病，針對真菌感染應選抗真菌藥物，以及對癥支持治療，好轉，無死亡病例。經過CT影像學的診斷能夠實現(xiàn)早期診斷的目的，可為盡早治療提供科學的依據。通過臨床低劑量CT影像學診斷肺部真菌感染，具有一定特征性的影像學表現(xiàn)，而不同的真菌菌群在肺部感染的CT表現(xiàn)當中也存在差異，仍然存在著細菌活真菌感染的重疊，應引起重視以資鑒別。