葉 雪 于潤(rùn)坤 王 舒 李記英 趙欣春

聯(lián)勤保障部隊(duì)天津康復(fù)療養(yǎng)中心，天津 300380

偏頭痛是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，是一種復(fù)雜的神經(jīng)血管疾病，具有很強(qiáng)的遺傳成分[1]。偏頭痛包括反復(fù)發(fā)作的劇烈頭部疼痛和相關(guān)的不愉快癥狀，可以轉(zhuǎn)變?yōu)槊刻旎驇缀趺刻彀l(fā)作的頭痛的慢性形式[2]。傳統(tǒng)的觀念中認(rèn)為偏頭痛是一種良性疾病，但隨著一些臨床及基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，偏頭痛可能會(huì)有一些大腦結(jié)構(gòu)的改變以及病理變化[3]。偏頭痛多起病于 兒童和青春期，中青年期達(dá)高峰，偏頭痛的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，近年來(lái)的研究比較多的有皮質(zhì)擴(kuò)布性抑制學(xué)說(shuō)(CSD)、降鈣素基相關(guān)肽(CGRP)、垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽-38(PACAP-38)、遺傳因素、5-羥色胺、神經(jīng)源性炎癥、內(nèi)皮素、NO、離子通道、β內(nèi)啡肽等[4-5]。隨著神經(jīng)影像學(xué)發(fā)展，近年來(lái)臨床上越來(lái)越重視腦血管的評(píng)估，Willis環(huán)作為顱內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)，對(duì)腦血管病發(fā)生及預(yù)后有很大影響[6]，其為維持血流的重要側(cè)支網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行血管內(nèi)治療也為主要考慮因素之一[7-9]。

Willis環(huán)的評(píng)價(jià)方法有很多，無(wú)創(chuàng)的如經(jīng)顱多普勒和頭顱核磁血管造影(magneticresonanceanglogaphy，MRA)，創(chuàng)傷很小如CT 血管造影 (computedtomographyanglogaphy，CTA)，有創(chuàng)但目前為金標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionanglo gaphy，DSA)。DSA 雖為金標(biāo)準(zhǔn)，但因其既為有創(chuàng)檢查且不能同時(shí)顯示 Willis環(huán)的血管全貌，CTA目前已經(jīng)逐步成為觀察腦血管病變的首選方法[10]。Willis環(huán)根據(jù)其結(jié)構(gòu)的完整性程度，有學(xué)者將其分為完整型、部分完整型及不完整型，前部和后部均無(wú)缺如成為完整型，前部和后部同時(shí)存在缺如者稱(chēng)為不完整型，只有前部或后部存在缺如稱(chēng)為部分完整型。Willis前部常見(jiàn)類(lèi)型包括標(biāo)準(zhǔn)均衡型、前交通動(dòng)脈(anteriorcommunicatingartery，ACoA)缺如或重復(fù)、大腦前動(dòng)脈(anteriorcerebralartery，ACA)-A1段缺如，其中以標(biāo)準(zhǔn)均衡型最常見(jiàn)；Willis后部常見(jiàn)類(lèi)型包括成熟型[雙側(cè)后交通動(dòng)脈(posteriorcommunicatingartery，PCoA)均存在，PCoA直徑

1 資料與方法

1．1一般資料選擇選擇2017-01―2019-12聯(lián)勤保障部隊(duì)天津康復(fù)療養(yǎng)中心神經(jīng)內(nèi)科頭痛門(mén)診就診的青年頭痛患者，完善頭顱CT血管造影(computed tomography anglogaphy，CTA)，將其中診斷為偏頭痛的患者80例作為觀察組，在其他非偏頭痛的患者中選擇80例作為對(duì)照組，2組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：18～44歲，男女不限；(2)病程2～10 a，無(wú)止痛藥物過(guò)度使用；(3)偏頭痛診斷依據(jù)ICHD-3偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)既往無(wú)高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重腦卒中及嚴(yán)重其他內(nèi)科疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)第1次或僅1次頭痛發(fā)作；(2)頭顱CT/MRI所見(jiàn)顱內(nèi)出血性疾病、腫瘤、大面積梗死；(3)伴嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾??；(4)研究者認(rèn)為不適合參加本臨床研究的患者。

1．2觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者中Willis變異的患病率，觀察不同變異類(lèi)型(ACoA缺如或重復(fù)、ACA-A1段缺如、PCoA缺如及FTP)的發(fā)病率。

2 結(jié)果

觀察組總Willis環(huán)變異率(66.25%)高于對(duì)照組(42.50%)(P=0.003)，其中ACA-A1段缺如發(fā)病率(26.25%)明顯高于對(duì)照組(8.75%)(P=0.004)，ACoA變異、PCoA變異及FTP的發(fā)病率較對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)(表2、圖1)。采用二元Logistic回歸分析顯示，校正偏頭痛遺傳史的混雜因素，青年偏頭痛和Willis變異呈正相關(guān)(OR=4.321，95%CI=2.545～7.358，P<0.001)(表3)。

表1 2組基線比較

表2 2組Willis環(huán)變異患病率對(duì)比 [n(%)]

表3 偏頭痛影響因素的二元Logistic回歸分析

圖1 A：大腦前動(dòng)脈缺如；B：雙側(cè)大腦后交通動(dòng)脈缺如；C：雙側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈Figure 1 A：Anterior cerebral artery(ACA-A1)absence；B：Bilateral Posterior artery(PCoA)absence；C：Bilateral fatal-type posterior cerebral artery (FTP)

3 討論

本研究中偏頭痛組總Willis環(huán)變異率顯著高于對(duì)照組，其中ACA-A1段缺如發(fā)病率明顯高于對(duì)照組，由此結(jié)果考慮偏頭痛可能與Willis環(huán)變異率相關(guān)，尤其與ACA-A1段變異相關(guān)可能性大，2組患者一般資料對(duì)比，偏頭痛家族史比例存在顯著差異，校正該因素后，Willis環(huán)變異仍與偏頭痛呈正相關(guān)，考慮其可能為偏頭痛獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究樣本量有限，有待更大樣本及更多的研究進(jìn)一步分析不同Willis環(huán)變異類(lèi)型與偏頭痛的相關(guān)性。

偏頭痛和Willis環(huán)變異之間存在關(guān)聯(lián)的可能性，早于45年前PEARCE和FOSTER曾做過(guò)一項(xiàng)小型研究就首次提出過(guò)。近年來(lái)，一些研究也試圖調(diào)查Willis環(huán)的變異是否在偏頭痛患者中更常見(jiàn)，以及變異導(dǎo)致的灌注變化是否為導(dǎo)致偏頭痛的病理機(jī)制。一項(xiàng)調(diào)查偏頭痛與Willis患者前部和后部的解剖變異相關(guān)性的薈萃分析中，共4篇文章，包括807例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏頭痛不論哪種亞型，均與Willis的變異有關(guān)(OR=2.27，95%CI=1.53～3.38，P<0.000 1)[14]。一項(xiàng)比較有先兆偏頭痛患者、無(wú)先兆偏頭痛患者和對(duì)照受試者中Willis環(huán)不完整患病率的研究顯示，Willis環(huán)不完整在先兆偏頭痛患者中較對(duì)照組更常見(jiàn)，并與腦血流改變相關(guān)[15]。然而，目前關(guān)于偏頭痛患者中Willis變異的患病率是否增加的研究結(jié)果并不完全一致，需要更大的前瞻性試驗(yàn)來(lái)確定變異的真實(shí)流行率及其病理學(xué)意義。

偏頭痛的病理機(jī)制尚不明確。PIETROBON等[16]應(yīng)用單基因型小鼠模型提供了一個(gè)獨(dú)特的實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)，用于研究導(dǎo)致偏頭痛的原發(fā)性腦功能障礙的細(xì)胞和回路機(jī)制，支持偏頭痛是一種以特定神經(jīng)元回路中興奮性/抑制性平衡失調(diào)為特征的大腦疾病的觀點(diǎn)，特定回路[大腦皮質(zhì)和(或)其他大腦區(qū)域]功能的改變可能會(huì)誘發(fā)CSD和偏頭痛發(fā)作[16]。神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)已被臨床證明對(duì)尋找偏頭痛先兆的病理生理學(xué)基礎(chǔ)有很大幫助，大多數(shù)電生理異常在有先兆的偏頭痛中比在無(wú)先兆的偏頭痛中出現(xiàn)得更頻繁且幅度更大[17]。所以Willis環(huán)變異的患者發(fā)生腦血流動(dòng)力學(xué)改變，而腦缺血會(huì)增加 CSD 的易感性，這個(gè)過(guò)程在偏頭痛的發(fā)生中起著很關(guān)鍵的作用[18]。而且Willis環(huán)變異還會(huì)增加使偏頭痛誘發(fā)的大腦動(dòng)脈緊張，因此 Willis環(huán)變異還可導(dǎo)致偏頭痛的進(jìn)展加重。不完整的 Willis環(huán)也是偏頭痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Willis環(huán)是顱內(nèi)動(dòng)脈的一級(jí)側(cè)支循環(huán)，由ACoA、兩側(cè)ACA起始端、雙側(cè)ICA末端、兩側(cè)后交通動(dòng)脈PCoA及雙側(cè)PCA-P1段組成。近年來(lái)越來(lái)越多有關(guān) Willis形態(tài)的研究提出，42% ～52% 的健康人有完整的 Willis環(huán)，也有研究提出 Willis 環(huán)完整僅占正常人的28.7%[19]。

不同研究中統(tǒng)計(jì)的Willis完整率不同，考慮與采用的評(píng)估方法、樣本量、樣本人群特點(diǎn)等多方面相關(guān)，但可以明確的是Willis患者變異率高且種類(lèi)多，Willis環(huán)變異存在遺傳性，與Willis環(huán)形成相關(guān)的遺傳變異有待進(jìn)一步研究[20]。有關(guān)Willis環(huán)變異與腦血管病的研究較多，不同Willis環(huán)類(lèi)型對(duì)非心臟性卒中患者卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后的影響不同，完整的Willis環(huán)是預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[21-24]，Willis環(huán)變異目前被認(rèn)為可能是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FURUICHI等[25]研究提示，Willis環(huán)變異可能自胚胎時(shí)期就已經(jīng)形成[25]。Willis環(huán)變異類(lèi)型主要包括血管缺如和直徑變化，前循環(huán)常見(jiàn)血管變異為一側(cè)A1段缺如，另一側(cè) ACA-A1段供應(yīng)雙側(cè)A2段，這也是 ACoA 處易產(chǎn)生囊性動(dòng)脈瘤的原因。后循環(huán)常見(jiàn)血管變異為PCoA 一側(cè)或雙側(cè)缺如、纖細(xì)、部分或完全 FTP等[26]。

綜合以上研究分析顯示，將 Willis環(huán)變異作為偏頭痛的危險(xiǎn)因素進(jìn)行診斷分析，可能有助于偏頭痛的分類(lèi)，有利于治療策略的選擇。目前，Willis環(huán)的變異對(duì)偏頭痛易感性的具體機(jī)制作用、不同類(lèi)型Willis環(huán)變異與偏頭痛的相關(guān)性以及Willis環(huán)的變異是否與偏頭痛的腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)等尚不完全明確，有待進(jìn)一步更深的研究確定。