喬 逸，肖 河*，樊曉紅，石冰冰，紀志剛，李漢忠

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.泌尿外科； 2.腎內(nèi)科， 北京 100730)

長期以來，泌尿系結(jié)石(urinary stone)是一種常見病和多發(fā)病，據(jù)國內(nèi)權(quán)威研究估計，中國泌尿系結(jié)石患病率為6.4%[1]，而美國患病率為8.8%[2]。泌尿外科醫(yī)生對結(jié)石的治療始終遵循“結(jié)石-手術(shù)-再結(jié)石-再手術(shù)”的循環(huán)，缺乏對結(jié)石從病因、診斷、治療到預(yù)后的整體認知。由于目前泌尿系結(jié)石外科治療

基本實現(xiàn)微創(chuàng)化和普及化，結(jié)石預(yù)后較之前有明顯改善，學術(shù)界也更少關(guān)注結(jié)石對患者健康的長期影響。但從目前國內(nèi)外的相關(guān)研究來看，泌尿系結(jié)石對患者健康、社會生活等各方面的影響是不容忽視的[3-4]。特別是對腎功能的影響，目前多數(shù)研究認為，泌尿系結(jié)石可以損傷患者腎功能[5-7]，這種損害可能與多個因素相關(guān)，但是結(jié)石首次發(fā)現(xiàn)年齡和病程長短與腎功能的關(guān)系尚不明確。北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科自2016年5月以來開展了泌尿系結(jié)石的代謝評估工作，本研究利用該臨床資料，回顧性分析了患者首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石的年齡和病程長短與腎功能的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象為北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科結(jié)石代謝評估臨床數(shù)據(jù)庫病例。北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科自2016年5月以來開展了泌尿系結(jié)石的代謝評估臨床工作，對所有代謝評估病例均收集患者病史、血尿化驗指標、結(jié)石影像學結(jié)果、手術(shù)資料等，建立代謝評估數(shù)據(jù)庫。

患者的納入標準如下：1)北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科門診及住院的泌尿系結(jié)石患者；2)自愿進行代謝評估并入組研究，簽署知情同意書。排除標準如下：1)根據(jù)自愿原則，不同意進行代謝評估及入組研究的患者；2)因各種因素導致無法配合相關(guān)病史采集和化驗檢查的患者。

1.2 患者一般資料

自2016年5月至2020年5月，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科代謝評估工作共研究183例病歷資料完整患者，均納入本研究。其中，男性125例(68.3%)，女性58例(31.7%)。最小年齡不滿1歲(0歲)，最大年齡78歲，平均年齡(44.3±13.1)歲(表 1)。

表1 納入患者性別及年齡分布Table 1 Distribution of gender and age among included patients

本研究定義患者首次發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的年齡(歲)=首次發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的時間(年)-出生時間(年)，患者泌尿系結(jié)石病程(年)=末次就診日期(年)-首次發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的時間(年)?；颊呤状伟l(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的含義，既包括患者因泌尿系結(jié)石相關(guān)癥狀，如腰痛、血尿、感染等就診發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石，還包括因體檢偶然發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石等。本研究所使用腎小球濾過率(eGFR)均以患者血肌酐濃度(Scr)、血尿素氮(Urea)、血清白蛋白(Alb)、年齡、性別等為基礎(chǔ)，按腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)公式計算，以mL/min×1.73 m2為單位。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

本研究所納入的183例患者中，首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石的年齡最小的不滿1歲(按0歲計)，最大的為66歲，平均年齡為(34.6±13.7)歲；最短病程小于1年(按0年計)，最長病程為42年，平均病程為(10.3±8.8)年；最大eGFR 247.3 mL/min×1.73 m2，最小eGFR 4.0 mL/min×1.73 m2，平均eGFR (87.2±27.6)mL/min×1.73 m2。根據(jù)eGFR對患者腎功能進行分級，分布情況如表2所示。

表2 不同腎功能分級的分層情況Table 2 Stratification of renal function according to eGFR

根據(jù)上述結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)在腎功能分級越高的患者中，泌尿系結(jié)石的平均病程更長。在腎功能1～3級的患者中，也呈現(xiàn)出隨著腎功能分級越高，患者首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石的平均年齡越大的趨勢，由于腎功能4～5級患者數(shù)量少，這種趨勢并不顯著。但遺憾的是，首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石的年齡和平均病程所表現(xiàn)出的這種可能的趨勢，在不同腎功能分級患者之間并不具有統(tǒng)計學差異。

利用多元線性回歸方法對患者首次發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的年齡、病程長短以及目前eGFR水平進行分析，結(jié)果提示患者首次發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的年齡、病程長短和目前eGFR水平之間存在線性相關(guān)(P<0.05)。

進一步分析得出回歸常數(shù)為128.655，首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石年齡的系數(shù)為-0.833(P<0.05)，病程長短的系數(shù)為-1.227(P<0.05)。得出線性回歸方程如下：

eGFR=128.655-0.833×結(jié)石發(fā)病年齡(歲)-1.227×結(jié)石病程(年)

可見，首次發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的年齡越大、結(jié)石病程越長，患者eGFR越低，腎功能越差，這與上述在不同腎功能分級患者中的觀察結(jié)果基本一致。

3 討論

目前，泌尿系結(jié)石與慢性腎功能不全(CKD)，甚至終末期腎病(ESRD)的相關(guān)性已得到學術(shù)界的普遍認同[6-10]。一方面，泌尿系結(jié)石可以從3個方面造成腎功能損害：1)結(jié)石本身引起的泌尿系梗阻和感染；2)成石條件同時造成的腎間質(zhì)破壞(單基因病、繼發(fā)性高草酸尿癥等)；3)結(jié)石手術(shù)治療帶來的繼發(fā)腎損害[11-12]。另一方面，目前的研究普遍認為，泌尿系結(jié)石與高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病以及許多慢性病狀態(tài)密切相關(guān)[13-15]。有學者認為上述代謝性疾病等因素也可能參與了結(jié)石患者腎功能損傷的病理生理過程[9]，但目前尚缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)加以證明。從目前的研究來看，在泌尿系結(jié)石患者中，高齡、女性、高尿酸血癥、低體質(zhì)指數(shù)(BMI)以及尿液成分排出減少均是腎功能損害可能的高危因素[16-17]，而不同成分結(jié)石對腎功能的影響目前尚無定論，缺乏權(quán)威證據(jù)支持[8,16,18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者首次發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的年齡、結(jié)石病程長短與患者eGFR水平具有線性相關(guān)性，即首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石的年齡越大、結(jié)石病程越長，患者eGFR越低，腎功能越差。有兩項研究均考慮到結(jié)石患者年齡因素對eGFR的影響，認為高齡是導致結(jié)石患者eGFR下降的重要因素[16-17]。盡管上述研究中所納入的年齡均為患者納入研究時的年齡，并非患者發(fā)病年齡，但仍具有重要的提示作用。人體衰老勢必帶來各項機能的退化，如認知功能、運動功能、心臟功能、腎臟功能等，隨之而來的是機體對病理條件的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力的下降。美國梅奧醫(yī)學中心的研究人員曾對衰老和腎臟結(jié)構(gòu)的改變進行了研究，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，腎臟大體結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)均會發(fā)生相應(yīng)變化，如腎臟皮質(zhì)體積下降、腎臟表面明顯粗糙、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化以及腎小管萎縮等，而與eGFR相伴的是腎單位數(shù)量的下降[5,19]。因此我們推測，在相同條件下，發(fā)現(xiàn)結(jié)石越晚的患者由于腎臟更差的基礎(chǔ)條件，則有更大概率因結(jié)石而導致腎臟功能的損傷。

通過檢索中文和英文數(shù)據(jù)庫，我們并沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于泌尿系結(jié)石病程長短對腎功能影響的文獻資料。但顯而易見的是，結(jié)石病程的長短，往往與結(jié)石復發(fā)次數(shù)、癥狀發(fā)作頻率等密切相關(guān)。泌尿系結(jié)石癥狀反復發(fā)作、泌尿系梗阻的反復發(fā)生以及結(jié)石治療后的復發(fā)等均是泌尿系結(jié)石引起腎功能損害的重要原因[5]。這或許能夠解釋結(jié)石病程長短對腎功能的影響。

有研究指出[8]，長期以來我們都低估了泌尿系結(jié)石造成ESRD的嚴重后果，因此我們更應(yīng)重視利用結(jié)石精準分析和代謝評估的手段，實現(xiàn)早期診斷并提供更為恰當?shù)闹委熀皖A(yù)防方案，阻斷結(jié)石損害腎功能的各種促進因素。結(jié)合本研究結(jié)果來看，對于高齡患者發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石，要更加警惕腎功能的損害，重視腎功能的保護，盡早解除泌尿系梗阻、感染等其他因素。同時，對于年輕的結(jié)石患者，在結(jié)石的治療中要重視代謝評估的作用，應(yīng)從病因?qū)W角度積極治療和預(yù)防結(jié)石，縮短結(jié)石病程，減少結(jié)石復發(fā)，達到長期保護腎功能的目的。