李以平，黃毅升，鐘寶琳，陳以建，周 文

（贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中經(jīng)常使用全身麻醉結(jié)合外周神經(jīng)阻滯的方法，優(yōu)點包括：輔助控制性降壓減少術(shù)中出血，減少術(shù)中麻醉藥物的使用，患者能提前轉(zhuǎn)出麻醉后監(jiān)護(hù)病房，減少術(shù)后患者因疼痛再次就診和減少住院時間［1］，目前常用的是肌間溝神經(jīng)阻滯（interscalene brachial plexus block，ISB），但也存在一定的并發(fā)癥［2］，影響術(shù)后康復(fù)。近年來，有研究表明［3］，超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯（suprascapular nerve block，SNB）可為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供較為滿意的鎮(zhèn)痛，并對患者肺功能影響更小。根據(jù)文獻(xiàn)［4］，在SNB 的基礎(chǔ)上再聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯（axillary nerve block，ANB），將會給肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬采用超聲引導(dǎo)后路SNB聯(lián)合ANB，評估肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后24 h 內(nèi)患者的鎮(zhèn)痛及其并發(fā)癥情況，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選取2019年1月至2020年6月贛州市人民醫(yī)院骨科行擇期單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)患者80例，不限性別，年齡29～66 歲，體重40～80 kg，身高145～175 cm，ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI＞30 kg·m-2；術(shù)前存在肺功能異常；存在外周神經(jīng)阻滯或局麻藥使用禁忌；長期使用阿片類藥物；神經(jīng)阻滯操作失敗及不能配合進(jìn)行疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分的患者?；颊甙磾?shù)字隨機(jī)表法分為全麻聯(lián)合SNB+ANB 組（研究組）、全麻聯(lián)合ISB 組（對照組），每組40例。

1.2 麻醉方法患者入室后，建立靜脈通道和心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L·min-1。穿刺操作前10 min給予右美托咪定0.5 μg·kg-1緩慢靜滴。在超聲引導(dǎo)下研究組行SNB+ANB，對照組行ISB，局麻藥為0.5%羅哌卡因+5 mg地塞米松。

肩胛上神經(jīng)阻滯：患者取坐位，頸部輕微前屈，手臂內(nèi)旋，雙肩放松，從脊柱緣至肩峰做一條連線，均分為二等分、三等分，其中點與外1/3 連線中點間為超聲掃描位置。采用Terason 便攜式超聲高頻線陣探頭掃描并識別斜方肌、岡上肌、肩胛上動脈后，將10 mL 局麻藥注射在肩胛上橫韌帶下方，肩胛上神經(jīng)周圍。

腋神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患側(cè)呈敬禮狀，超聲探頭放置于腋窩頂后側(cè)，超聲圖像上可見肱骨頭，在肱三頭肌與大圓肌之間呈高亮的腋神經(jīng)與旋肱后動脈，將10 mL局麻藥注射在腋神經(jīng)周圍。

肌間溝臂叢阻滯：患者仰臥，頸部放松，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，探頭放置在環(huán)狀軟骨水平偏外位置，將探頭沿甲狀腺向外側(cè)平行移動，通過頸總動脈及頸內(nèi)靜脈，在前斜角肌和中斜角肌可見多個圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，注入20 mL局麻藥。

患者在穿刺完成后20 min 內(nèi)，確認(rèn)肩部感覺、運動神經(jīng)阻滯是否成功，否則剔除出組。所有神經(jīng)阻滯操作均由同一高年資醫(yī)師完成。

全麻誘導(dǎo)：面罩給氧，靜脈注射丙泊酚1.5～3 mg·kg-1、順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1誘導(dǎo)后行氣管插管，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)（潮氣量6～8 mL·kg-1、呼吸頻率8～14次·min-1、吸呼比1∶1.5），維持PETCO235～40 mmHg，橈動脈穿刺測壓，術(shù)中吸入七氟烷，采用丙泊酚和瑞芬太尼泵注，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60之間。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 h 肺活量，拔管時間和出室時間，術(shù)后蘇醒即刻、6 h、12 h、24 h（T0-T3）靜息/運動狀態(tài)下VAS 評分，術(shù)中瑞芬用量，術(shù)后24 h 氟比洛芬酯追加人次、不良反應(yīng)及患者滿意度等。術(shù)后當(dāng)患者VAS 評分＞3 分時給予氟比洛芬酯50 mg 靜注。術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意程度評分，1～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意，中間部分表示不同程度的滿意度。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用Fisher確切概率法或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料及臨床指標(biāo)比較兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前VAS評分、術(shù)中瑞芬用量和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)靜息VAS 評分均較低，無明顯差異；研究組蘇醒即刻運動VAS 評分比對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者基線資料及臨床指標(biāo)比較

表1 兩組患者基線資料及臨床指標(biāo)比較

組別研究組對照組t/χ2值P值例數(shù)40 40男/女/例17/23 19/21年齡/歲51.10±9.29 53.03±8.09-0.988 0.326 BMI/kg·m-2 22.81±2.43 23.39±2.91-0.961 0.340術(shù)前VAS評分/分2.25±0.67 2.48±0.82-1.348 0.182術(shù)中瑞芬用量/mg 0.88±0.23 0.87±0.21 0.101 0.920手術(shù)時間/min 93.73±24.97 95.30±24.26-0.286 0.776

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

組別研究組對照組t值P值組別研究組對照組t值P值n 40 40 T1 2.20±0.61 2.08±0.53 0.984 0.328 T2 2.45±0.55 2.23±0.58 1.782 0.079 T3 3.18±0.64 3.08±0.57 0.739 0.462 n 40 40靜息VAS評分T0 1.93±0.62 1.73±0.78 1.269 0.208活動VAS評分T0 2.70±0.65 2.18±0.87 3.052 0.003 T1 2.73±0.72 2.50±0.72 1.406 0.164 T2 2.95±0.75 2.95±0.64 0.000 1.000 T3 4.05±0.99 3.90±0.78 0.755 0.452

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及滿意度比較研究組拔管時間和出室時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后6 h 肺活量大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前比較，對照組術(shù)后6 h 肺活量明顯降低（P＜0.05）；研究組術(shù)后滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后24 h 氟比洛芬酯追加人次、神經(jīng)阻滯并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)兩組患者術(shù)后24 h氟比洛芬酯追加人次無明顯差別；對照組術(shù)后有10例發(fā)生Horner 綜合征、9 例發(fā)生聲音嘶啞、7 例發(fā)生呼吸困難、18例發(fā)生上肢無力和8例局部感覺異常，明顯比研究組更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及滿意度比較/n=40

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及滿意度比較/n=40

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

滿意度/分9.33±0.94 8.35±1.25 3.933 0.000組別研究組對照組t值P值拔管時間/min 12.48±2.91 19.78±3.32-10.466 0.000出室時間/min 34.18±3.23 40.23±3.61-7.901 0.000術(shù)前肺活量/mL 2 799±549 2 765±466 0.300 0.765術(shù)后6 h肺活量/mL 2 682±530 2 473±388*2.009 0.048

表4 兩組術(shù)后24 h氟比洛芬酯追加人次、神經(jīng)阻滯并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)/例（%）

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛發(fā)生率大概在30%～70%，盡管肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口較小，但術(shù)后急性疼痛程度足以對患者麻醉復(fù)蘇及術(shù)后康復(fù)造成不利影響［5］，所以對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是非常必要的。

目前，ISB 是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方式之一，可以提供有效滿意的鎮(zhèn)痛，但也有一定的并發(fā)癥，比如膈神經(jīng)麻痹、上肢無力、聲音嘶啞、霍納綜合征等［2］，影響術(shù)后康復(fù)。國內(nèi)外研究顯示［6-7］，SNB 可以提供類似于ISB 的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥更少，安全性更高。HUSSAIN 等［8］在一項Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，SNB 和ISB 具有類似的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但I(xiàn)SB在麻醉蘇醒期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于SNB。

為了完善SNB 的阻滯效果，有研究認(rèn)為可以通過聯(lián)合ANB 來解決。從解剖上看，肩胛上神經(jīng)屬于混合神經(jīng)，起于由第5、6頸神經(jīng)合成的臂叢上干，分布于岡上肌、岡下肌和肩胛關(guān)節(jié)，提供60%～70%肩關(guān)節(jié)神經(jīng)支配，在解剖上離膈神經(jīng)較遠(yuǎn)，而腋神經(jīng)是臂叢后束的分支，分布于三角肌、小圓肌和臂外側(cè)皮膚，提供25%～30%肩關(guān)節(jié)支配。在臨床上可以通過解剖定位或超聲及神經(jīng)刺激器輔助在肩胛上窩阻滯肩胛上神經(jīng)，聯(lián)合腋神經(jīng)能使阻滯更全面［4］。

本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下SNB+ANB 在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，國內(nèi)尚未見類似報道。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后24 h 內(nèi)VAS 評分均較低，說明SNB 聯(lián)合ANB 能發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與NIBEDITA等［9］的研究結(jié)果一致。在蘇醒即刻研究組運動VAS 評分比對照組高，提示ISB 在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更佳；兩組患者靜息VAS 評分、術(shù)后24 h 內(nèi)氟比洛芬酯追加人次無明顯差異，說明SNB聯(lián)合ANB 能夠滿足肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。大量研究證實［10-11］，在羅哌卡因中加入地塞米松可以延長其神經(jīng)阻滯時間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，且無明顯不良反應(yīng)。故本研究在局麻藥中加入了5 mg 地塞米松，結(jié)果顯示，在術(shù)后24 h 內(nèi)SNB 仍具有一定的鎮(zhèn)痛作用，與姜慧麗等［3］的研究類似。但值得的注意的是，研究組拔管時間和出室時間明顯早于對照組（P＜0.05），且對照組術(shù)后6 h 肺活量比術(shù)前明顯降低（P＜0.05），說明ISB 對肺功能影響明顯，會影響患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，其原因是在肌間溝位置，臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)緊密相鄰，行ISB 時，由于局麻藥向根部擴(kuò)散，不可避免地引起膈神經(jīng)阻滯，其發(fā)生率接近100%［12］，進(jìn)而引起通氣功能下降。在安全性方面，對照組術(shù)后有10例發(fā)生Horner綜合征、9例發(fā)生聲音嘶啞、7 例發(fā)生呼吸困難和18 例發(fā)生上肢無力，明顯比研究組更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明肩胛上神經(jīng)阻滯在安全性方面優(yōu)于肌間溝神經(jīng)阻滯。行ISB 時，即使在超聲引導(dǎo)下，局麻藥仍會擴(kuò)散至頸神經(jīng)節(jié)、單側(cè)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)等部位，從而引起上述并發(fā)癥［13-14］，肩胛上神經(jīng)阻滯定位明確，局麻藥僅分布在肩胛上神經(jīng)附近，因此能夠避免上述并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度方面，研究組明顯比對照組更高（P＜0.05），其原因可能是研究組有效減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥，提高了患者術(shù)后的舒適度，說明SNB 聯(lián)合ANB 既能滿足肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，又不增加術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，SNB 聯(lián)合ANB 在超聲技術(shù)的輔助下，可以給肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)患者提供安全有效的鎮(zhèn)痛，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。本研究局限性在于樣本量較小，受研究條件所限，本研究僅對術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價，結(jié)論有待大樣本研究和遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步證實。