劉曉云，溫盛瑛，朱淑芳，黃小梅

（贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000）

放射治療是臨床治療腦瘤患者的有效方式［1］。腦瘤瘤體壓迫及放療均容易造成顱內(nèi)水腫，引起頭痛、嘔吐、甚至癲癇發(fā)作等，為控制癥狀，臨床常予脫水降顱內(nèi)壓治療［2］。外周靜脈輸液首選上肢靜脈，但因此脫水劑屬于高滲性藥物，易損傷靜脈；下肢靜脈輸液因重力及遠(yuǎn)心端因素易導(dǎo)致血栓；因此頸外靜脈穿刺就成了腦瘤患者常用的靜脈輸注方法；但常規(guī)的頸外靜脈向心方向留置輸液，在腦瘤患者放療佩戴定位面模時，因緊貼皮膚對淺靜脈留置針后座受壓易造成皮膚破損。針對此問題，筆者對穿刺方向進(jìn)行改進(jìn)，采用逆行留置的輸液方法，避免了這個問題，臨床效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取本院2016 年9 月至2019 年8 月腦轉(zhuǎn)移瘤患者110 例，年齡15～73 歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意；②腦轉(zhuǎn)移瘤需要放療；③外周靜脈差、穿刺困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常；②中途退出；③存在放療禁忌證；④預(yù)計(jì)生存期短于6個月。隨機(jī)分為兩組，研究組56 例，對照組54 例；兩組患者在性別、年齡、放療次數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。一般資料見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、放療次數(shù)比較

1.2 方法采用的均為國產(chǎn)一次性使用靜脈留置針，型號為Y 型，規(guī)格為24G 0.7×19。研究組操作方法：解釋方法目的，取得患者配合。去枕仰臥，頭向?qū)?cè)，肩部墊小枕，穿刺點(diǎn)皮膚消毒2遍，待干，以15～20 度逆心方向血管穿刺，有回血后以更低的角度度數(shù)再進(jìn)1～2 mm［2］，妥善固定。輸液停止后，用肝素鈉溶液3～5 mL 封管，有出血風(fēng)險(xiǎn)者用生理鹽水封管。

對照組：取向心方向進(jìn)針留置，其余操作步驟均與研究組相同。

1.3 護(hù)理兩組護(hù)理措施相同。

1.3.1 心理疏導(dǎo)靜脈穿刺前做好患者宣教，告知目的和可能發(fā)生的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)；掌握患者的心理，消除患者恐懼心理，取得配合。

1.3.2 導(dǎo)管固定妥善固定淺靜脈留置針，防脫管，對于躁動不安的嚴(yán)重患者，可采取必要的約束措施，每日觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，敷貼有無松動、卷邊、潮濕等，必要時換藥。

1.3.3 沖管與封管為了防止堵管，使用前后采用脈沖式正壓封管方法沖封管，根據(jù)患者的個體差異合理選擇封管液。

1.3.4 放療期間輸液的皮膚護(hù)理放射性皮膚損傷根據(jù)放療劑量增加會不同程度加重。隨著損傷程度的增大，患者對注射的耐受反應(yīng)也會有所不同，護(hù)士應(yīng)做好放療期間皮膚護(hù)理，減少留置針對皮膚的刺激。RTOG 分級標(biāo)準(zhǔn)放射性皮膚損傷可分為4 級［3］：Ⅰ級：干性脫皮；Ⅱ級：濕性脫皮、中度水腫；Ⅲ級：皮膚融合性濕性脫皮，凹陷性水腫；Ⅳ級：潰瘍、出血、壞死［4］。當(dāng)放療劑量10 GY 時皮膚出現(xiàn)紅斑；劑量20 GY時，皮膚表層脫皮，劑量達(dá)30 GY 以上，皮膚呈現(xiàn)濕性，表皮脫落和破損［5］。干性皮炎可不用藥，做好止癢防護(hù)即可。濕性皮炎要保持皮膚干燥，如出現(xiàn)皮膚潰爛，局部噴康復(fù)新液，可減輕皮膚的潰爛程度。放療前給患者講解皮膚防護(hù)的相關(guān)知識，對患者皮膚要進(jìn)行密切觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 分析，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別經(jīng)t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者首次穿刺成功率、穿刺疼痛發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率及皮膚損傷發(fā)生率比較研究組首次成功率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組疼痛發(fā)生率8/56、靜脈炎發(fā)生率1/56、皮膚損傷發(fā)生率1/56；對照組疼痛發(fā)生率17/54、靜脈炎發(fā)生率6/54、皮膚損傷發(fā)生率18/54，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用頸外靜脈逆行方向留置輸液能有效降低患者疼痛發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率及皮膚損傷發(fā)生率。見表2。

表2 兩組首次成功率、穿刺疼痛發(fā)生率、靜脈炎及皮膚損傷發(fā)生率比較/n（%）

2.2 兩組患者放射性皮膚損傷RTOG 分級情況差異比較研究組與對照組的RTOG 分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組發(fā)生放射性皮膚損傷的概率顯著低于對照組。研究組與對照組在Ⅱ級、Ⅳ級放射性皮膚損傷上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在Ⅰ級、Ⅲ級、未發(fā)生損傷上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組發(fā)生Ⅰ級、Ⅲ級放射性皮膚損傷的概率低于對照組，未發(fā)生放射性皮膚損傷的概率高于對照組，見表3。

表3 兩組患者放射性皮膚損傷根據(jù)RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)情況對比/n（%）

3 討 論

腦瘤是指發(fā)生在顱內(nèi)的腫瘤，包括原發(fā)性腦瘤與轉(zhuǎn)移性腦瘤（本研究病例為腦轉(zhuǎn)移瘤）。其病死率高，難以控制［6］。腦部局部放療是臨床控制腦瘤的重要治療措施之一，而放療后的不良反應(yīng)容易使局部組織出現(xiàn)不同程度的水腫及炎性反應(yīng)。無論是腫瘤在顱內(nèi)迅速生長還是放療后局部組織水腫均會使患者顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)不同程度的頭疼、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)高壓癥狀。因此，腦瘤放療患者的降顱壓治療尤為重要，通常使用20%甘露醇降顱壓治療，該藥物的滲透壓較大，其值為1 324 mOsm·L-1?！鹅o脈輸液指南》要求：為防止機(jī)械性靜脈炎，輸注滲透壓大于600 mOsm·L-1的液體需使用中心靜脈輸注。盡管護(hù)士對患者反復(fù)宣教注意事項(xiàng)，但還有很多腦瘤放療患者不接受深靜脈置管，所以對這部分患者輸液只能選擇淺靜脈輸注。而患者治療時間較長，住院期間輸注滲透壓大的甘露醇使雙上肢手背和前臂的靜脈被破壞；下肢靜脈輸液易引起靜脈血栓，因而應(yīng)避免使用下肢血管輸液［7］。本組對該類患者選擇頸外靜脈留置輸液，然而常規(guī)向心方向頸外靜脈穿刺時定位面模易壓迫留置針的尾部至頸部皮膚壓傷，其發(fā)生率較高，所以選頸外靜脈逆心方向留置輸液。

頸外靜脈逆心淺靜脈留置輸液優(yōu)點(diǎn)：避免了面膜下端對局部皮膚的刺激，降低腦瘤患者放療時面膜對皮膚損傷發(fā)生率，沒有增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；針頭頭端為軟管，留置后不影響患者頸部活動、不影響生活質(zhì)量；不用麻醉，成功率高，操作方便，可留置72 h，減少了患者的痛苦。

本文結(jié)果顯示：研究組患者皮膚損傷發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示頸外靜脈逆心方向留置輸液方式的皮膚損傷程度明顯低于常規(guī)頸外靜脈向心方向留置輸液；結(jié)果還顯示：研究組與對照組的RTOG分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，頸外靜脈逆行留置輸液有效降低了腦瘤患者放療時面膜對局部皮膚損傷的發(fā)生率，降低了損傷程度，減少靜脈炎發(fā)生。既有利于患者康復(fù)，又能給醫(yī)院帶來較好的社會效益，值得推廣使用。