薛 娜

心力衰竭患者因臟器功能衰退出現(xiàn)嗜睡、精神恍惚甚至昏迷等狀態(tài)，需盡早行無創(chuàng)機械通氣治療，以改善通氣功能。但長時間機械通氣治療易引起呼吸機相關性肺炎（VAP）、機械通氣感染等并發(fā)癥，且老年患者身體機能衰退，免疫力較差，合并多種慢性病，會加重病情，預后較差［1，2］。集束化護理是以循證醫(yī)學為基礎，運用一系列已被證實有效的護理措施，進行集合化、連續(xù)性管理，以保證患者獲得精心照護［3，4］。本研究探討老年心力衰竭行早期無創(chuàng)機械通氣患者實施集束化護理措施的應用效果，旨在為更好地護理心力衰竭患者提供參考，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2019年6月于我院行早期無創(chuàng)機械通氣治療的78例老年心力衰竭患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各39 例。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準。觀察組中男性20 例，女性19 例；年齡61 ～73 歲，平均年齡（55.65 ±3.11）歲；病程1 ～4 年，平均病程（2.32 ±0.21）年。對照組中男性21 例，女性18 例；年齡60 ～74 歲，平均年齡（55.67 ±3.11）歲；病程1 ～4 年，平均病程（2.34 ±0.22）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：①符合《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》［5］診斷標準；②均行無創(chuàng)機械通氣治療，機械通氣時間＞48 小時；③患者或家屬自愿參加研究且簽署知情同意書。排除標準：①合并多器官衰竭；②伴風濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾?。虎蹏乐鼐?、語言障礙者。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)護理，向患者講解心力衰竭發(fā)生的原因、機械通氣治療的目的及注意事項；密切監(jiān)測患者生命體征、血流動力學變化情況，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理，依據(jù)病情變化及時調整呼吸機參數(shù)；及時清除患者耳口鼻分泌物及痰液，保持呼吸道通暢。觀察組在此基礎上實施集束化護理：①成立集束化護理小組：小組由感染科、呼吸科、營養(yǎng)科護理人員組成，針對VAP 危險因素及現(xiàn)存問題進行分析，查閱相關文獻，總結既往經(jīng)驗，制定具體護理措施。②加強病房環(huán)境和手衛(wèi)生管理：病房每日通風2次，1小時／次，采用84消毒液消毒床頭柜等物體表面，保證病房環(huán)境干凈整潔，嚴格限制探視人員，每日探視1次，1 小時／次；加強對醫(yī)護人員感染意識培訓，嚴格遵循無菌操作原則，接觸患者前后嚴格執(zhí)行七步洗手法。③呼吸道護理：定期檢查呼吸機是否漏氣，采用氣囊測壓表測量氣囊內壓力，使壓力維持在25 ～30cmH2O；由定期吸痰改為按需吸痰，嚴格依照霧化吸入-翻身拍背-吸痰的步驟，每隔8小時使用5 ～10ml生理鹽水注入聲門下吸引管，及時清理聲門下聚集物；采用加熱濕化器進行主動濕化，維持氣體溫度在32 ～35℃，防止呼吸道干燥；及時傾倒冷凝水，防止反流。④體位護理：視患者病情及時調整床頭高度，以30°～45°為宜，鼻飼后30分鐘內保持半臥位，保持頭肩頸在同一平面。⑤鼻面罩護理：依據(jù)患者臉型選擇適宜的鼻面罩，調節(jié)頭帶的松緊度，在鼻梁及鼻翼兩側墊上無菌紗布，采用溫水清洗面罩壓迫皮膚處，在易摩擦部位涂抹凡士林保護皮膚。⑥口腔護理：在保證氣囊充氣的情況下，采用口腔沖洗及擦洗相結合方式進行口腔護理，使用0.1%氯己定溶液進行沖洗，以減少口腔內細菌。⑦穴位按摩：責任護士采用指腹按壓患者內關、足三里、中脘穴，注意力度適中、手法輕柔，每個穴位按摩1分鐘，10 ～15分鐘／次。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組住院期間VAP、濕化不足、胃腸道不適、鼻面部損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中VAP 依據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［6］診斷：機械通氣48 小時后或脫呼吸機72 小時內，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道分泌物增多等癥狀。②于干預前及出院時采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)［7］（APACHEⅡ）評價患者健康狀況，包括急性生理學（60 分）、年齡（6 分）及慢性健康狀況（5分）3個維度，總分71分，分數(shù)越高代表病情越重。③記錄兩組機械通氣時間及住院時間。④于出院前采用我院自行設計的滿意度調查表評價患者對護理滿意度，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.857，重測效度為0.865，向患者解釋調查表的目的，指導其填寫，調查表發(fā)放78 份，現(xiàn)場收回78份，有效率100%。包括健康教育、心理疏導、住院環(huán)境、服務態(tài)度、操作技術5個維度，共20 個條目，采用1 ～5 分計分法，總分100分，80 ～100分為非常滿意，60 ～79 分為滿意，低于60分為不滿意，總滿意度＝非常滿意度＋滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較 單位：例（%）

2.2 兩組APACHEⅡ評分、機械通氣時間及住院時間比較干預前兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組干預后APACHEⅡ評分低于對照組，機械通氣和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分、機械通氣和住院時間比較

2.3 兩組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組護理滿意度比較 單位：例（%）

3.討論

無創(chuàng)機械通氣是糾正和改善心力衰竭患者缺氧癥狀的重要方式，通過給予患者呼吸支持，有效調節(jié)局部缺氧及呼吸不暢，具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點［8］。但無創(chuàng)呼吸機長時間使用時有相關并發(fā)癥發(fā)生，造成脫機困難，導致住院時間延長、費用增加，加重家庭負擔［9］。集束化護理以循證醫(yī)學為依據(jù)，依據(jù)患者實際情況為其提供全面化、具體化的主動預防措施，相比于常規(guī)護理更具有針對性及目的性。

本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率、APACHEⅡ評分低于對照組，機械通氣和住院時間均短于對照組，護理滿意度高于對照組，表明集束化護理能夠減少老年心力衰竭行早期無創(chuàng)機械通氣患者VAP 發(fā)生，改善患者預后，提高護理滿意度。王鋒［10］等研究表明，集束化護理干預能夠降低機械通氣患者VAP 發(fā)生率，縮短機械通氣時間，與本研究結果類似。集束化護理通過成立小組，結合既往經(jīng)驗與相關資料制定護理計劃，確保護理措施的可行性、科學性。集束化護理主要包含病房環(huán)境管理、手衛(wèi)生管理、呼吸道護理、體位護理等方面，其中呼吸道管理通過及時、按需吸痰方式能夠減少氣道黏膜損傷及感染，減輕患者痛苦；采用氣囊測壓法以保持適當?shù)臍饽覊毫?，有效的封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力能夠防止誤吸，保證有效通氣，改善患者生理狀況［11，12］。細菌是誘發(fā)VAP 的關鍵原因，通過加強病房環(huán)境管理，嚴格控制手部衛(wèi)生，保證病區(qū)細菌符合相關標準，避免病菌定植，防止交叉感染，減少外在因素對患者的影響，從而降低VAP 發(fā)生風險［13，14］。體位干預可預防患者因床頭過低或過高而發(fā)生誤吸、嘔吐，能夠促進患者胃內容物排空及食物消化，降低反流及誤吸風險。借助溫濕交換裝置對患者呼吸氣道進行濕化，可避免濕化不足，從而有效稀釋痰液，預防呼吸道黏膜損傷，一定程度上提升機械通氣效果，縮短患者機械通氣時間，促進患者康復［9］。集束化護理強化口腔管理，能夠進一步減少口腔微生物滋生，防止口腔內細菌移行，減少VAP 發(fā)生。本研究按摩內關、足三里可達通解大便之效，中脘穴具有健脾和胃、補中益氣作用，能夠預防腹脹、惡心，減輕患者胃腸部不適感，使其保持身心舒適，從而提高患者滿意度。

綜上所述，集束化護理用于老年心力衰竭行早期無創(chuàng)機械通氣患者中能夠減少VAP 發(fā)生，改善患者預后，縮短機械通氣治療時間及住院時間，提高患者滿意度。