張尚普，董 智，左百軍，和 佳，李步強，宋恒義

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院關節(jié)骨科，河北 邢臺 054000)

肩鎖關節(jié)脫位是臨床上常見的肩部損傷之一，主要由車禍、跌倒及運動損傷引起，由于肩鎖關節(jié)位置表淺，且缺乏軟組織保護，直接或間接暴力均容易導致肩鎖關節(jié)損傷。非手術治療是TossyⅠ、Ⅱ型損傷普遍推薦的治療方案，而對于TossyⅢ型不穩(wěn)定的肩鎖關節(jié)脫位，非手術治療不能取得良好的效果，因此傾向采取手術進行治療[1-2]。目前報道的肩鎖關節(jié)脫位的治療方式多達70余種，但是至今仍舊沒有一個公認的金標準[3]。鎖骨鉤鋼板固定一度被臨床廣泛應用，但是由于剛性固定導致的肩峰下撞擊及骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生，而在臨床的應用逐漸減少[4]。隨著新型內固定材料的研發(fā)應用，微創(chuàng)的韌帶重建技術和恢復肩鎖關節(jié)脫位生物學穩(wěn)定的彈性固定方式逐漸成為肩鎖關節(jié)脫位研究的熱點[5]。本研究對TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者采用帶線錨釘縫線橋技術進行修復固定，效果肯定，后期肩關節(jié)功能恢復滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年11月—2018年7月我院收治的新鮮TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者64例，術前根據(jù)患者放射學檢查診斷。排除①合并其他部位損傷者；②合并嚴重高血壓、糖尿病、冠心病等內科疾病者；③合并肩關節(jié)骨關節(jié)病等關節(jié)疾病及嚴重骨質疏松者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男性24例，女性8例，年齡25～72歲，平均(43.69±11.05)歲，受傷距手術時間1～10 d，平均(3.13±2.11) d，采取帶線錨釘縫線橋技術復位固定；對照組男性23例，女性9例，年齡23～69歲，平均(42.97±13.10)歲，受傷距手術時間1～8 d，平均(2.50±1.68) d，采用鎖骨鉤鋼板內固定。2組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過并備案。所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 手術采取頸叢麻醉或全身麻醉，手術均為同一手術醫(yī)師完成，采用仰臥位，患側肩部下方墊軟枕，常規(guī)消毒鋪巾手術區(qū)域及患側上肢，于鎖骨外段至肩峰做長6.0～8.0 cm橫弧形切口，依次切開皮膚及皮下各層組織，顯露鎖骨外側段、肩鎖關節(jié)及肩峰，清理并復位肩鎖關節(jié)。對照組根據(jù)脫位程度對鋼板鉤進行適當預彎，將鉤端緊貼肩峰下表面插入肩鎖關節(jié)后方的肩峰下間隙，鋼板置于鎖骨外側段上方，并利用鋼板下壓鎖骨，使肩鎖關節(jié)復位，用螺絲釘將鋼板固定于鎖骨。觀察組直視下按壓復位肩鎖關節(jié)，然后觸及喙突，自鎖骨遠側段的喙突上方由上至下以直徑3.5 mm克氏針鉆孔，釘尖朝向喙突的喙鎖韌帶止點處，克氏針貫穿鎖骨，打入喙突的單層骨皮質，拔出克氏針，將1枚直徑5.0 mm帶雙線錨釘經鎖骨骨孔擰入喙突固定，4股尾線分別自鎖骨骨孔的前后兩側拉緊后打結固定，4根尾線采用縫線橋技術交叉縫合固定于肩峰外側的三角肌筋膜處，修復肩鎖關節(jié)囊及韌帶，逐層縫合切口(圖1，2)。

圖1 術中縫線橋技術照片

圖2 術后X線片

1.3術后處理 術后患肢懸吊制動。常規(guī)應用預防性抗生素及活血抗凝藥物，防止感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉恢復后即進行患肢拳泵運動及肘關節(jié)屈伸練習，三角巾懸吊患肢下床活動，術后3周內進行患肢肩關節(jié)被動運動，3周后進行主動屈伸、外展和內外旋鍛煉，并逐漸加強關節(jié)活動范圍和肌力訓練，促進關節(jié)活動度及肌肉力量的恢復。根據(jù)情況可逐漸從事一般日常活動，一般術后3個月逐漸恢復至傷前體育運動水平。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組術后功能評價比較 所有患者術后獲得隨訪6～18個月,平均12個月。參照Lazzcano療效評價標準進行評價。觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后功能評價比較Table 1 Comparison of postoperative functional evaluation between two groups (n=32，例數(shù)，%)

2.22組恢復日?；顒訒r間比較 以患者可自行屈曲活動肩關節(jié)達90 °，肌力Ⅳ級以上，無明顯疼痛不適，總體感覺良好，生活可以自理，無需他人幫助為恢復日常活動標準。觀察組恢復日常活動時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術后恢復日常活動時間比較Table 2 Comparison of the time of daily activities after operation between two groups

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者均無神經血管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of complication rates between two groups (n=32，例數(shù)，%)

3 討 論

肩鎖關節(jié)由肩胛骨肩峰內側端與鎖骨外側端構成，是肩胛帶與軀體及上肢間連接的一個重要關節(jié)。肩鎖關節(jié)結構穩(wěn)定且有一定程度的微動，其穩(wěn)定性主要依靠肩鎖關節(jié)囊及其周圍的韌帶。喙鎖韌帶主要維持肩鎖關節(jié)的垂直穩(wěn)定性，肩鎖韌帶主要維持肩鎖關節(jié)的水平穩(wěn)定性。肩部觸地受傷是其主要受傷機制，肩部遭受直接暴力打擊或者上肢外展位受傷時，也可導致肩鎖關節(jié)脫位。TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關節(jié)脫位，多為部分韌帶損傷，非手術治療能取得良好的治療效果，TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，喙鎖韌帶與肩鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關節(jié)功能嚴重受損，因此主張手術治療。

肩鎖關節(jié)脫位的手術方式主要分為五大類[5]：①肩鎖關節(jié)復位堅強固定；②喙鎖韌帶修復重建和喙鎖關節(jié)間內固定；③肩鎖、喙鎖韌帶聯(lián)合修復重建和固定；④鎖骨遠端切除；⑤全關節(jié)鏡治療。在早期肩鎖關節(jié)脫位手術治療報道中，克氏針內固定、鋼絲環(huán)扎法和Bosworth螺釘內固定等均容易造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎、內固定物斷裂、再移位等并發(fā)癥，所以目前不推薦使用。Weaver-Dunn喙肩韌帶轉移術以及其改良術式效果也不理想，已經證明喙肩韌帶與半腱肌肌腱移植重建相比生物力學差，容易導致慢性肩鎖的關節(jié)半脫位或不穩(wěn)[6]。鎖骨鉤鋼板及其結合其他固定方式的內固定是目前應用比較廣泛的固定方式[7-9]，鎖骨鉤鋼板固定的優(yōu)勢在于固定的強度較高、操作簡便，但是術后容易出現(xiàn)復位丟失、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肩峰下骨溶解及肩峰撞擊綜合征等[10]。近期一項多中心的研究證明，與非手術治療相比，鉤板固定不會改善患者的一般健康狀況，且沒有明確的證據(jù)表明鉤板固定優(yōu)于非手術治療急性完全性肩鎖關節(jié)脫位[11]。

帶線錨釘是臨床上常用的一種內固定材料，錨釘?shù)慕饘俨糠挚芍苯訑Q入骨組織內，固定牢固，其尾線可直接縫合修復肌腱、韌帶、關節(jié)囊及骨組織等，應用靈活性強，因此被廣泛應用于骨與軟組織修復手術中。錨釘線是由編織聚酯纖維組成的不可吸收縫線，其生物力學性能可達到并超過正常喙鎖韌帶的力學性能。帶線錨釘?shù)膬?yōu)勢是錨釘生物相容性好，完全埋在骨組織內，不會刺激周圍軟組織，無需再次手術取出等，用于肩鎖關節(jié)脫位的固定具有顯著優(yōu)越性，因而逐漸被臨床醫(yī)生所采用[12-13]?？p線橋技術也稱縫合橋技術，是在肩袖修復時常用的一種縫合技術，主要依靠多根縫線交叉形成的網狀結構對肩袖進行加壓，以獲得理想的腱-骨接觸面積及接觸壓力，增加固定效果[14]。本研究將修復喙鎖韌帶的錨釘尾線以縫線橋技術縫合固定于肩峰外側，同樣起到下壓鎖骨遠端的作用，強化了修復效果，觀察組功能優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。該技術的特點：①帶線錨釘?shù)目p線分前后兩組修復喙鎖韌帶，可以控制鎖骨遠端的上下及前后移位，同時保留了肩鎖關節(jié)的微動旋轉功能，是符合生物力學的固定方式，利于愈合及功能恢復；②縫合錨釘結合縫線橋技術固定，錨釘線下壓鎖骨遠端，強化了肩鎖韌帶修復的效果；③錨釘線形成多平面多點受力固定，可分散應力，減少了錨釘拔出及錨釘線磨損斷裂的概率，減少復位丟失，固定更確切，有利于早期功能鍛煉；④避免二次手術取出內固定物。但帶線錨釘非堅強固定，早期超負荷活動仍有錨釘拔出和錨釘線斷裂的風險。

帶線錨釘縫線橋技術治療肩鎖關節(jié)脫位的手術要點：①首先將肩鎖關節(jié)解剖復位，然后將縫合錨經鎖骨垂直向下擰入喙突根部的中心區(qū)域，重建喙鎖韌帶喙突止點；②4股尾線分別在鎖骨孔前后打結固定，重建鎖骨止點；③將打結后的4股縫線以縫線橋技術呈網狀交叉經過鎖骨遠端及肩鎖關節(jié)上方縫合固定于肩峰外端的三角肌筋膜。肩鎖關節(jié)脫位的治療原則是關節(jié)復位并維持復位，直到軟組織愈合、鎖骨遠端穩(wěn)定。許多改進的手術技術都是為了提高肩鎖關節(jié)的力學穩(wěn)定性[15]。帶線錨釘經鎖骨垂直釘入喙突，起到了垂直穩(wěn)定作用，4股尾線分前后兩組固定，起到了水平穩(wěn)定效果，縫線橋技術起到了下壓鎖骨遠端的作用，使固定更加穩(wěn)定，在生物力學方面也分散了應力，減少了應力集中導致螺釘拔出和縫線切割導致鎖骨骨折的發(fā)生，觀察組未發(fā)生類似并發(fā)癥，也證實了這一點。由于帶線錨釘縫線橋技術為彈性固定，所以肩鎖關節(jié)仍保留一定程度的微動，符合生物學固定理念。本研究結果顯示，觀察組可更早進行日?；顒忧覠o明顯不適，考慮與肩鎖關節(jié)解剖復位、生物學固定及帶線錨釘對軟組織激惹較少有關[16]。

在并發(fā)癥方面，對照組顯示出較高的感染發(fā)生率，考慮與較大的切口和相關的軟組織損傷有關，而關節(jié)退變及肩峰撞擊癥的發(fā)生，考慮與鉤鋼板的剛性固定導致鋼板的鉤端與肩峰摩擦以及較高的肩峰下壓力有關[4,17]。復位丟失是肩鎖關節(jié)脫位術后最常見的并發(fā)癥，將帶線錨釘?shù)闹踩胛恢梅旁卩雇坏闹行膮^(qū)域，也即喙鎖韌帶的止點處，術中可行X光透視定位，或在關節(jié)鏡輔助下進行，以確保錨釘植入位置準確。另外，良好的關節(jié)復位和完美打結技術與骨錨釘或經骨隧道技術相結合，可以提供足夠的關節(jié)穩(wěn)定，提高固定效果[18]。

總之，使用帶線錨釘結合縫線橋技術治療肩鎖關節(jié)脫位，符合解剖學復位與生物學固定要求，在術后功能恢復及減少并發(fā)癥方面有其獨特優(yōu)勢，而且無需再次手術拆除內固定物，手術操作簡便，易于臨床推廣應用。本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，其遠期效果有待于進一步評價。