楊弘睚，馬媛，石永乾，常振華，王茜怡，劉芳，王曉紅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，西安 710038)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā))、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波動(dòng)性下降[1]。早發(fā)性卵巢功能不全是目前臨床上面臨的棘手問題。該類疾病病因復(fù)雜，遺傳因素、醫(yī)源性影響、免疫以及環(huán)境等因素均為早發(fā)性卵巢功能不全的潛在病因。隨著社會(huì)發(fā)展，環(huán)境污染、食品安全等問題逐漸凸顯，越來越多的伴隨早發(fā)性卵巢功能不全的疾病發(fā)生率增加，并且該類疾病趨于年輕化發(fā)展[2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20 歲以下 POI的發(fā)生概率僅為 0.01%，30歲以下的 POI發(fā)生率為0.1%，而40歲以下的 POI的發(fā)生率約為 1%[3-5]。我國POI的發(fā)生率約1%～7%甚至更高。POI的發(fā)生，不僅給患者造成身體上的痛苦，也帶來了心理上的壓力。特別對(duì)于年輕且有生育要求的女性，一旦患病則生育機(jī)會(huì)渺茫，由此也引發(fā)了一系列的社會(huì)問題。有文獻(xiàn)報(bào)道該類患者的自然妊娠率僅為5%～10%[6]。2016年有學(xué)者報(bào)道行IVF-ET助孕的POI患者妊娠率僅為7.7%[7]。對(duì)于POI患者，助孕的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是能否獲得可用胚胎。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生嘗試采用不同的控制性卵巢刺激(COS)方案治療POI患者，但是目前尚無確切的證據(jù)表明何種方案獲卵數(shù)和可用胚胎數(shù)更多。因此本文回顧性分析了我中心POI患者行不同COS方案的相關(guān)臨床資料，期待明確不同COS方案對(duì)POI患者獲卵數(shù)和可用胚胎數(shù)的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2019年3月在我中心進(jìn)行IVF- ET助孕治療的POI患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合POI診斷：① 40歲以下的女性；②月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)至少4個(gè)月；③兩次血清FSH>25 U/L(測定時(shí)間間隔>4周)；(2)采用拮抗劑方案、自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案、長方案、超短方案進(jìn)行促排卵治療并行取卵術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性生殖器官發(fā)育異常；(2)多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、甲狀腺功能減退、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等內(nèi)分泌疾病影響排卵者；(3)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病及精神疾病者。

共納入184例患者的431個(gè)取卵周期。根據(jù)促排卵方案不同分為拮抗劑方案(n=121)、自然周期(n=55)、克羅米芬(CC)+促性腺激素(Gn)方案(n=149)、口服避孕藥(OC)+ Gn方案(n=60)、長方案(n=22)和超短方案(n=24)。

二、研究方法

1.預(yù)處理：對(duì)于所有診斷為POI的患者，根據(jù)月經(jīng)周期第2天基礎(chǔ)FSH水平，常規(guī)給予口服避孕藥或人工周期治療1～2個(gè)周期[8]，當(dāng)FSH水平降為10～15 U/L開始促排卵。

2.促排卵方案：(1)拮抗劑方案：在月經(jīng)周期第2～3天開始給予Gn，使用第5～6天，當(dāng)卵泡直徑發(fā)育到10～14 mm時(shí)給予GnRH拮抗劑西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，荷蘭)，0.25 mg，1次/d，直至HCG日；(2)CC+Gn方案：月經(jīng)第3天開始口服CC，每日50～100 mg，同時(shí)肌注重組人FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)或尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠制藥)150～300 U/d；(3)OC+Gn方案：在月經(jīng)周期的第3天測性激素，如果FSH>15 U/L，給予優(yōu)思悅(屈螺酮炔雌醇片，拜耳，德國)1片/d，連續(xù)口服5 d后，復(fù)查FSH的水平，當(dāng)FSH水平≤10 U/L時(shí)，停用優(yōu)思悅，同時(shí)給予重組人FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)或尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠制藥)150～300 U/d，促排卵3～5 d后使用B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，同時(shí)監(jiān)測血清LH、E2、P的水平，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整用藥；(4)長方案：于上一次月經(jīng)的黃體中期每日給予注射用醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，博福益普生，法國)0.05～0.1 mg直至HCG日，于月經(jīng)周期的第2～5天肌注重組人FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)或尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠制藥)75～300 U/d；(5)超短方案：月經(jīng)周期第2或第3天開始給予注射用醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，博福益普生，法國)0.1 mg，1次/d，連續(xù)使用3 d后，停用注射用醋酸曲普瑞林。月經(jīng)周期第2或第3天同時(shí)給予肌注重組人FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)或尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠制藥)，150～300 U/d，促排卵3～5 d后使用B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，同時(shí)監(jiān)測血清LH、E2、P的水平，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整用藥。促排卵過程中監(jiān)測卵泡生長情況及LH、E2水平，酌情調(diào)整用藥，必要時(shí)給予注射用尿促性素(樂寶得，珠海麗珠制藥)或注射用重組人LHα(樂芮，雪蘭諾，瑞士)[9]。當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)到18 mm，同時(shí)3個(gè)卵泡直徑超過16 mm時(shí)，給予注射用重組人HCG(艾澤，雪蘭諾，瑞士)250 μg或注射用 HCG(珠海麗珠制藥)5 000～10 000 U，34～36 h后超聲引導(dǎo)下取卵。

自然周期方案，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥15 mm、血E2>917.5 pmol/L、LH>10 U/L時(shí)給予注射用 HCG(珠海麗珠)10 000 U，24～34 h后超聲引導(dǎo)下取卵[10]。為了方便計(jì)算促性腺激素(Gn)的使用量，將Gn統(tǒng)一換算為75 U/支。

3.體外授精：取卵當(dāng)日，男方同時(shí)留取精液。取卵后將卵子培養(yǎng)4～6 h，將梯度離心法處理后的精液行常規(guī)IVF或ICSI授精后14～16 h 檢查受精情況，取卵后第3天觀察胚胎質(zhì)量。

4.卵細(xì)胞和胚胎評(píng)估：MⅡ卵為成熟卵母細(xì)胞。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)實(shí)驗(yàn)室學(xué)組共識(shí)[11]和Istanbul共識(shí)[12]以及本生殖中心現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估D3胚胎。胚胎評(píng)估分為4個(gè)級(jí)別：1級(jí)胚胎(細(xì)胞數(shù)為7～12個(gè)，碎片為0～5%，細(xì)胞大小與發(fā)育階段相符，無多核現(xiàn)象)、2級(jí)胚胎(碎片含量10%～20%，多數(shù)細(xì)胞的大小與發(fā)育階段相符，沒有多核現(xiàn)象)、3級(jí)胚胎(碎片>25%，多數(shù)細(xì)胞大小與發(fā)育階段相符，有多核現(xiàn)象)、4級(jí)胚胎(碎片>50%，細(xì)胞大小與發(fā)育階段不相符，有多核現(xiàn)象)?？捎门咛グ?級(jí)和2級(jí)胚胎。囊胚指的是內(nèi)部產(chǎn)生囊胚液、囊胚腔的胚胎。

5.觀察指標(biāo)及計(jì)算方法：收集各組患者年齡、BMI、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、AMH、基礎(chǔ)FSH值等基礎(chǔ)資料，比較各組的Gn平均使用天數(shù)和用量、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、可用胚胎率、囊胚形成數(shù)、囊胚形成率?？捎门咛ヂ?可用胚胎數(shù)/正常受精胚胎數(shù)×100%；囊胚形成率=可用囊胚數(shù)/培養(yǎng)囊胚用的胚胎數(shù)×100%[13]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料分析

不同促排卵方案組間患者年齡、配偶年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同促排卵方案組間AMH水平、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、促排卵過程及受精方式比較

不同促排卵方案的Gn使用天數(shù)和Gn用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 不同促排卵方案患者基本資料比較(-±s)

表2 不同促排卵方案組促排卵過程及受精方式比較[(-±s)，n(%)]

三、不同促排卵方案組獲卵數(shù)及可用胚胎數(shù)分析

1.獲卵數(shù)及可用胚胎數(shù)：不同促排卵方案組間獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、可用胚胎率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同促排卵方案組間囊胚形成數(shù)、囊胚形成率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

2.多因素分析：矯正女方年齡、AMH、AFC、Gn用量和Gn天數(shù)，分析促排卵方案對(duì)獲卵數(shù)及胚胎情況的影響。與拮抗劑方案相比，自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)和可用胚胎數(shù)均減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；超短方案MⅡ卵數(shù)減少，CC+Gn方案可用胚胎率下降，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；長方案的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、可用胚胎數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同COS方案對(duì)獲卵數(shù)及胚胎情況影響的單因素分析及多因素分析

討 論

早發(fā)性卵巢功能不全(POI)的特點(diǎn)主要包括高促性腺激素以及低雌激素水平引起的月經(jīng)紊亂(閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā))[1]。50%以上POI患者病因尚不明確，稱為特發(fā)性POI。目前僅有接受供卵后進(jìn)行IVF-ET的POI患者可獲得較為理想的妊娠率。但是，卵子供需緊張失衡，中國大陸贈(zèng)卵律例嚴(yán)格，尚難以實(shí)行。IVF-ET是POI患者現(xiàn)在所能選擇的治療方法。臨床上經(jīng)常使用的促排卵方案主要包括長方案、超短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、黃體期促排卵方案、自然周期等。OC+Gn方案或高孕激素下促排卵方案最初由匡延平教授提出，其理論基礎(chǔ)是在早卵泡期予孕激素，可有效抑制雌激素所誘導(dǎo)的FSH、LH峰[15]。徐曉菲等[16]發(fā)現(xiàn)OC+Gn方案或高孕激素下促排卵方案可以有效地控制LH峰，獲得具有發(fā)育潛能的胚胎；口服避孕藥中含有高效的人工合成的雌激素和孕激素，其作用與孕激素作用機(jī)理類似，能有效地降低POI患者的FSH和LH值[17]；GnRH拮抗劑在卵泡發(fā)育的中、晚期運(yùn)用，可以抑制內(nèi)源性LH、FSH的分泌，使得卵泡的發(fā)育更加接近自然狀態(tài)[18]；微刺激方案中采用克羅米芬、來曲唑等藥物與尿促性腺激素相結(jié)合或獨(dú)立促排卵，操作相對(duì)簡便，降低了促性腺激素在促排卵周期中的用量和用藥時(shí)間，同時(shí)使治療費(fèi)用下降[19]；自然周期方案對(duì)患者來講，不使用Gn，很大程度上減少了患者的時(shí)間和費(fèi)用；長方案是比較經(jīng)典的方案，適用于大部分患者。但是對(duì)于POI患者是否適合長方案，目前尚無統(tǒng)一共識(shí)，主要是考慮到可能會(huì)對(duì)下丘腦、垂體以及卵巢造成過度抑制；超短方案適用于卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者，利用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)的激發(fā)作用，促進(jìn)卵泡生長。

本研究中各方案組患者年齡、配偶年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，保證了統(tǒng)計(jì)資料的有效性。不同方案組AMH、AFC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能和方案應(yīng)用時(shí)人群的選擇有關(guān)系。本研究顯示除自然周期外，其余COS方案Gn用量均較大。分析原因，考慮POI患者卵巢功能已處于衰竭狀態(tài)，對(duì)促排卵藥物反應(yīng)較差，因此Gn刺激時(shí)間較長且用量較大[20]。對(duì)不同COS方案獲卵數(shù)及可用胚胎數(shù)分析的結(jié)果顯示，不同COS方案的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、可用胚胎率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。采用多因素分析矯正后拮抗劑方案與長方案比較，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、可用胚胎數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)于POI患者是否可采用長方案促排卵，目前仍未有統(tǒng)一結(jié)論[17]。從本研究結(jié)果來看，對(duì)于POI患者可以采用長方案。但是由于長方案和超短方案病例數(shù)較少，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。拮抗劑方案與超短方案比較，獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但超短方案的MⅡ卵數(shù)顯著下降(P<0.05)。超短方案是利用GnRH-a的激發(fā)作用促使卵泡募集。對(duì)于POI患者而言，可以增加早期卵泡的募集，增加獲卵數(shù)。但是為何超短方案的MⅡ卵數(shù)較拮抗劑下降？分析原因可能與超短方案樣本量較少有關(guān)。由于使用超短方案的患者LH水平不易控制，因此本中心對(duì)于POI患者及卵巢儲(chǔ)備功能減退的患者，較少使用超短方案。與拮抗劑方案比較，自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)、可用胚胎數(shù)均減少(P<0.05)。自然周期未用藥物干預(yù)的情況下大多數(shù)患者僅有一枚優(yōu)勢(shì)卵泡生長；CC+Gn方案對(duì)卵巢刺激相對(duì)較小，獲卵數(shù)相應(yīng)也較少；OC+Gn患者使用口服避孕藥預(yù)處理后，由于FSH仍相對(duì)較高，與其它COS組比較，卵巢儲(chǔ)備功能更差，獲卵數(shù)也更少，相應(yīng)的可用胚胎數(shù)也少。但是拮抗劑方案與自然周期、OC+Gn方案、長方案、超短方案取卵后其可用胚胎率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，究其原因，可能與樣本量及獲卵數(shù)普遍偏少相關(guān)。

本研究作為回顧性研究仍存在一定的局限性。臨床上針對(duì)不同患者會(huì)制定個(gè)體化的促排卵方案，Gn啟動(dòng)時(shí)機(jī)和啟動(dòng)劑量不同，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響；相對(duì)卵巢功能正常患者，POI患者數(shù)量較少，因此研究的樣本量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一些影響。未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并關(guān)注臨床結(jié)局，展開深入研究。

綜上所述，拮抗劑方案、長方案和超短方案可以獲得相近的可用胚胎數(shù)，如POI患者有條件使用以上三種方案，則有較大概率獲得可用胚胎用于移植。長方案由于其對(duì)卵巢功能的壓制作用，易導(dǎo)致后續(xù)卵巢反應(yīng)進(jìn)一步下降；超短方案由于難于控制內(nèi)源性LH的分泌，臨床不易應(yīng)用。因此拮抗劑方案仍然是POI患者的第一選擇方案，建議臨床推廣。