劉妹芹 王文娣 夏殷

摘要：總結(jié)畢朝忠主任治療胸痹心痛經(jīng)驗。畢老認為該病病機為本虛標實，氣虛血少為其本，痰氣瘀結(jié)為其標，重視胸痹心痛與脾胃的關(guān)系;治療當(dāng)標本兼治，以自擬當(dāng)歸川芎散為主方加減化裁。

關(guān)鍵詞：畢朝忠;胸痹心痛;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R256.22 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2020）09-0005-02

畢朝忠主任醫(yī)師，系重慶市名中醫(yī)，從醫(yī)50余載，學(xué)驗頗豐，擅長治療肺系、脾胃、心腦疾病。其對冠心病的診治多有良效，認為冠心病屬“胸痹心痛病”范疇，筆者有幸待診，受益匪淺，現(xiàn)將畢老治療胸痹心痛經(jīng)驗介紹如下。

1 本虛標實為基本病機

畢老認為胸痹心痛的基本病機為本虛標實，氣虛血少為其本，痰氣瘀結(jié)為其標，且有經(jīng)典理論支持。《金匱要略》述：“脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即為胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛故也”，首次提出“胸痹”病名，指出“陽微陰弦”的病機?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，指隨年齡增長，人的腎氣漸衰，正氣漸虧。胸痹心痛好發(fā)于中老年人，多因該年齡段病人已經(jīng)出現(xiàn)腎氣衰弱的表現(xiàn)，若腎陽虛則不能鼓動五臟之陽，心陽不振，則推動血運無力，心血失于溫養(yǎng)，血運遲滯則為瘀，不通則痛;若腎陰虧虛則不能滋養(yǎng)五臟之陰，心陰不足，心血虧耗，心失所養(yǎng)，不榮則痛?！度彘T事親》中有“夫膏粱之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹滿，痞膈，酢心”，指飲食不節(jié)損傷脾胃，脾胃虛弱則生化運行氣血津液機能下降，以致氣滯、痰阻、血瘀發(fā)為胸痹心痛。

畢老指出，胸痹雖為本虛標實之病，但也有因虛致實、因?qū)嵵绿撝?。如素體陽虛，胸陽不足，陰寒之邪乘虛外襲，以致寒邪凝滯，痹阻胸陽;或飲食失節(jié)，損傷脾胃，憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，則運化失健，津液輸布不利，聚濕成痰;此乃因虛致實。如情志不調(diào)，郁怒傷肝，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰而致脈絡(luò)不利，心血運行不暢，以致血不養(yǎng)心;或痰濁血瘀存于體內(nèi)，影響水谷精微的運化，漸致氣虛血少，心血不足，心失所養(yǎng);此乃因?qū)嵵绿摗?/p>

2 與脾胃虛弱密切相關(guān)

畢老認為，胸痹心痛的發(fā)生與脾胃虛弱密切相關(guān)，其論點依據(jù)可從以下兩方面闡述。首先，脾胃與心生理相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)而言，脾胃之經(jīng)絡(luò)皆與心相關(guān)聯(lián)?！端貑枴て饺藲庀笳摗费浴捌⒆闾幹}，其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”，“氣從太陰出注手陽明… … 從脾注心中”，指出心脾二經(jīng)相貫，營氣經(jīng)足太陰脈注心中。此外，心脾還通過經(jīng)別、經(jīng)筋相聯(lián)，“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下隔絡(luò)小腸”，由此可見脾胃與心經(jīng)氣互通。從五行而言，心屬火，脾胃屬土，心與脾胃乃母子關(guān)系，心陽可溫煦脾土，若母病及子，心病可傳之脾胃，若子病及母或子盜母氣，脾胃之病亦可波及心臟。從氣血而言，心主血而脾生血，心主行血而脾主統(tǒng)血，心血供養(yǎng)于脾胃以維持其運化功能，水谷精微經(jīng)脾的升清轉(zhuǎn)輸，貫于心脈化為血液;脈中氣血的充盛與否，取決于脾胃的盛衰，血液的正常運行則依賴于脾氣的統(tǒng)攝。

再者，脾胃與心病理相聯(lián)。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，是一身之氣升降的樞紐，脾胃失調(diào)，則氣機升降失常，心火不能下交于腎，腎水不能上濟于心，從而心腎俱病。胃之大絡(luò)名曰虛里，貫隔絡(luò)肺，注于心前，胃氣和降，則心脈亦安;若痰食中阻，胃失和降，氣逆于上，壅塞氣機，胸陽痹阻，則可發(fā)為胸痹。心血的充盈是維持正常血液運行的基礎(chǔ)，若脾胃功能失調(diào)，致化源不足，心失所養(yǎng)，心脈不利，亦可發(fā)為胸痹。脾為生痰之源，若脾失健運，致濕濁內(nèi)生，凝聚為痰，痰濁阻滯氣機，氣滯則血行凝滯，久為瘀血，瘀血亦可阻滯氣機;若痰濁阻于脈絡(luò)，直接影響血行，瘀血內(nèi)生也可影響津液輸布，使之聚而成痰，如此痰瘀互生、互結(jié)，蒙蔽心胸，胸陽不振，血脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。

畢老指出，隨著生活水平提高，人們飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣發(fā)生了改變，尤其西南地區(qū)嗜食辛辣厚味，易致飲食不節(jié)和不潔，這是造成脾胃虛損的關(guān)鍵。脾胃虛弱，氣運無力，痰濕內(nèi)生，痰瘀交阻，是胸痹心痛發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

3 用藥經(jīng)驗

胸痹心痛病，以氣虛血少為本，痰氣瘀結(jié)為標，常涉及心、脾、腎三臟，治療應(yīng)標本兼治方可見全功，以活血理氣、益氣健脾、溫補腎氣、補養(yǎng)心氣為法，畢老常用自擬方當(dāng)歸川芎散為基礎(chǔ)方加減。該方由當(dāng)歸、川芎、陳皮、青皮、五味子、半夏、杏仁、茯苓、浙貝、甘草組成。方中當(dāng)歸和川芎為君藥，當(dāng)歸取其補血活血之用，補中有動，行中有補，補血活血以養(yǎng)心通絡(luò)，川芎取其活血行氣，祛風(fēng)止痛之功，其性善散，又走肝經(jīng)，為氣中之血藥，二藥配伍，互補為用，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉;青皮、陳皮理氣健脾，寬胸順氣，共為臣藥，二者配伍使氣足而血行，行氣而不傷正，使脾氣能順利的推動心血運行;五味子取其收斂、益氣、寧心之功，為佐藥，用以補心脾氣，養(yǎng)心安神，畢老指出，冠心病患者常常會出現(xiàn)失眠，多夢，睡眠不安等癥狀，此乃心血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧所致，五味子能起到寧心安神的作用，心神得安更有助于血脈運行;法半夏取其燥濕化痰，降逆和胃之用，杏仁降氣寬胸，同為佐藥;茯苓補益心脾、利水滲濕、安神，浙貝母清肺化痰，再加甘草調(diào)和諸藥。在臨證過程中，畢老以此方為基礎(chǔ)，常配合其他方劑加減化裁：兼有脾胃虛弱、氣虛不運者，加升陽益胃湯;兼有中氣下陷者，加補中益氣湯;兼有心脾兩虛者，加歸脾湯;兼有脾陽虛衰者，加附子理中湯;兼有陽虛水泛者，加實脾飲或真武湯;兼有濕熱痹阻者，加甘露消毒丹;兼有痰濁痹阻者，加瓜蔞薤白半夏湯。

4 典型病案

4.1 病案1 張某，男，78歲，既往高血壓、冠心病病史，長期服用坎地沙坦酯、氨氯地平、單硝酸異山梨酯片等治療，癥狀不得改善，遂來診。初診訴胸悶，自覺胸中有壓迫感，背痛，氣喘，氣緊，動則心累，頭暈，納差，眠差、二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈細澀。查心電圖示T波低平。診斷為胸痹心痛，辨證為氣滯血瘀，痰瘀阻絡(luò)。治以行氣活血、祛瘀化痰，予當(dāng)歸川芎散加減：當(dāng)歸20 g，川芎20 g，青皮15 g，陳皮15 g，杏仁15 g，法夏15 g，五味子15 g，全瓜蔞20 g，薤白15 g，麥冬15 g，黃連5 g，防風(fēng)12 g，羌活15 g，獨活20 g，甘草6 g。3劑，日服1劑。二診患者服藥后胸悶、氣緊明顯減輕，頭暈有所改善，背痛緩解，舌脈如前。以原方去川連、防風(fēng)、羌活、獨活，繼服七劑，胸悶氣緊、頭暈癥狀進一步改善。

按：畢老認為該患者病機在于氣血瘀滯、痰濁內(nèi)生，痰瘀痹阻于胸陽，發(fā)為胸痹心痛，舌脈均為佐證。故治療予當(dāng)歸川芎散行氣活血化瘀，兼加祛痰通陽之品，患者背部疼痛為著，加祛風(fēng)通絡(luò)止痛之藥，以達治療效用。

4.2 病案2 左某，女，68歲，既往有5年冠心病病史。初診訴經(jīng)常出現(xiàn)胸部心前區(qū)處憋悶感，胸骨后隱痛，放射到頸肩部疼痛，神疲乏力，上腹部脹痛，納差，大便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈結(jié)代。診斷為胸痹心痛，辨證為脾胃虛弱，氣虛血瘀，治當(dāng)補益氣血，通絡(luò)止痛為主，方擬當(dāng)歸川芎散合升陽益胃湯加減：當(dāng)歸20 g，川芎15 g，青皮15 g，陳皮15 g，五味子15 g，生曬參15 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，柴胡15 g，防風(fēng)15 g，羌活15 g，獨活20 g，威靈仙20 g，桔絡(luò)15 g，絲瓜絡(luò)20 g，延胡索20 g，炙甘草6 g。5劑，日服1劑。二診患者訴心前區(qū)憋悶感緩解，上腹部脹痛有所緩解，仍訴陣發(fā)性心慌，神疲乏力，納差，二便正常，舌質(zhì)淡紅、苔白、脈結(jié)代?；颊叻们胺接行?，遂以上方減威靈仙，加雞內(nèi)金、神曲各15 g，繼服5劑，患者病情進一步好轉(zhuǎn)。此后患者又多次就診，予當(dāng)歸川芎散合升陽益胃湯加減治療，均有滿意療效。

按：畢老認為該患者病機在于脾胃虛弱，氣虛血瘀，痹阻胸陽，胸陽不振，陰邪上乘所致，故在治療上予當(dāng)歸川芎散活血通絡(luò)止痛，再加升陽益胃湯鼓舞患者胸中陽氣，振奮心陽，共奏補益氣血，通絡(luò)止痛之效。

（收稿日期：2020-04-03）