田丹 戴海青

摘要：總結(jié)戴海青教授中西醫(yī)結(jié)合治療宮腔粘連的經(jīng)驗。戴海青教授認(rèn)為“血瘀”為基本病機，采用中藥內(nèi)服、直腸滴入、宮腔注藥綜合立體療法治療宮腔粘連療效較好。

關(guān)鍵詞：宮腔粘連;不孕證;中醫(yī)藥治療;戴海青

中圖分類號：R711.74 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2020）09-0009-03

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指由于創(chuàng)傷、感染等因素導(dǎo)致宮腔或頸管基底層內(nèi)膜損傷，宮腔肌壁和（或）頸管相互粘連，宮腔部分或全部封閉的現(xiàn)象，又名宮腔粘連綜合征[1]。反復(fù)人工流產(chǎn)、清宮導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生率約為 25%～30%[2，3]，是造成不孕的一個棘手的問題。宮腔鏡檢查和治療是目前診斷治療宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是公認(rèn)的有效治療方法。回顧文獻(xiàn)IUA術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5.1%～24.7%，重度者19.8%～64.3%[4]，重度宮腔粘連的復(fù)發(fā)率顯著升高，故術(shù)后防止再粘連是治療成功的關(guān)鍵。患者粘連情況越重，復(fù)發(fā)率越高，因此釆用有效的方法預(yù)防粘連復(fù)發(fā)是治療成功的關(guān)鍵。

戴海青教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，有著30余年的臨床、教學(xué)、科研工作經(jīng)驗。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療不孕不育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疑難癥的診治，具有很高的學(xué)術(shù)造詣。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師戴海青教授綜合療法治療宮腔粘連術(shù)后的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中沒有“宮腔粘連”的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特點主要表現(xiàn)為“月經(jīng)病”，如經(jīng)量過少、閉經(jīng)，“不孕癥”等范疇。戴海青教授認(rèn)為宮腔粘連從病因來看，多系金刃損傷，造成的結(jié)局是子宮內(nèi)膜受損，或是粘連，形成疤痕，或是子宮內(nèi)膜極薄，黏膜蒼白，無以助膜榮養(yǎng)。宮腔鏡下見內(nèi)膜蒼白，究其共同特點均為局部無良好血運，無以榮養(yǎng)薄膜，不榮為根本，改善局部血運循環(huán)，使其榮養(yǎng)之功能得以發(fā)揮，最終達(dá)到治療目的。導(dǎo)師認(rèn)為根本病在“瘀”，或是虛而致瘀，或是瘀血而致瘀，臨證用藥以此為基本病機。

2 治療特色

2.1 中西結(jié)合，中西醫(yī)并重 導(dǎo)師善于中西醫(yī)結(jié)合治療臨床上疑難雜癥，“博采眾長”，不僅僅運用中醫(yī)的望聞問切、辨證論治，不拘泥于中醫(yī)的搭診切脈，而且還靈活運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段和方法，診病用藥。

宮腔鏡技術(shù)對于宮腔粘連的診斷及治療是目前公認(rèn)的診治手段，對于了解病情輕重、解決粘連及預(yù)測疾病預(yù)后均有著積極的作用。術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)、給予宮腔用藥兩個方面。采用雌孕激素周期療法。導(dǎo)師在臨證時采用中藥活血化瘀、養(yǎng)血活血法，輔以雌孕激素序貫治療，雌激素的補充以戊酸雌二醇（補佳樂）為主，孕激素釆用天然孕激素地屈孕酮。

2.2 祛瘀血-內(nèi)外治法結(jié)合，全身局部并重 除了辨證口服藥物外，根據(jù)盆腔的生理位置及生理功能，給予中藥直腸滴入、宮腔中藥用藥，通過直腸用藥，利用盆腔靜脈叢，及宮腔用藥，來改善子宮內(nèi)膜供血情況。在《景岳全書·婦人規(guī)》中論述“瘀血留滯作證，為婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”。在清代吳師機的《理論駢文》中記“一外治之理。即內(nèi)治之理。外治之藥。亦即內(nèi)治之藥。所異者法耳。醫(yī)理藥性無二。……且治在外則無禁制。無窒礙。無牽掣。無沾滯。世有博通之醫(yī)當(dāng)于此見其才。一外治必如內(nèi)治者。先求其本。本者何。明陰陽。識臟腑也。靈素而下。如傷寒論金匱諸大家所著。均不可不讀?！蓖庵稳缤瑑?nèi)治，同樣需要辨證施治，同樣要求“明陰陽，識臟腑?！?/p>

現(xiàn)代學(xué)者進(jìn)行大量藥理研究證實活血化瘀藥可改善血液循環(huán)及組織微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)炎癥吸收，促進(jìn)粘連松解，并有解痙止痛作用[5]。最終達(dá)到子宮內(nèi)膜的修復(fù)并使患者恢復(fù)月經(jīng)量，提高受孕率。

2.3 疏肝氣-調(diào)情志，療心理 導(dǎo)師查病診脈，以“患病的人”為本，充分的展現(xiàn)了醫(yī)生對患者“常常安慰”作用，與患者進(jìn)行談心，予以心理疏導(dǎo)，重視心理治療，鼓勵治病的信心，獲取家庭理解與支持?！罢{(diào)暢情志”，對于患有宮腔粘連、有迫切生育要求的患者是必須良藥，尤其是因常年苦于不孕而致精神抑郁、恐懼、焦慮以及家庭的不和諧，離婚再婚等情況發(fā)生，在治療上，除了基本病機結(jié)合辨證的同時，口服藥注重疏肝理氣。

3 典型病案

黃某某，女，36 歲，因“人流術(shù)后月經(jīng)量少 6 年，未避孕未孕 5 年”于 2016 年 1 月 13 日首診?；颊呒韧?010年因“早孕（6周）”外院行無痛人流術(shù)。術(shù)后經(jīng)量減少，2010年首次在某醫(yī)院行宮腔鏡下粘連電切術(shù)，術(shù)后經(jīng)量改善不明顯。未避孕未孕，2013年6月因“不孕2年多”外院行腹腔鏡盆腔粘連松解術(shù)+宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)+節(jié)育環(huán)放置術(shù)，2013年底上醫(yī)院復(fù)查宮腔鏡檢查術(shù)，并取環(huán)術(shù)，手術(shù)記錄見仍有粘連，再次予以電切分離粘連;2015年11月，因求醫(yī)遭多家生殖中心拒絕為其IVF，經(jīng)由患者介紹輾轉(zhuǎn)來本院再次要求行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，尋求中醫(yī)藥治療，渴望妊娠。本院手術(shù)宮腔鏡下見：宮腔深7cm，宮頸管形態(tài)正常，內(nèi)膜粉紅;宮腔形態(tài)失常，呈錐狀，宮腔中斷至宮底段狹小，子宮右側(cè)壁、宮底部見肌性致密粘連，內(nèi)膜蒼白，未見腺體開口，雙側(cè)輸卵管開口未見。腹腔鏡下見：盆腹腔無積液，子宮正常大小，外觀形態(tài)正常，色澤紅潤，雙側(cè)輸卵管與雙側(cè)卵巢膜狀粘連，雙側(cè)輸卵管傘端、雙側(cè)卵巢外觀外觀未見明顯異常。遂行B超及腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)+腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+宮腔插管通液術(shù)，手術(shù)分離后宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管開口未見，腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管與卵巢恢復(fù)正常解剖位置，美蘭通液：子宮呈紫藍(lán)色，雙側(cè)輸卵管自間質(zhì)部未見美蘭液流出。術(shù)中情況告知患者輸卵管間質(zhì)部阻塞，自行受孕機率極低，幾乎為零，建議放棄自然受孕想法。但患者強烈的生育訴求，渴望當(dāng)母親的心情以及家庭因素，請求完成手術(shù)。宮腔鏡操作：行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)后宮腔放置球囊宮腔引流，待宮腔無明顯引流液（小于5 mL）后予丹參注射液宮腔注藥，隔日1次，共3次，后拔出引流管。術(shù)后第2 d開始每日口服戊酸雌二醇（補佳樂）每次2 mg，2次/d，連續(xù)使用21 d，連用3個月經(jīng)周期。導(dǎo)師分析其病情：該患者首次發(fā)生宮腔粘連，是人流術(shù)后，此后反復(fù)宮腔手術(shù)，宮腔內(nèi)膜纖維化明顯，必須結(jié)合中西醫(yī)所長，集中優(yōu)勢進(jìn)行治療，主要是改善子宮內(nèi)膜，最終可借助輔助生殖完成受孕。辨證辨病相結(jié)合，中西醫(yī)相結(jié)合，立體療法治療宮腔粘連，給予中藥理療：乳香30 g，沒藥30 g，白花蛇舌草30 g，土鱉蟲20 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，丹參30 g，海藻20 g，山藥20 g，煎煮后取汁150 mL，進(jìn)行直腸滴入，腹部中藥外敷+TDP照療，通過直腸改善盆腔、子宮的血液循環(huán);宮腔注藥，選擇透明質(zhì)酸鈉及中成藥丹參注射液，交替行宮內(nèi)注藥，同時辨證口服中藥用柴胡疏肝散：柴胡15 g，陳皮15 g，川芎10 g，醋香附10 g，炒枳殼20 g，白芍20 g，甘草5 g，顆粒散劑，每日1劑，溫水沖服，分溫兩次口服。

2016年外院再次行宮腔鏡探查術(shù)，術(shù)中記錄宮腔形態(tài)基本正常，可見內(nèi)膜，淡紅色，局部蒼白?；颊咴鰪娦判?，繼續(xù)中藥直腸滴入。2017年5月因“異位妊娠”本院行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切開取胚，術(shù)中見盆腔未見明顯粘連。術(shù)后持續(xù)前方中藥直腸滴入進(jìn)行中藥理療。2017年12月28日，因“停經(jīng)35 d，反復(fù)陰道流血9 d。2017-12-22超聲：宮內(nèi)妊娠，見卵黃囊，約5周。擬“先兆流產(chǎn)”收治住院，經(jīng)保胎積極治療后持續(xù)妊娠，2018年4月25日行四維超聲提示宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎盤前置狀態(tài)，呈U型覆蓋于宮頸、前壁及后壁，覆蓋面約3/4以上，臍帶入口位于覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤組織上。羊水正常范圍。2018年5月15日，“停經(jīng)25+周，陰道流血4 h”擬“先兆流產(chǎn)、前置胎盤”住院給予保胎治療。6月1日因出現(xiàn)宮縮、陰道出血量多急診剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利，娩出一活女嬰，出生體重1.5 kg，現(xiàn)1歲，健在。

按：本份病案病程6年，多方求治，未能完成患者夙愿為母?；颊叱踉\時，導(dǎo)師詳詢病史，結(jié)合臨床癥狀及各項檢查，明確病因病機，對癥施藥?；颊咭笞孕腥焉铮蚨鴶M此疏肝解郁、化瘀通絡(luò)之法：因內(nèi)膜考慮金刃所傷，則以直腸滴入為主，局部活血化瘀，改善子宮的血供情況，濡潤胞宮，以達(dá)到助內(nèi)膜長養(yǎng);宮腔內(nèi)注藥，選擇透明質(zhì)酸鈉及中成藥丹參注射液?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹參能改善微循環(huán)，激活纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白溶解，降低纖維蛋白原，有效抑制瘢痕組織中的成纖維細(xì)胞增殖，降低膠原蛋白含量，并可誘導(dǎo)瘢痕組織內(nèi)成纖維細(xì)胞的凋亡，從而抑制瘢痕粘連的形成，全面作用于瘢痕粘連產(chǎn)生的各個環(huán)節(jié)[6]。丹參還能改善微循環(huán)，改善缺血情況，使局部血循環(huán)豐富，為受精卵著床做準(zhǔn)備[7]。使用雌激素治療宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜問題目前是目前比較認(rèn)可的治療方式。諸法同用，以活血為主，“不通不榮，不榮不長”，內(nèi)外結(jié)合，中西并舉，局部整體兼顧，口服藥物、直腸滴入及宮腔注藥三法合用、中西醫(yī)結(jié)合并重，立體綜合療法，對于中重度宮腔粘連患者尤為適用。

4 小結(jié)

近年來，宮腔粘連發(fā)病率呈明顯上升趨勢。宮腔粘連不僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬科疑難病癥，也是中醫(yī)婦科中的疑難病癥，其發(fā)生多由金刃所傷，結(jié)局以功能性子宮內(nèi)膜缺少或缺失，引起的臨床癥狀。主要表現(xiàn)在月經(jīng)量少、痛經(jīng)及不孕等方面，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多主張活血化瘀通經(jīng)，滋補脾腎，補氣養(yǎng)血。西醫(yī)主要運用宮腔鏡行宮腔粘連分離術(shù)，于術(shù)后注入防粘連液及放置宮內(nèi)節(jié)育器以防再次粘連，并給予雌激素用藥，以促使內(nèi)膜生長，其臨床效果均不盡人意。導(dǎo)師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，重視中醫(yī)外治法，認(rèn)為本病根本在“瘀”，虛而致瘀;實而有形之致瘀，除血瘀外，臨床還有可見痰瘀、或痰血互結(jié)，病機明確，立方確定后，藥味、劑量的調(diào)整，可隨證加減。疑難痼疾，疏肝與祛痰時刻記掛于心。所以活血祛瘀法為治療本病主要大法。對于有生育要求的患者而言，其宮腔著床環(huán)境不良，直接導(dǎo)致不孕。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而術(shù)后的綜合治療方法是取得良好治療效果的重要補充，目前單純的西醫(yī)治療方案存在一定的局限性，繼承發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)精髓，發(fā)揮老藥新作用，運用中西醫(yī)結(jié)合理念、異病同治，采用綜合療法對中重度宮腔粘連電切術(shù)后患者宮腔注藥，具有較好的研究前景。

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（收稿日期：2020-04-03）