邰敏 戴黎敏 張轉(zhuǎn)運(yùn) 張偌翠

【摘 要】目的：對(duì)恢復(fù)室全麻病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極對(duì)癥處理，確?；颊呗樽砘謴?fù)期的安全，將蘇醒期并發(fā)癥控制在最低限度。方法：2019年7—12月在我科行全麻擇期手術(shù)5439臺(tái)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇的病人，留室時(shí)間45—165分鐘，平均85分鐘.期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并積極對(duì)癥處理。結(jié)果：全麻病人復(fù)蘇期主要并發(fā)癥有：血壓異常478例、惡心嘔吐54例、躁動(dòng)135例、寒戰(zhàn)87例、呼吸異常20例、蘇醒延長(zhǎng)8例、低體溫185例。所有患者均及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，在生命體征平穩(wěn)的情況下安返病房。結(jié)論：術(shù)后并發(fā)癥輕者影響患者手術(shù)效果，重者可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。因此加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)處理，確?；颊呗樽砘謴?fù)期的安全，將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生控制在最低限，使患者安返病房。

【關(guān)鍵詞】麻醉恢復(fù)室;并發(fā)癥;原因;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-30--01

麻醉恢復(fù)室（post—anesthesia care unit，簡(jiǎn)稱(chēng)PACU）是對(duì)全麻病人及非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者，或神經(jīng)功能未恢復(fù)者進(jìn)行嚴(yán)密觀察和護(hù)理，患者術(shù)后蘇醒恢復(fù)的場(chǎng)所。手術(shù)結(jié)束后，麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥的殘留作用尚未消失，機(jī)體保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，特別是全麻氣管插管患者術(shù)后，易發(fā)生血壓異常、惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、呼吸異常、蘇醒延長(zhǎng)、低體溫等并發(fā)癥。輕者影響患者手術(shù)效果，重者可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。國(guó)外一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生率為22.1%[1]。因此，加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)，確?；颊呗樽砘謴?fù)期的安全，將蘇醒期并發(fā)癥控制在最低限度尤為重要。

1 臨床資料

2019年7—12月在我科行全麻擇期手術(shù)5439臺(tái)，手術(shù)范圍：普外科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿科、五官科、燒整科、甲乳科、神經(jīng)外科、脊柱科。年齡：1—85歲，所有患者入麻醉恢復(fù)室均使用呼吸機(jī)輔助呼吸。主要并發(fā)癥有：血壓異常478例、惡心嘔吐54例、躁動(dòng)135例、寒戰(zhàn)87例、呼吸異常20例、蘇醒延長(zhǎng)8例、低體溫185例。所有患者均在生命體征平穩(wěn)的情況下安返病房，留室時(shí)間45—165分鐘，平均85分鐘.

2 主要并發(fā)癥及發(fā)生原因

2.1 血壓異常 低血壓則多半因?yàn)樾呐K前負(fù)荷下降（容量不足）：循環(huán)血容量不足，如補(bǔ)液不足，術(shù)中出血;全身血管阻力（SRV）下降，其中椎管內(nèi)阻滯麻醉，血制品過(guò)敏，嚴(yán)重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SRV的下降;心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對(duì)心肌的抑制，容量負(fù)荷過(guò)多，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。麻醉恢復(fù)期高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg或超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25%。高血壓多數(shù)是因?yàn)樘弁?，膀胱膨脹、液體過(guò)量所致，或者血管收縮藥應(yīng)用不當(dāng)，少部分患者是因?yàn)樾g(shù)前血壓控制不理想。

2.2 惡心嘔吐 吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對(duì)氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐;靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞惡心嘔吐，而阿片類(lèi)藥物（芬太尼、嗎啡、度冷?。?duì)大腦極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐;疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受到刺激引起的反射性嘔吐;體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐;低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是術(shù)后造成惡心嘔吐的重要誘因;術(shù)后吸痰等物理刺激;顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞;其他：包括患者因素（肥胖，有暈動(dòng)病史）、椎管內(nèi)麻醉平面>T5;由于手術(shù)方式如腔鏡氣腹引起。多數(shù)出現(xiàn)在女性患者。

2.3 躁動(dòng) 疼痛是術(shù)后患者躁動(dòng)的主要原因，其次是氣管導(dǎo)管和尿管的刺激。疼痛主要是術(shù)中鎮(zhèn)痛不足，術(shù)畢麻醉藥物濃度降低引起的手術(shù)切口疼痛。

2.4 寒戰(zhàn) 麻醉后寒顫是指麻醉后病人蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。一般先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。寒顫不僅可增加眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓，還可使氧耗及CO2的產(chǎn)量增加2-3倍，這種代謝的增加對(duì)肺內(nèi)分流、心排出量固定，呼吸貯備降低的病人極其不利。術(shù)前用藥：術(shù)前使用抗膽堿藥與苯二氮卓類(lèi)藥的病人可減少寒顫的出現(xiàn)，而術(shù)前給鎮(zhèn)痛藥的病人寒顫的發(fā)生率高于不給鎮(zhèn)痛藥的病人。麻醉及手術(shù)因素：揮發(fā)性麻醉藥易產(chǎn)生寒顫，局部麻醉藥中毒反應(yīng)可發(fā)生寒顫，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)寒顫的發(fā)生率越高。低溫。病人的因素：寒顫的發(fā)生男性病人高于女性病人，擇期手術(shù)病人高于急診病人，青壯年高于小兒和老年人。

2.5 呼吸功能異常 通氣不足、拔管過(guò)早、吸痰不徹底有關(guān)，少數(shù)患者因?yàn)槁樽硭幬锏臍堄嘧饔脤?dǎo)致呼吸抑制;疼痛可產(chǎn)生屏氣，引起肺泡萎縮;胃內(nèi)容物誤吸，呼吸道堵塞。其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)均可增加術(shù)后呼吸功能異常的發(fā)生率。

2.6 蘇醒延長(zhǎng) 麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下，藥物在肝內(nèi)降解和排泄能力低下導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積;麻醉中低氧;術(shù)中低血壓（血壓<50mmHg）;呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75%）及貧血（急性血紅蛋白<50g/L時(shí)）均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。其他：低血糖（<2.8mmol/L）;糖尿病酮性昏迷;高滲性昏迷;嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂;腦疾患;低溫;損傷意識(shí)的手術(shù)。

2.7 低體溫 人體正常的體溫介于36℃～38℃之間，而核心體溫低于36℃定為低體溫。患者發(fā)生圍手術(shù)期低體溫原因是多方面的，常見(jiàn)原因?yàn)椋盒g(shù)中室溫過(guò)低、大量輸入低溫的液體（血液）、體腔開(kāi)放內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中、年齡因素高齡患者體溫調(diào)節(jié)功能減退，對(duì)冷的耐受能力差，易發(fā)生低體溫。麻醉因素、手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng)手、手術(shù)創(chuàng)傷大及出血量大、補(bǔ)液量大，增加熱量的喪失。全麻藥物不同程度地抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。術(shù)中肌松劑的應(yīng)用、阻滯了肌肉的收縮、抑制機(jī)體對(duì)低溫的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體產(chǎn)熱減少等。

3 主要并發(fā)癥的處理及護(hù)理體會(huì)

3.1 血壓異常是指超過(guò)或低于基礎(chǔ)血壓的20%。高血壓患者術(shù)前不能停服降壓藥。術(shù)后血壓過(guò)高需根據(jù)實(shí)際情況給予對(duì)癥處理，如疼痛給予止痛：注射鎮(zhèn)痛藥;病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）;局部區(qū)域感覺(jué)神經(jīng)阻滯。尿管刺激給予解釋及心理輔導(dǎo)。降壓藥物的應(yīng)用：硝酸甘油、烏拉地爾、尼卡地平等。低血壓是由于循環(huán)血容量不足引起時(shí)可加快輸入晶體、膠體或血制品。老人，兒童，心肺功能不全者需謹(jǐn)慎。密切觀察手術(shù)切口及引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生。升壓藥物如a、β受體激動(dòng)藥的應(yīng)用：多巴胺、去氧腎上腺素等。所有藥物必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下給患者使用。嚴(yán)密觀察患者在使用藥物以后的血壓變化和心率變化并且詳細(xì)記錄。監(jiān)測(cè)血壓、觀察引流量、尿量、計(jì)算出入量。

3.2 惡心嘔吐 未插胃管的患者可預(yù)防性的在麻醉未清醒時(shí)吸引胃液，可大大減少術(shù)后嘔吐的發(fā)生。術(shù)后如果一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭偏向一側(cè)，讓胃內(nèi)容物從口角流出并迅速用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以防止誤吸。發(fā)生誤吸時(shí)安置患者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用負(fù)壓吸引器清理呼吸道分泌物，每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒鐘，并給予翻身扣背，以利于分泌物排出，同時(shí)囑患者深呼吸，以防止或減輕肺不張。嘔吐嚴(yán)重者可適當(dāng)使用藥物處理，小劑量氟派利多或地塞米松靜脈注射，止吐藥選擇：歐貝。

3.3 躁動(dòng) 要根據(jù)每個(gè)患者的病情及術(shù)中所給鎮(zhèn)痛藥的總量追加藥物，一般以靜脈給藥為主，小劑量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。常用的鎮(zhèn)痛藥：凱芬、特耐、芬太尼、瑞芬、曲馬多。也可采用PCA技術(shù)和應(yīng)用區(qū)域神經(jīng)阻滯。尿管刺激產(chǎn)生躁動(dòng)的患者，麻醉前護(hù)士應(yīng)向患者解釋這種癥狀存在的可能性及其原因，以取得其術(shù)后的配合。在進(jìn)行導(dǎo)尿前在尿管上涂上利多卡因軟膏，可以減輕刺激癥狀。如果無(wú)效，則可以在病情允許情況下考慮拔出導(dǎo)尿管，以減輕刺激癥狀。重度躁動(dòng)患者治療的主要目的在于無(wú)痛、無(wú)慮和安眠。在處理患者重度躁動(dòng)問(wèn)題上，鎮(zhèn)痛藥的給予占有很重要的地位。

3.4 寒戰(zhàn) 調(diào)節(jié)適宜的環(huán)境溫濕度，做好患者入室保暖工作，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，注意保溫，防止體溫下降。病人術(shù)后入PACU時(shí)，及時(shí)給病人覆蓋棉被，減少身體暴露面積，防止體熱散失，更換潮濕的衣服，做好肢體的保暖，體溫低可以給病人使用保溫毯、暖風(fēng)機(jī)、人工鼻。輸入的液體及血液給予加溫處理。藥物治療：以哌替啶為主的阿片類(lèi)藥物能有效的治療麻醉后寒戰(zhàn)，復(fù)蘇室常用曲馬多靜脈注射。

3.5 呼吸異常 尋找原因?qū)ΠY處理，氧治療：對(duì)于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴(yán)重程度給予呼氣末正壓通氣及提高氧濃度，神志肌力完全恢復(fù)，未吸氧狀態(tài)下血氧達(dá)95%方可拔管。拔管前充分供氧給予氧儲(chǔ)備，徹底吸盡氣管導(dǎo)管和口腔里的痰液及分泌物。拔管后囑患者咳嗽并吐出痰液。如血氧低于95%應(yīng)給予儲(chǔ)氧面罩吸氧。少數(shù)患者因?yàn)槁樽硭幬锏臍堄嘧饔脤?dǎo)致呼吸抑制，經(jīng)加大氧流量，喚醒，或者給予拮抗劑可緩解，有哮喘的患者禁用新斯的明拮抗。另外預(yù)防性使用地塞米松，可降低氣管的高反應(yīng)性。拔管后如發(fā)生舌后墜，應(yīng)托起下頜加壓面罩給氧，也可使用口咽通氣道。發(fā)生喉痙攣，應(yīng)立即托起下頜加壓面罩給氧，并用萬(wàn)托林噴劑噴患者口咽部，氫化可的松100mg靜滴，極少數(shù)患者需要重新插管。

3.6 蘇醒延遲 尋找原因：檢查體溫、血糖、電解質(zhì)和血?dú)?，針?duì)原因進(jìn)行處理。拮抗劑的應(yīng)用：分別應(yīng)用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥（納洛酮）、鎮(zhèn)靜藥（氟馬西尼）和肌松劑（新斯的明）的殘余作用。以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。

3.7 低體溫 監(jiān)測(cè)體溫，注意保溫，蓋好被子，補(bǔ)充能量。靜脈補(bǔ)充加溫的液體或血液。如暖風(fēng)機(jī)，加溫輸液，人工鼻。

4 小結(jié)

麻醉恢復(fù)期的觀察和處理是防治麻醉后并發(fā)癥，保證麻醉蘇醒期患者安全的主要措施，也是確保大手術(shù)和危重患者順利康復(fù)的關(guān)鍵〔2-3〕。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，它直接影響醫(yī)療效果和患者預(yù)后。麻醉恢復(fù)期是圍手術(shù)期的一個(gè)重要階段，密切觀察患者的生命體征，早期發(fā)現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)處理，將蘇醒期并發(fā)癥控制在最低限度，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范意識(shí)和護(hù)理安全教育，提高護(hù)理質(zhì)量，分析常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的原因，在工作中加以防范，將有助我們減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，更好地保證患者安全，確保患者安全度過(guò)麻醉恢復(fù)期。

參考文獻(xiàn)

Ronald? Dmiller.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：2711

廖清香.氣管插管患者的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（ 7） ： 346-346.

雷鴻華.兒童鼾癥全麻術(shù)后麻醉恢復(fù)期氣管拔管前氣道干預(yù)的臨床研究[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，35 （ 3） ：243-245.