宋迎

摘要：腦卒中是威脅人類健康的疾病之一，而腦卒中后抑郁（PSD）是腦卒中最常見并發(fā)癥之一。研究顯示，腦卒中后患者同時合并軀體和情感障礙，會使其生存質(zhì)量明顯降低，增加卒中患者的自殺想法，導(dǎo)致腦卒中的致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率升高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本文就PSD的流行狀況，PSD患者的生存質(zhì)量評價方式、影響因素以及干預(yù)措施作一綜述，以期為PSD的診斷、干預(yù)提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦卒中后抑郁;生存質(zhì)量;情感障礙

中圖分類號：R749.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.010

文章編號：1006-1959（2020）18-0032-04

Study on the Quality of Life of Patients with Depression After Stroke

SONG Ying

（Department of Neurology，Tianjin Fifth Central Hospital，Tianjin 300450，China）

Abstract：Stroke is one of the diseases threatening human health， and post-stroke depression （PSD） is one of the most common complications of stroke. Studies have shown that the combination of physical and emotional disorders in post-stroke patients will significantly reduce their quality of life， increase the suicidal thoughts of stroke patients， increase the disability， mortality and recurrence rate of stroke， and seriously affect the prognosis of patients. This article reviews the prevalence of PSD， the evaluation methods of PSD patients' quality of life， influencing factors and intervention measures， in order to provide a reference for the diagnosis and intervention of PSD.

Key words：Post-stroke depression;Quality of life;Affective disorder

腦卒中（stroke）是由于腦血管異常所造成的突發(fā)性神經(jīng)功能損害，而腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）作為腦卒中最常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的心理健康。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，臨床對腦卒中后抑郁的治療通常在常規(guī)藥物治療的同時，還輔以針對性臨床護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者生存質(zhì)量的改善。目前，關(guān)于PSD患者生存質(zhì)量評價方式缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且生存質(zhì)量影響因素的研究存在差異[1]。本文就PSD的流行現(xiàn)狀、PSD患者的生存質(zhì)量評價方式、影響因素以及干預(yù)措施作一綜述，以期為PSD患者生存質(zhì)量的干預(yù)方式奠定理論依據(jù)。

1流行現(xiàn)狀

隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率、患病率均呈增高的趨勢。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[2]，腦卒中后抑郁發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢，此外我國腦卒中抑郁死亡率高于歐美國家的4～5倍，高于日本的2.5倍，甚至高于印度在內(nèi)的亞洲發(fā)展中國家。近20年的監(jiān)測結(jié)果顯示[3]，我國腦后抑郁的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬人年、246.8/10萬人年和114.8/10萬人年，每年死亡人數(shù)增長率達(dá)8.7%。2018年最新數(shù)據(jù)顯示[4]，我國40歲以上居民腦卒中患病率約為2%。由于其具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，給家庭和社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，已成為我國突出的公共衛(wèi)生問題。

PSD是指腦卒中發(fā)生以后，以情緒低落、自責(zé)自罪、興趣減退為主的病癥，是腦卒中后常見的一種情感障礙。PSD的患病率已經(jīng)在世界上許多國家進(jìn)行了研究，盡管腦卒中治療得到了進(jìn)一步發(fā)展，多數(shù)輕型腦卒中患者的康復(fù)狀態(tài)良好，日常生活、活動能力相對較高，日常工作或?qū)W習(xí)能力部分得以部分恢復(fù)，但是絕大多數(shù)患者難以恢復(fù)到病前的基本健康水平。腦卒中后可并發(fā)多種并發(fā)癥，如行動障礙、認(rèn)知障礙等，從而增加抑郁的發(fā)生風(fēng)險。Paolucci S等[5]對25488例腦卒中患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有31%的患者發(fā)生抑郁，發(fā)病病程最長可達(dá)5年。周小炫等[6]對20293例腦卒中患者的研究中發(fā)現(xiàn)，5年內(nèi)有29%的患者并發(fā)抑郁癥。考慮原因為腦卒中后抑郁癥狀持久，嚴(yán)重?fù)p害患者的日常生活能力，進(jìn)一步影響患者生存質(zhì)量。

此外，PSD與死亡風(fēng)險增加有關(guān)，Jorgensen L等[7]研究表明，PSD死亡率高于正常腦卒中患者，與正常腦卒中患者比較，PSD死亡風(fēng)險高1.22～1.41倍。李悅等[8]研究顯示，有83%的腦卒中患者存在不同程度生存質(zhì)量問題，且抑郁癥患者的生存質(zhì)量與抑郁程度明顯相關(guān)，抑郁評分越高，則生存質(zhì)量越差。目前，我國關(guān)于PSD患者生存質(zhì)量研究起步較晚，大多數(shù)研究是在臨床上給予一定干預(yù)措施，以改善患者生存質(zhì)量[9]。Visser M等[10]通過對腦卒中患者給予藥物、肢體、語言、心理和健康教育等綜合治療，結(jié)果顯示患者生存質(zhì)量評分顯著提高，表明卒中綜合干預(yù)治療能更大限度地改善患者的功能障礙，顯著提高患者的生存質(zhì)量?？傊?，造成腦卒中后抑郁的因素較多，臨床應(yīng)從多方面進(jìn)行綜合干預(yù)，以最大化改善患者生存質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)其良好預(yù)后的形成。

2生存質(zhì)量評價方式

生存質(zhì)量是一個廣泛多維的概念，其內(nèi)容包括身體健康、心理狀況、獨立能力、社會關(guān)系、個人信仰、精神寄托和生活環(huán)境等領(lǐng)域。卒中后抑郁患者的生存質(zhì)量下降是最常見的癥狀之一，因患者的主動意識減退、消極等因素的影響，使其對外界環(huán)境和社會生活很難適應(yīng)和融入，對患者的整體康復(fù)產(chǎn)生不利影響，對患者的遠(yuǎn)期影響超過了患者軀體障礙，從而造成患者的生活質(zhì)量下降。已有研究表明[10]，卒中后抑郁患者的生存質(zhì)量相對于非抑郁患者明顯偏低，日常生活活動、社會功能和認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重程度都與PSD的存在有關(guān)。腦卒中后抑郁的診斷是因腦卒中引起的情緒障礙，伴有嚴(yán)重的抑郁癥狀，且存在情緒低落、失去興趣、快樂感降低等抑郁相關(guān)癥狀，癥狀持續(xù)2周或更長時間。陳運峰[11]研究報道，情緒評估在腦卒中研究中較少。此外，PSD的診斷較為復(fù)雜，因一些軀體癥狀可能重疊，或者存在認(rèn)知和語言障礙，且對于最佳評估工具也沒有達(dá)成共識。目前比較常見的評估量表為世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表、社會功能缺陷篩選量表、SF-36生活質(zhì)量量表等。

2.1世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表 ?世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）是世界衛(wèi)生組織根據(jù)生存質(zhì)量的概念研制的用于測定生存質(zhì)量的量表。WHOQOL-100的簡表在使用上更為方便快捷，應(yīng)用領(lǐng)域廣闊。該量表涵蓋生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱6個維度，共100個條目。所涉及的項目可反映調(diào)查對象對條目的反應(yīng)模式與其潛在特質(zhì)（如生存質(zhì)量）之間的非線性關(guān)系[12]。在臨床實踐中，生存質(zhì)量的測定能夠幫助臨床醫(yī)師判斷PSD患者受疾病影響最嚴(yán)重的方面，決定治療方法，與其他手段相結(jié)合還能幫助醫(yī)學(xué)研究者評價治療過程中PSD生存質(zhì)量的變化，為臨床評判治療效果提供依據(jù)。

2.2社會功能缺陷篩選量表 ?社會功能缺陷篩選量表（SDSS）來源于WHO制定試用的功能缺陷評定量表（DAS），是由我國十二地區(qū)精神疾病流行病學(xué)協(xié)作調(diào)查組根據(jù)DAS的主要部分翻譯并修訂，主要用于評定精神患者的社會功能缺陷程度。該量表包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、社會活動、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計劃性9個維度，可以評定各種社會角色功能，但敏感度有限[13]。應(yīng)用該量表評定PSD患者可一定程度反應(yīng)其社會功能缺陷內(nèi)容和程度，進(jìn)一步反應(yīng)其生存質(zhì)量水平。

2.3 SF-36生活質(zhì)量量表 ?SF-36量表又叫健康調(diào)查簡表，是美國醫(yī)學(xué)局研究組開發(fā)的一個普適性測定量表，包含了軀體功能、軀體角色、肌肉疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生8個方面，是目前常用于研究患者生存質(zhì)量的普適量表之一。該量表應(yīng)用于PSD患者，可反應(yīng)患者軀體功能和健康情況，進(jìn)一步體現(xiàn)患者生存質(zhì)量。

3生存質(zhì)量的影響因素

腦卒中患者的生存質(zhì)量受到諸多因素的影響，包括了社會人口學(xué)信息，如性別、年齡、婚姻狀況、教育水平、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持、家庭關(guān)系、職業(yè)等，腦卒中疾病特征比如腦卒中類型、偏癱側(cè)、病程、腦卒中嚴(yán)重程度、伴隨病種、并發(fā)癥的發(fā)生，康復(fù)相關(guān)信息比如康復(fù)介入時機(jī)等。但是不同因素對腦卒中患者生存質(zhì)量的影響及相關(guān)關(guān)系尚無統(tǒng)一的定論。

3.1遺傳因素 ?當(dāng)個人面臨不尋常的壓力挑戰(zhàn)時，共同的基因變異可能會使人容易患上精神疾病或恢復(fù)能力。一些候選基因已經(jīng)被檢測為PSD的危險因素，其中5-羥色胺轉(zhuǎn)運蛋白基因（SERT）的5-HTTLPR和STin2 VNTR多態(tài)性與卒中幸存者的PSD相關(guān)[14]。5-HTTLPR的表觀遺傳修飾也與PSD的發(fā)病和嚴(yán)重程度有關(guān)。Flaster M等[15]研究表明，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）基因甲基化狀態(tài)與12個月隨訪時發(fā)生的PSD相關(guān)。因此，PSD的發(fā)生可能與遺傳基因相關(guān)，臨床可將遺傳因素作為腦卒中后抑郁篩查因素。

3.2人口因素 ?研究表明[16，17]，女性是PSD的危險因素，年齡與PSD無關(guān)。故PSD性別為高危因素，與年齡無關(guān)。

3.3疾病史 ?抑郁或焦慮或兩者兼有的個人病史也一直被確定為PSD的危險因素。林白浪等[18]研究顯示，既往抑郁病史是影響PSD發(fā)生的相關(guān)因素。此外，黃巧[19]研究表明，既往病史中高血壓、糖尿病、心臟病與PSD發(fā)生相關(guān)，而吸煙史、飲酒史與PSD發(fā)生無關(guān)。因此，PSD與抑郁和糖尿病家族史或病史相關(guān)，且抑郁病史為高危因素。

3.4卒中特征和病變部位 ?研究表明[20]，卒中嚴(yán)重程度和PSD密切相關(guān)。齊玉晶[21]研究發(fā)現(xiàn)，從腦卒中的特點來看，PSD的發(fā)生與卒中的性質(zhì)、病灶的數(shù)目、基底節(jié)部位、海馬部位、頂葉部位、枕葉部位的卒中無明顯差異（P>0.05）;多次卒中、大面積卒中、左側(cè)大腦半球卒中、丘腦部位、額葉、顳葉的卒中較容易發(fā)生PSD（P<0.05）。故PSD的發(fā)生可能與卒中類型和發(fā)病機(jī)制相關(guān)聯(lián)。

3.5功能和認(rèn)知障礙 ?卒中后日常生活活動能力損害的嚴(yán)重程度是PSD發(fā)生的相關(guān)因素[22，23]。然而，PSD和日常生活活動損害之間的相關(guān)性的強(qiáng)度相對較弱。

3.6社會環(huán)境支持 ?關(guān)于PSD和社會支持的現(xiàn)有證據(jù)相互沖突，可能是因在社會支持的定義和評估方面存在顯著的異質(zhì)性，如盡管社會關(guān)系的數(shù)量與PSD的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，但生活狀況和婚姻狀況與PSD無相關(guān)性。因此，PSD的發(fā)生與社會環(huán)境支持存在一定關(guān)系，但具體的相關(guān)性有待進(jìn)一步深入研究。

4提高生存質(zhì)量的干預(yù)方式

研究表明[24]，給予卒中患者個性化的康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、社會支持、加強(qiáng)護(hù)理人員在卒中患者恢復(fù)期的支持，能有效改善卒中患者的抑郁情緒，提高患者的存質(zhì)量。目前心理療法主要有認(rèn)知療法、心理分析療法。針對卒中后抑郁綜合康復(fù)治療采用藥物治療合并心理治療方法，其治愈率可達(dá)82%[25]。心理治療對老年患者的重度抑郁、隱匿性抑郁輕、中度抑郁有很好的效果[26-28]。臨床在腦卒中患者治療的同時給予心理干預(yù)，可一定程度改善患者不良情緒對康復(fù)的影響，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能以及生活能力的恢復(fù)，改善患者的生存質(zhì)量。

藥物治療是卒中后抑郁的治療主要治療方法，新型抗抑郁藥物因沒有心血管和抗膽堿方面的不良反應(yīng)[29，30]，因此臨床應(yīng)用廣泛。有研究表明[31]，精神興奮藥利他林治療卒中后抑郁，通過影響神經(jīng)遞質(zhì)含量，可一定程度改善抑郁癥狀，但利他林應(yīng)用過程中會出現(xiàn)失眠、過敏、心律失常、低血壓等不良反應(yīng)。另有研究顯示[32]，相較于積極治療或安慰劑沒有反應(yīng)不良反應(yīng)的PSD患者，對去甲替林或氟西汀治療有不良反應(yīng)的PSD患者可有效改善患者日常生活質(zhì)量。雖然藥物治療腦卒中后抑郁可一定程度改善抑郁癥狀，但是隨著臨床不斷的研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療的同時輔以心理治療，可更顯著的改善抑郁狀態(tài)，對改善患者生存治療產(chǎn)生積極影響。

5總結(jié)

PSD可從多方面影響患者的生理健康和心理健康，增加腦卒后的病死率及再發(fā)生風(fēng)險度。因卒中后抑郁的存在，患者對康復(fù)治療的積極性與主動性降低，嚴(yán)重影響疾病治療效果，從而影響患者預(yù)后，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低。PSD患者生存質(zhì)量與多種因素相關(guān)，臨床在積極藥物治療的基礎(chǔ)上，針對相關(guān)因素給予心理治療和針對性干預(yù)，可提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

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收稿日期：2020-06-12;修回日期：2020-06-22

編輯/杜帆