章毅

(九江市第六人民醫(yī)院血透室,江西九江332000)

血液透析是治療急慢性腎功能衰竭患者主要治療方法,其通過將患者體內血液引流至體外,經透析器彌散、超濾、吸附以及對流實現代謝廢物的清除、物質的交換,最終延長患者的生存周期〔1〕。有效的血管通路是維持血液透析質量的重要保障,自體動靜脈內瘺是首選的血管通路,但是該內瘺建立困難,因而帶滌綸套雙腔透析導管被廣泛應用于血液透析中。由于導管留置時間較長,容易誘發(fā)管壁血栓、導管內血栓、感染等并發(fā)癥,對導管有效血流量與透析效果產生一定的影響〔2〕。所以,臨床十分有必要需尋找科學有效的方法降低導管血栓發(fā)生率,保證導管的通暢性。以往,臨床主要采用肝素液進行溶栓,該品雖有明顯的血流恢復效果,但中長期效果不佳,會提高導管功能不良率。有研究〔3-4〕表示尿激酶與肝素同時使用存在協(xié)同作用,可及時清除導管內血栓,故本文探討尿激酶肝素混合封管在帶滌綸套雙腔透析導管中的應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年1月-2019年2月經靜脈長期留置導管的66例實施血液透析患者作為研究對象,將其按照數字表法隨機分為兩組,即參照組與研究組,每組各33例。本研究經相關醫(yī)學倫理委員會批準,參與研究者是否知情同意。納入標準:(1)對血液透析導管無過敏反應者;(2)生存期＞6個月者;(3)可成功置入靜脈帶滌綸套雙腔透析導管者。排除標準:(1)中途退出研究者;(2)心功能不全者;(3)凝血功能障礙者;(4)無法建立靜脈內瘺者。研究組有男性20例,女性13例;年齡42～75歲,平均年齡(53.74±3.77)歲;留置導管時間3～32個月,平均時間(16.87±5.82)個月。參照組有男性18例,女性15例;年齡45～78歲,平均年齡(54.27±3.64)歲;留置導管時間4～35個月,平均時間(16.95±5.74)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

(1)參照組接受肝素液封管,具體方法為:患者血液透析結束后,醫(yī)護人員給予常規(guī)消毒導管管口,采用脈沖方式將20 ml的氯化鈉溶液(廣州珠江制藥廠,國藥準字H44025125,規(guī)格20 ml,生產批號2004101351461,濃度為0.9%)分別推注于導管的靜脈端、動脈段,推注速度要快,推注完畢后,沖凈患者血液透析中心靜脈導管內血液;其次,給予患者肝素鈉2 ml(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H32023409,生產批號150509-200912,規(guī)格200 mg)聯合0.9%氯化鈉溶液2 ml注射于導管內,值得注意的是在推注過程中應結合導管容積,對導管靜脈段和動脈段管腔內進行推注,然后快速夾閉管口,以保持正壓封管,避免血液回流,再用肝素帽封蓋,直至下次透析。(2)研究組患者接受尿激酶肝素混合封管,具體方法為:患者每次透析結束后,現給予肝素封管,封管方法與參照組一致,待患者每2周1次透析結束后,再給予尿激酶(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H44020645,生產批號140604-200623,規(guī)格10萬單位,每盒10瓶)封管,給予尿激酶封管時無需肝素封管。首先,采用脈沖的方法于導管動脈端和靜脈端注入0.9%氯化鈉溶液20 ml;其次,將3 ml氯化鈉溶液(濃度0.9%)與尿激酶10萬單位混合稀釋,直至充分溶解成尿激酶溶液,然后,向導管動脈端及靜脈端注入尿激酶溶液,推注完成后快速夾閉管口以保持正壓封管,避免血液回流,后用肝素帽封蓋,直至下次血液透析。所有患者血液透析治療12個月。

1.3 觀察指標

觀察和比較兩組患者的血液透析自發(fā)性出血、導管功能不良(導管透析時血流量持續(xù)小于200 ml/L或導管抽吸堵塞)、導管更換等不良事件發(fā)生情況,檢測兩組患者血液透析1個月后、6個月后的導管血流量、靜脈壓。對患者進行為期12個月的隨訪調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本次研究數據進行分析,計數資料與計量資料分別以百分比(%)、均數±標準差(±s)表示,并分別行χ2、t檢驗。如P＜0.05,則說明兩組數據存在統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 比較兩組患者導管不良事件發(fā)生率

研究組患者導管不良事件發(fā)生率高于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組導管不良事件發(fā)生率的比較〔n(%)〕

2.2 比較兩組1個月、6個月后的導管血流量

研究組與參照組血液透析1個月后的導管血流量相比無顯著差異(P＞0.05),兩組血液透析6個月后的導管血流量低于第1個月,研究組導管血流量高于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),詳見表2。

表2 兩組透析1個月后、6個后導管血流量的比較(ml/min,±s)

表2 兩組透析1個月后、6個后導管血流量的比較(ml/min,±s)

組別 例數 1個月后 6個月后 t值 P值研究組33 223.52±20.67 177.63±10.25 3.75 ＜0.05參照組 33 230.15±20.98 150.26±8.39 13.80 ＜0.05 t值 0.53 5.33 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 比較兩組血液透析1個月后、6個月后的靜脈壓

研究組血液透析1個月后的靜脈壓與參照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組血液透析6個月后的靜脈壓高于第1個月,研究組透析6個月后的靜脈壓低于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),詳見表 3。

表3 兩組血液透析1個月后、6個月后靜脈壓的比較(ml/min,±s)

表3 兩組血液透析1個月后、6個月后靜脈壓的比較(ml/min,±s)

組別 例數 血液透析1個月血液透析6個月 t值 P值研究組33 35.57±11.34 51.44±3.27 2.39 ＜0.05參照組 33 35.64±11.68 68.39±3.47 12.34 ＜0.05 t值 0.01 8.13 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

長期的血液透析與導管插入的創(chuàng)傷可導致機體高凝狀態(tài)、血管內皮損傷與導管內腔血液凝固,這是血栓形成的主要因素,也是形成纖維蛋白鞘的主要基礎〔5〕。纖維蛋白鞘是由費細胞成分與細胞成分的膜狀物,包裹于中心靜脈導管外表,主要分布于導管與靜脈壁的接觸點,盡管拔出導管,也難以移除與靜脈壁緊密相連的纖維蛋白鞘〔6〕。針對導管內血栓或蛋白纖維鞘形成,目前臨床無統(tǒng)一的治療手段,許多國內外研究表示導管內使用溶栓劑或抗凝劑治療,可有效預防導管堵塞情況。導管內尿激酶溶栓或肝素抗凝療法已被多數醫(yī)生應用于臨床中,這些方法可延長血液透析導管的使用壽命,提高患者的血液透析治療效果,對提升患者的生存率與生活質量具有積極作用〔7〕。

有研究〔8-9〕表示聯合使用尿激酶肝素混合封管可有效增強內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能,并維持患者長期血液透析血管通透性,確?；颊叩难髁颗c靜脈壓的穩(wěn)定性,還能減少導管不良事件的發(fā)生。本研究結果顯示研究組患者導管不良事件總發(fā)生率低于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這是因為肝素是一種常見的抗凝藥物,具有較強的抗血小板凝血功能,應用于導管封管中可有效減少導管內血栓,但是肝素封管具有一定的出血風險,若肝素濃度控制效果不佳,則容易導致患者自發(fā)性出血或導管堵塞,所以僅使用肝素封管在控制導管不良事件發(fā)生率中效果較差。尿激酶是一種溶栓藥,其可減少導管堵塞情況,與多糖組成的肝素液混合封管,不僅能加強制劑作用在纖維蛋白酶原上,激活纖維蛋白酶,還可以轉化為纖溶蛋白酶。這樣既能降解患者血液中的纖維蛋白原或血栓中的纖維蛋白原,又能發(fā)揮溶栓作用,從而有效減少導管堵塞情況,以延長導管使用壽命。同時聯合尿激酶可有效降低肝素的濃度,平衡封管液的濃度,避免患者出現自發(fā)性出血情況〔10〕。本研究結果顯示研究組與參照組血液透析1個月后的導管血流量相比無顯著差異(P＞0.05),兩組血液透析6個月后的導管血流量低于第1個月,研究組導管血流量高于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這是因為導管功能不良會導致患者在血液透析中不能提供持續(xù)或充足的血流量滿足透析需求,而患者長期血液透析必定會損耗導管,降低其使用功能,縮短導管的使用壽命,所以患者長期血液透析中血流量會逐漸降低。只有延長導管良好功能,才能夠穩(wěn)定患者血液透析所需的血流量,而患者出現相關性血栓可導致血管功能不良,堵塞血管,使引血流量不足。通過采用尿激酶肝素混合封管,能夠降解患者血液循環(huán)中的凝血因子,抑制血小板凝聚,可降低患者相關并發(fā)癥,有效保障導管的使用功能,使患者的血流量得到穩(wěn)定,避免血流量降低至150 ml/min。僅使用肝素封管抗血栓具有一定的效果,但因導管靜脈末端與血管壁外存在顯著的濃度梯度,會降低肝素濃度,削弱其抗凝作用,使得血小板黏附于導管口,造成導管堵塞,所以患者血流量會降低。本研究結果顯示研究組血液透析1個月后的靜脈壓與參照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組血液透析6個月后的靜脈壓高于第1個月,研究組透析6個月后的靜脈壓低于參照組〔(51.44±3.27)mmHg 比(68.39±3.47)mmHg〕,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。本研究與馬捷研究〔11〕數據相一致〔尿激酶封管組血液透析6個月后的靜脈壓低于肝素封管組血液透析6月后的靜脈壓:(50.684±21.081)mmHg對(66.211±18.669)mmHg,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)〕,該研究表示采用尿激酶肝素混合封管的效果俱佳,可有效維持患者的靜脈壓穩(wěn)定,避免血栓復發(fā)。這是因為患者在血液透析時細胞碎片、血小管可凝聚導管口,使導管口堵塞,影響血液循環(huán),所以會增高患者的靜脈壓。肝素液濃度不穩(wěn)定會影響纖溶酶的激活,導致纖溶蛋白酶清除附壁血栓的效率降低,而且血液中的血小板凝聚與附著,又促進血栓的復發(fā),使導管腔內血流瘀滯,所以導致患者靜脈壓升高〔12-13〕。尿激酶肝素混合封管通過交替封管,可及時清除導管內的血栓,有效治療導管功能不良,以恢復患者的血流量,促進其血液循環(huán),維持靜脈壓的穩(wěn)定;同時,在溶解導管內的血栓時,又能抑制導管口血小板凝聚,避免血栓復發(fā),所以尿激酶肝素混合封管的患者靜脈壓低于僅用肝素封管的患者〔14-15〕。

綜上所述,采用尿激酶肝素混合封管可有效降低患者導管不良事件發(fā)生率,還可提高患者的血流量,降低靜脈壓,確保血液透析的充分性。